中西医结合妇产科学应试指南：闭经的诊断和鉴别

第三节　闭经

【目的要求】

1.掌握闭经的病因病机及辨证论治。

2.熟悉闭经的诊断方法以及处理原则。

【重点内容】

1.定义:闭经可分为原发性和继发性两类，前者系指年满16周岁、女性第二性征已发育、月经尚未来潮者，或年龄超过14周岁、第二性征未发育、无月经来潮者;后者则指以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者或按自身月经周期计算3个月周期月经未来朝者。本病中医亦称之为“闭经”。

2.病因:有赖于下丘脑－垂体－卵巢轴的神经内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应。

3.临床表现:无月经或月经停止。

4.诊断:根据病史、临床表现、辅助检查可诊断，并明确病变部位。

①孕激素试验:停药后3至7日出现撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响。无撤药性出血者为阴性反应，说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应进一步做雌激素试验。

②雌激素试验:停药后3至7日发生撤药性出血为阳性，提示子宫内膜功能正常。无撤药性出血为阴性，应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

③血FSH、LH、PRL放射免疫测定:雌激素试验阳性患者应进—步做促性腺激素测定以鉴别卵巢性闭经与垂体性闭经。

④垂体兴奋试验:当血清FSH、LH值均低下时，应做垂体兴奋试验以确定病变部位在垂体还是在下丘脑。

5.治疗:性激素替代:雌激素替代疗法、雌孕激素人工周期疗法、孕激素疗法、雌孕激素合并疗法;诱发排卵:克罗米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素。

【测试题】

一、名词解释

1.闭经　　　　　2.卵巢早衰　　　　　3.Asherman综合征

二、填空题

1.临床常用的检测卵巢功能的方法有＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿。

2.B型超声确定排卵的声像特征为:①＿＿＿;②＿＿＿;③＿＿＿;④＿＿＿。

3.闭经的发病机制主要是冲任气血失调，有虚、实两方面。虚者由于＿＿＿;实者＿＿＿。

4.闭经的治疗原则，根据病征，虚者＿＿＿，或＿＿＿或＿＿＿;实者＿＿＿或＿＿＿或＿＿＿或＿＿＿。

三、选择题

A₁型题

1.闭经与哪些脏腑有关:

A.心肝脾　　B.肺脾肾　　C.肝脾肾　　D.心脾肾

E.心肝肾

2.闭经最早记载于:

A.《黄帝内经》　　B.《金匮要略》　　C.《诸病源候论》　　D.《妇人大全良方》

E.《景岳全书》

3.诊断闭经时用孕激素试验阴性可以说明:

A.子宫内膜已受雌激素水平影响　　B.子宫内膜未受雌激素水平影响

C.无排卵　　　　　　　　　　　　D.停经后有出血

E.促排卵

4.确定子宫性闭经的原因，最简便可靠的方法是:

A.碘油造影　　B.阴道涂片　　C.基础体温　　D.诊断性刮宫

E.孕激素试验

5.未婚女孩闭经，了解其卵巢功能，最简便易行的方法是:

A.子宫内膜活检　　B.宫颈黏液检查　　C.阴道细胞学涂片　　D.基础体温测定

E.血、尿中激素测定

6.闭经的发病机制是:

A.气血运行受阻　　B.冲任气血不充　　C.冲任气血失调　　D.邪气阻隔冲任

E.脏腑功能失调

7.闭经病人，测24小时尿中FSH值50IU/L。应诊断为:

A.垂体性闭经　　B.子宫性闭经　　C.卵巢性闭经　　D.下丘脑性闭经

E.甲状腺疾患引起闭经

8.阴虚血燥型闭经，首选方为:

A.两地汤　　B.知柏地黄丸　　C.左归丸　　D.加减一阴煎

E.保阴煎

9.气血虚弱型闭经首选方是:

A.小营煎　　B.八珍益母汤　　C.人参养荣汤　　D.归脾汤

E.人参归脾汤

10.治疗气滞血淤型闭经的最佳选方是:

A.逍遥散　　B.柴胡疏肝散　　C.加味乌药散　　D.血府逐淤汤

E.少腹逐淤汤

11.气血虚弱型闭经的临床特征是:

A月经停闭、头晕乏力、恶心纳少.便溏　　B.月经停闭、头晕眼花、心悸气短

C.月经停闭、头晕耳鸣、腰膝酸钦　　　　D.月经停闭、五心烦热、潮热盗汗

E.月经停闭、形寒肢冷、神疲纳少

12.痰湿阻滞型闭经的临床病因病机主要是:

A忧思过度，损伤心脾，营血不足　　B.经、产之时感受风冷寒邪，与血相搏

C.素体肥胖，痰湿内盛　　　　　　　D.脾虚失运，湿聚成痰

E.肝郁克脾，脾虚湿盛

A₂型题

1.患者，25岁，初潮晚，月经后期量少，色淡渐至闭经，头晕耳鸣，腰酸腿软，舌淡红，苔少，脉沉弱。首选方是:

A.右归丸　　B.寿胎丸　　C.人参养荣汤　　D.归肾丸

E.当归地黄饮

2.女，34岁，经血由少而渐至停闭，五心烦热，两颧潮红，骨蒸劳热。首选方是:

A.保阴煎　　B.加减一阴煎　　C.两地汤　　D.清经散

E.左归丸

3.刘某，女，41岁。月经逐渐后延，量少，经色淡而质薄，继而停闭不行。心悸气短，疲倦，食欲不振，毛发不泽，舌淡，苔薄白，脉沉缓。首选方是:

A.八珍汤　　B.举元煎　　C.人参滋血汤　　D.圣愈汤

E.人参养荣汤

4.王某，女，38岁。月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，带下量多，舌苔白腻，脉滑。治法应是:

A.燥湿祛痰，行气通经　　　　B.健脾祛湿，活血调经

C.燥湿祛痰，健脾止带　　　　D.燥湿健脾，消食导滞

E.豁痰除湿，活血通经

5.患者因停经8个月就诊，小腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，舌紫暗或有淤点，脉沉弦或沉涩。最佳选方是:

A.逍遥散　　B.柴胡疏肝散　　C.加味乌药散　　D.血府逐淤汤

E.少腹逐淤汤

6.女，34岁，产后8年，经量进行性减少，现闭经半年，泌乳3个月，首选下述哪项检查:

A.孕激素试验B.HCGC.PRLD.蝶鞍CT

E.诊刮

7.女性，28岁，3年前人工流产后，阴道持续流血月余，自此未再见月经，可能的诊断是:

A.卵巢早衰　　B.下丘脑性闭经　　C.PCOS　　D.Asherman综合征

E.胎盘残留

8.患者32岁，闭经3年，以往月经稀少，3至4个月一次，经检查阴道涂片，雌激素水平高度低落，黄体酮试验(－)，雌激素(+)，查24小时尿中FSH50IU/L，此诊断为哪一类闭经:

A.子宫性闭经　　B.下丘脑性闭经　　C.垂体性闭经　　D.卵巢性闭经

E.其他内分泌所致的闭经

9.30岁，G₄P₁，人流后4个月，无月经来潮，子宫大小正常，用雌－孕激素序贯疗法治疗无撤退性出血，最大可能是:

A.卵巢性闭经　　B.子宫性闭经　　C.垂体性闭经　　D.下丘脑性闭经

E.妊娠(www.xing528.com)

10.20岁未婚女性，原发性闭经就诊，检查:营养发育中等，女性体态，外阴发育正常，肛查子宫略小，双附件未及异常，该患者闭经的原因可能为哪项:

A.子宫性闭经　　B.卵巢性闭经　　C.多囊卵巢综合征　　D.停经泌乳综合征

E.下丘脑性闭经

11.30岁已婚妇女，闭经1年半，闭经半年时曾注射黄体酮5天，有阴道出血4天，以往月经2至3个月一次，尚规律。妇科检查无异常，黄体酮试验(－)，雌激素试验阳性，垂体兴奋试验静脉注射LHRH50μg，注射后半小时血LH值较注射前增高3倍，应诊断为:

A.子宫性闭经　　B.下丘脑性闭经　　C.垂体性闭经　　D.卵巢性闭经

E.其他内分泌腺紊乱

A₃型题

(1～3题共用备选答案)

A.FSHLH均正常　　B.FSHLH均低　　C.LH＞FSH　　D.FSHLH均高

E.PRL高F.TSH异常

1.如子宫原因所致则:

2.如Sherhan综合征所致则:

3.如PCOS所致则:

(4～6题共用备选答案)

A.地塞米松B.甲状腺素片C.雌激素D.溴隐停

E.氯米芬F.HCG

女性26岁，闭经。

4.如先天性肾上腺皮质功能亢进所致则用:

5.如PCOS所致则首选:

6.如伴泌乳则用:

(7～8题共用题干)

37岁已婚，既往月经规律，自述无明显原因突然闭经6个月。

7.妇科检查，以下哪项不大可能:

A.子宫大小正常　　　　　B.子宫稍大稍硬

C.子宫稍大稍软　　　　　D.宫颈黏液可见羊齿状结晶

E.阴道脱落细胞均为底层细胞

8.如孕激素试验阴性，最可能的诊断是什么:

A.多囊卵巢综合征　　B.早孕　　C.下丘脑性闭经　　D.子宫性闭经

E.卵巢早衰

B₁型题

7.闭经，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，多属于:

8.闭经，形体肥胖，呕恶痰多，面浮足肿，多属于:

9.闭经，伴头晕眼花，心悸气短，多属于:

10.闭经，伴五心烦热，骨蒸劳热，多属于:

11.闭经，抑郁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛拒按，多属于:

X型题

1.闭经诊断的治疗性试验有哪些?

A.孕激素试验　　B.雌激素试验　　C.垂体兴奋试验　　D.克罗米芬试验

E.地塞米松抑制试验

2.继发性闭经的可能原因:

A.妊娠　　　B.哺乳　　　C.绝经　　　D.剧烈运动

E.高泌乳素血症

3.卵巢性闭经的可能原因:

A.卵巢早衰　　　B.卵巢炎症　　　C.卵巢门细胞瘤　　　D.PCOS

E.手术切除子宫

4.子宫性闭经的可能原因:

A.Asherman综合征　　B.子宫内膜结核　　C.绒癌　　D.绝经

E.子宫切除

四、问答题

1.试述闭经的诊断步骤。

2.用中医理论简述闭经的病机及治疗原则。

3.病例分析(辨证、证候分析、治法、方药)

①女，38岁，已婚。两年来形体明显发胖，月经后期，经量逐渐减少，经色淡，质粘。近四个月月经未行，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，带下量多色白，舌苔腻，脉滑。

②女，18岁，学生，2005年5月6日就诊。主诉月经已停闭1年余。以往月经正常，量中等，色质无异常，带下量不多。初潮后四年开始闭经，现历时21个月，停经后无低热、无盗汗、无消瘦，停经前无精神刺激及过度劳累。素体虚弱，时感乏力，现纳呆食少，肢倦神疲，腹胀便溏。舌淡胖，苔白腻，脉缓弱。

【参考答案】

一、名词解释

1.闭经:女子年满16周岁、第二性征已发育、月经尚未来潮者，或年龄超过14周岁、第二性征未发育、无月经来潮者;或以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者或按自身月经周期计算3个月经周期月经未来朝者。

2.卵巢早衰:40岁前绝经，伴有不同程度的围绝经期症状者。

3.Asherman综合征:是指因人工流产刮宫过度或产后，流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有子宫内膜炎时，导致宫腔粘连或闭锁而闭经。

二、填空题

1.B超监测卵泡发育　宫颈黏液结晶检查　阴道脱落细胞学检查　女性激素水平测定基础体温测定　子宫内膜活检

2.卵泡突然消失　卵巢边缘模糊　泡内呈稀疏交点　直肠子宫陷窝可能出现液体

3.冲任亏损　源断其流　邪气阻隔冲脉　经血不通

4.补而通之　补益肝肾　调养气血　泻而通之　活血化淤　理气行　滞除邪调经

三、选择题

A₁型题　1.C　2.A　3.B　4.D　5.D　6.C　7.C　8.D　9.C　10.D　11.B　12.C

A₂型题　1.D　2.B　3.E　4.E　5.D　6.C　7.D　8.D　9.B　10.E　11.B

A₃型题　1.A　2.B　3.C　4.A　5.A　6.D　7.E　8.B

B₁型题　1.B　2.C　3.D　4.E　5.A

X型题　　1.ABC　2.ABCDE　3.ABCD　4.ABE

四、问答题

1.

①孕激素试验:停药后3至7日出现撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响。无撤药性出血者为阴性反应，说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应进一步做雌激素试验。

②雌激素试验:停药后3至7日发生撤药性出血为阳性，提示子宫内膜功能正常。无撤药性出血为阴性，应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

③血FSH、LH、PRL放射免疫测定:雌激素试验阳性患者应进—步做促性腺激素测定以鉴别卵巢性闭经与垂体性闭经。

④垂体兴奋试验:当血清FSH、LH值均低下时，应做垂体兴奋试验以确定病变部位在垂体还是在下丘脑。

2.中医学常将闭经称为“经闭”“经水不通”“月事不来”“不月”等。本病的病因病机较为复杂，按“辨证求因”原则可分为虚、实两端。虚者多由肾气不足，冲任未充;或肝肾亏虚，精血匮乏;或阴虚血燥，血海干涸:或脾胃虚弱，气血亏虚;冲任乏源，无以为满。实者多因气滞血淤，或寒凝血滞，或痰湿阻塞，致冲任不通，脉道阻隔。其治疗应遵循“虚则补之，实则泻之”的原则。

3.①痰湿阻滞型闭经

病机:患者体形肥胖，多痰多温，痰湿阻滞，气血不畅，冲任壅塞，故月经常常错后，色谈，质粘，经量逐渐减少，以致停闭。痰湿困牌，脾冒之气升降不利，故胸闷，呕恶，神疲倦怠。湿浊下注，则带下量多，色白。苔白腻，脉滑为痰湿内阻所致。

治法:豁痰除湿，调气和血通经

方药:丹溪治湿痰方(《丹溪心法》)苍术　白术　半夏　茯苓　滑石　香附　川芎　当归

②闭经　脾虚型

病机要点:素体脾虚气弱，化源亏乏，冲任气血不足，血海不能满溢，故致闭经。

治法:健脾益气，养血调经

方药:参苓白术散加味

人参　白术　茯苓　薏苡仁　白扁豆　莲子肉　甘草　山药　桔梗　砂仁　当归　牛膝

③闭经　原发性不孕症　肾阳虚型

病机要点:肾阳虚，脏腑失于温养，化源不足，冲任虚衰，血海不能满溢、渐至闭经，肾阳虚，命门火不足，冲任失于温煦，不能摄精成孕而致不孕

治法:温肾助阳，养血调经

方药:十补丸加减

熟地　山药　山萸肉　泽泻　茯苓　丹皮　肉桂　巴戟天　五味子　炮附子