中西医结合妇产科学应试指南：功能失调性子宫出血处理

第二节　功能失调性子宫出血

【目的要求】

1.掌握功能失调性子宫出血的辨证论治及治疗崩漏塞流、澄源、复旧三法的运用;功能失调性子宫出血的临床类型、表现及治疗原则与措施。

2.熟悉功能失调性子宫出血的病因病机及诊断方法。

【重点内容】

1.功能失调性子宫出血(简称功血):是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50%患者发生于绝经前期，育龄期占30%，青春期占20%。分为无排卵型功血与排卵型功血，无排卵型功血比较多见，约占80%～90%。属于中医学“崩漏”的范畴，崩漏指经血非时暴下不止或淋漓不尽。

2.病因:精神过度紧张、恐惧、气候的突然改变、过度劳累、营养不良、贫血、代谢紊乱以及其他全身性疾病等。

3.临床表现:子宫不规则出血。

4.诊断

①无排卵型功血:基础体温单相型，阴道脱落细胞涂片无排卵周期性改变，出血前1至2天宫颈黏液呈现羊齿植物叶状结晶，内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期变化。

②排卵型功血

a.黄体功能不足:经前子宫内膜分泌功能不良，阴道涂片有时可见角化细胞指数偏高，细胞堆积，基础体温双相型，黄体期缩短，在10天以下，或呈梯形上升或下降。

b.黄体萎缩不全:经期第5天子宫内膜活检呈分泌期改变，基础体温呈不典型双相型。

5.治疗:

1)无排卵型功能失调性子宫出血:

①药物疗法:其治疗原则包括止血和止血后调节月经周期，防止复发。

A.止血:要求6小时内明显见效，24～48小时内止血。

B.调整月经周期:雌、孕激素序贯法，雌、孕激素合并疗法，后半周期孕激素疗法。

C.促进排卵:氯米芬、促性腺激素。

②手术疗法:刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术。

2)有排卵型功能失调性子宫出血:

①排卵型月经过多。②黄体功能不全:孕激素、HCG、雌－孕激素序贯疗法。

【测试题】

一、名词解释

1.功血　　　　　2.崩漏　　　　　　3.人工周期

二、填空

1.无排卵型功能失调性子宫出血子宫内膜常见的病理改变有＿＿、＿＿、＿＿、＿＿、＿＿。

2.治疗崩漏，尚需本着＿＿的原则，灵活掌握指＿＿、＿＿、＿＿治崩三法。

3.治崩宜＿＿，不宜＿＿;治漏宜＿＿，不可＿＿。

4.功血可发生于＿＿至＿＿间的任何年龄，无排卵性功血主要发生于＿＿和＿＿妇女，排卵性月经失调多发生于＿＿妇女。

5.青春期功血，垂体分泌FSHLH，因此，虽有＿＿，却无＿＿。以＿＿、＿＿、＿＿为主进行治疗。

6.围绝经期功血，是因残余卵泡对＿＿反应低下，＿＿锐减，＿＿升高，但＿＿所致。故以＿＿、＿＿、＿＿为治疗原则。

7.月经过多的丰要病机是＿＿或＿＿使冲任小固，血随经泄所致。

8.《诸病源候沦》说;“非时而下淋漓不断，谓之＿＿;忽然暴下，谓之＿＿。

9.崩漏中的青春期患者多属＿＿，育龄期患者多见＿＿，更年期患者多因＿＿或＿＿。

三、选择题

A₁型题

1.不同年龄的妇女有不同的生理特点，故治疗应各有侧重，围绝经期妇女以下列哪项治法为主:

A.补肾滋肾法　　B.疏肝养肝法　　C.调理气血法　　D.健脾和胃法

E.养血调肝法

2.可疑黄体功能不全，进行诊刮的恰当时间为:

A.月经来潮前　　　　B.月经来潮12小时内

C.行经第2天　　　　D.行经第5天

E.任何时期均可

3.子宫内膜脱落不全的临床特征是:

A.月经间隔时间不规则　　　B.经期5至7天

C.BBT单相型　　　　　　　　D.月经第5至6天，内膜切片中尚有分泌反应

E.黄体期9至10天

4.对于青春期无排卵性功血调整月经周期首选的方法是:

A.雌、孕激素合并疗法　　　　B.人工周期法(雌孕激素序贯疗法)

C.孕、雄激素合并法　　　　　D.雌、雄激素合并法

E.三合激素

5.崩漏的发生机制是:

A.冲任损伤，不能制约经血　　　　B.任带损伤，不能制约经血

C.任督损伤，不能制约经血　　　　D.肾虚不固

E.淤阻胞宫

6.为了确定是否有排卵，进行诊刮的时间:

A.月经中期　　　　　　　B.月经来潮的第5天

C.月经来潮的第3天　　　D.月经来潮前或来潮的6小时内

E.月经来潮的24小时内

7.月经过多在平时治宜:

A.摄血止血　　　B.安冲固冲　　　C.活血化淤　　　D.清热凉血

E.益气补血

8.月经量多，色淡质稀，神疲肢软，蛇胆苔薄，脉弱无力，证属:

A.气虚　　　B.血虚　　　C.阴虚　　　D.虚寒

E.肾虚

A₂型题

1.某妇，31岁，月经周期不规则，周期、经期延长，量偏多，因婚后4年不育就诊。双合诊检查:无异常发现，基础体温呈单相。该患者不育的原因最可能是:

A.子宫位置异常　　B.黄体萎缩不全　　C.无排卵性功血　　D.黄体发育不健全

E.子宫内膜炎

2.49岁女性，阴道不规则出血10个月，因血红蛋白80g/L而住院。经前诊断性刮宫:子宫内膜早分泌期。诊刮后依然不规则出血。妇查:子宫正常大小，质软，双侧未见异常，超声子宫7cm×4cm×3cm，内膜厚0.8cm，双侧卵巢正常。入院后经性激素药物性刮宫后血止。今后治疗措施:

A.全子宫及双卵巢切除　　　　　B.全子宫切除，保留双卵巢

C.用孕激素控制月经周期　　　　D.宫腔镜检查

E.腹腔镜检查

3.某妇，45岁，已绝育，既往月经正常，近1年不规律，经期10～20+天。1年前曾诊刮未见癌变，此次又有阴道流血20天，血红蛋白50g/L，盆腔检查(－)。应选用什么方法止血妥当:

A.再次诊刮　　B.大剂量雌激素　　C.雄激素　　D.天然黄体酮

E.合成孕激素

4.女性25岁，已婚，停经50天后子宫出血量多，出血前两天查其宫颈黏液为羊齿状结晶。此例为:

A.无排卵型功血　　B.有排卵型功血　　C.不全性流产　　D.子宫内膜结核

E.生殖器官炎症

5.女，28岁，近3月15天至20天见一次月经，经期持续10天至15天，时多时少。首选下列哪种治疗方案:

A.HMG－HCG疗法　　　　　　　B.人工周期

C.后半周期疗法　　　　　　　　D.氯米芬促排卵治疗

E.大剂量雌激素

6.51岁女性，月经半天，量时多时少，服甲睾酮治疗无效，此次月经特别多，致面色苍白，心慌，宜采取何种紧急措施以止血:

A.黄体酮　　　　　　　B.双合激素(雌、孕激素)C.雌激素

D.诊断性刮宫　　　　　E.子宫切除术

A₃型题

(1～3题共用题干)

女，50岁，应用HRT5年，现阴道不规则流血20余天，时多时少，淋漓不尽。

1.首要诊断是:

A.子宫内膜癌　　　B.输卵管癌　　　C.子宫内膜炎　　　D.子宫颈癌

E.功血

2.最佳辅助检查:

A.诊刮　　　B.阴道镜检查　　　C.腹腔镜检查　　　D.宫腔镜检查

E.B超检查(www.xing528.com)

3.适合的治疗方法是:

A.止血调整周期促排卵　　　B.止血调整周期减少经量

C.刮宫术　　　　　　　　　D.子宫切除术

E.调整周期

(4～6题共用题干)

女，55岁，阴道不规则流血半年余，诊刮病理示:重度非典型增生。

4.以何种治疗方法为宜?

A.随访观察　　　　　　B.高效孕激素

C.子宫全切除术　　　　D.次广泛子宫切除术

E.广泛子宫切除术

5.如经保守治疗后，再次诊刮病理示:复杂型增生过长。进一步治疗方法是:

A.继续保守治疗　　　　　B.子宫内膜切除术

C.子宫全切除术　　　　　D.次广泛子宫切除术

E.广泛子宫切除术

6.如患者要求保留子宫。您应建议其:

A.定期B超检查　　　　　　B.坚持高效孕激素治疗

C.定期宫腔镜检查　　　　D.定期妇科检查

E.以上全对

B₁型题

1.对于青春期无排卵型功血大量出血者，宜用何药止血:

2.能起到药物刮宫作用的激素是:

A.崩漏　　　　　B.月经过多　　　　C.经期延长　　　D.月经先期

E.月经后期

3.青春期无排卵性功血大出血需止血:

4.围绝经期功血诊刮术后继续止血:

5.无排卵性功血淋漓不断需要“药物性刮宫”:

6.青春期功血止血后尚需:

7.育龄期妇女功血，内源性雌激素水平较高者，再修复子宫内膜:

A.FSH持续低水平、LH无高峰形成　　　B.E2水平降低、FSH升高

C.FSH缺乏、LH峰值不高、E₂、P不足、BBT双相

D.FSH、LH均升高而E₂、P低下E.LH/FSH＞3

8.青春期功血内分泌变化是:

9.育龄期功血内分泌变化是:

10.围绝期功血内分泌变化是:

X型题

1.诊断功能失调性子宫出血的必要条件是:

A.异常子宫出血　　　　　　　B.全身无器质性病变

C.内生殖器官无器质性病变　　D.外生殖器官无器质性病变

E.调节生殖的神经内分泌机制失常

2.功血患者诊刮时应注意:

A.宫腔大小　　B.宫腔形态　　C.宫壁是否平滑　　D.刮出物的性质

E.刮出物的数量

3.常用调整月经周期的方法有:

A.人工周期　　B.雌孕激素合并应用　　C.后半周期疗法　　D.雌激素替代治疗

E.序贯联合治疗

4.围绝经期功血止血方法有:

A.诊刮　　B.药物止血　　C.子宫切除术D.子宫内膜去除术

E.假绝经疗法

5.引起经间期出血的原因有:

A.肾阴不足　　B.肾阳虚衰　　C.脾气虚弱　　D.湿热淤结

E.淤血阻滞

四、问答题

1.何为治崩三法，试述其临床应用。

2.何为人工周期，试述其临床应用。

3.经间期出血的病因病机是什么?

4.为什么说肾虚是崩漏致病之本?

5.病案分析(写出诊断、辨证分型、病机要点、治法、代表方药)

①某女，21岁，未婚。月经先期、经期延长两年余，肛检:外阴发育正常，宫体较小。诊为“功血”。曾用激素并服中药治疗3月无效。前次月经约行50天始止。本次又值经期，已2日，量多如注，色鲜红，质稍稠，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干，苔少，脉细数。

②女，25岁，未婚。2002年6月8日初诊　平素月经量偏多、周期偏多，此次经量明显增多，已6天未止，色紫黯，质稠有黑色血块，小腹疼痛拒按，舌紫黯，边有淤点，脉涩有力。

【参考答案】

一、名词解释

1.功血:即功能失调性子宫出血，简称功血，是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。

2.崩漏:经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为崩中，后者称为漏下。

3.为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。

二、填空题

1.单纯型增生　复杂型增生　增生期子宫内膜　萎缩型子宫内膜。

2.塞流　澄源　复旧

3.升提固涩　辛温行血　养血理气　偏于固涩

4.初潮　绝经　青春期　围绝经期　育龄期

5.持续低水平　无高峰出现　成批卵泡发育　排卵　止血　调整周期　促排卵

6.促性腺激素　E2　促性腺激素　不能形成排卵前高峰　止血　调整周期　减少经量

7.气血统摄无权　血热流行散溢

8.漏下　崩中

9.先天肾气不足肝郁血热肝肾亏损脾气虚弱

三、选择题

A₁型题　1.D　2.A　3.D　4.B　5.A　6.D　7.B　8.A

A₂型题　1.C　2.C　3.A　4.A　5.D　6.D

A₃型题　1.E　2.D　3.C　4.C　5.C　6.E

B₁型题　1.C　2.B　3.B　4.C　5.A　6.D　7.E　8.A　9.C　10.B

X型题　1.ABCDE　2.ABCDE　3.ABC　4.ABCD　5.ACDE

四、问答题

1.治崩三法即塞流、澄源、复旧。塞流:即是止血。暴崩之际，急当止血防脱。一般采用固气摄血法，当即煎服生脉散。血势不减者，宜输血救急。血势渐缓，则谨守病机，辨证论治。澄源:即正本清源，亦是求固治本。一般用止血法后，待血势稍缓则审证求因，辨证论治。根据不同证类又当兼顾气血、脏腑，适时调肝肾、补益心脾以资血之源，安血之室，调经固本。复旧:即固本善后，治法或补肾，或调肝，或扶睥。然经之本在肾，故总宜益肾固冲调经，本固血充则经水自调。冶崩漏三法又不可截然分割，塞流需澄源，澄源当固本。

2.人工周期即雌、孕激素序贯法，通过模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，从而引起子宫内膜周期性变化和药物撤退性出血，以期使性轴间的分泌功能恢复正常，常用于无排卵型青春期患功血者。用法为己烯雌酚lmg，每晚1次，于出血第5天起连服20～22天，于服药第16天或第18天，每日加用黄体酮10mg肌肉注射共5天，两药同时用完，停药后3～7日出血，于出血第5天重复用药，连续使用3个周期为一个疗程后，患者即能自发排卵。

3.(1)冲任之本在肾，崩漏发病的关键虽是由于冲任损伤而致，肾气主宰天癸的盛衰，肾气盛，任脉所司之精血、津、液，才能旺盛充沛，与冲脉相资，得肾精之充实，聚脏腑—定之血，依时内满而溢。若寒、热、虚、实之邪导致冲任损伤，冲任无以制约，以致经血非时妄行，则发崩漏。(2)经水出之于肾。肾为先天之本，主减精，精能生血，精血相互滋生，成为月经的物质基础。(3)肾为封藏之本，肾气盛，则月水按期来潮。若肾虚封藏失固，经行期乱，经水或暴下或淋漓不断，形成崩漏。(4)肾为人身阴阳之根。肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚，均可导致崩漏漏。肾阴虚则阴虚阳亢，虚火妄动，精血失守。肾阳虚则不能蒸腾寒水以化气，使精血不固，血无所流。肾阳阳俱虚者，肾封藏失司，气血不相维系，血随气下而形成崩漏。总之，崩漏的发病与肾虚的关系甚为密切，故肾虚为崩漏发病之本。

4.①诊断:崩漏　肾阴虚证

病机要点:肾阴不足，虚热内生，阴虚失守，热迫血行，冲任不充，血不归经。

治法:滋水益阴，止血调经

代表方药:左归丸去牛膝合二至丸

熟地　山药　枸杞子　山茱萸　菟丝　子鹿角胶　龟板胶　女贞　子旱莲草

②诊断:月经过多　血淤型

病机要点:淤血内阻，阻滞冲任胞脉，新血难安，经血妄行

治法:活血化淤，止血

代表方药:失笑散加昧

蒲黄　五灵脂　茜草　血余炭　益母草