中医临床诊断中最重要的守则：四诊合参和切脉分析

四、四　诊

中医诊断最主要依赖四个方面的技术，即望、闻、问、切。在临床应用中，要求医生必须四诊合参，不可偏废，这是中医临床诊断的最重要守则。但在临床应用中，医生往往有所偏重，其中应用最为广泛、作用最为主要的是望舌、诊脉与问诊。在这里需要特别提醒患者朋友注意的是，有些患者误以为“好医生不张口，伸手搭脉全都有”，因此见到医生之后不详细诉说自己的病情症状，只让医生诊脉，以此考察医生功力。实际上这是毫无道理的，结果只能使自己受损失。单凭诊脉就可以断病的，应该说这是神仙，不是大夫。通常来讲，问诊与诊脉并重，甚至问诊比诊脉更加重要。

1.望诊　望诊内容很全面，粗略可分为七个方面，察精神、观形体动态、辨色泽、辨部位、察目、望舌、察耳鼻唇等。但在临床应用中，望舌最为突出。因此，我们在这里只简要介绍望舌的部分内容。

（1）舌质

①颜色：淡白主寒、虚，为阳气虚弱，气血不足；红主热，鲜红而苔黄干厚为里实热，鲜红而苔少或净为阴虚内热；绛红即深红色，为热盛，热深入营血，若苔少净者为久病阴亏热盛；紫暗或有瘀点、瘀斑者为瘀血，紫暗干枯少津为热毒盛，紫暗滑润为阴寒盛；蓝舌为危重疫毒感染或化学物品中毒，少见。

②形态：胖嫩肿胀，边有齿痕者为气虚湿重；干瘪瘦小、苍老、有裂纹、生芒刺者为热盛日久，津亏阴伤；舌强硬，屈伸不利、转动不灵、言语不清者为热入心包、高热伤津、痰浊内闭。

③湿润度：水滴汪汪者为寒湿水停；干枯粗糙者为津亏液竭。

（2）舌苔：舌苔的生成与三个方面有关，即由胃气所生，即脾胃有消化功能；由湿气上升所致；由饮食积滞所致。

①颜色：白苔主寒证，主表证；黄苔主里热证；灰黑苔而干裂者为热盛热深津枯；灰黑而滑润者为阳虚寒盛；灰土色较厚较腻称垢苔，为消化不良，湿浊停滞。但是临床需要注意排除染苔的假象，如吃过乌梅、橄榄、应用广谱抗生素时间较长等均可造成灰黑苔，吃过黄连、枇杷、橘子者可染为黄苔等。

②厚薄：薄苔为初期表证或虚寒证；厚苔多为湿邪较重或有食滞；厚而腻者，即苔颗粒细腻，黏滞状，中心厚边较薄，擦之不去，刮之不脱者为内有湿浊、积饮或积食；厚而松散，颗粒粗大似豆腐渣样称腐苔，为实热蒸化胃中腐浊所致。

③湿润度：水湿汪汪为寒湿重；苔干少津为热邪伤津；干裂生芒刺为热极热久，津液亏损。

④分布：苔偏布左右一侧提示邪在半表半里、肝胆疾患；前后分布明显不均，与上中下三焦有关；舌苔一块块缺损似撕脱掉一样，周界清楚，表示气阴不足或小儿有虫积。

2.闻诊　指医生凭听觉和嗅觉辨别病人声音和气味变化以诊察疾病的方法。闻诊包括听声音和嗅气味两方面。听声音包括诊察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣，以及骨折部位的骨摩擦音、婴幼儿的啼哭声等。嗅气味指嗅病人体内所发出的各种气味，如口气、汗气、鼻臭、身臭等，以及分泌物、排泄物和病室的特殊气味。

但在临床中，闻诊不如问诊、诊脉等多用，而且有些重要的闻诊内容已经由患者提供，比如二便气味、经带气味等。

3.问诊　询问察病是临床诊察疾病的最重要的一项，是了解病情的主要方法。通过询问病人或陪诊者，才能获得疾病的发生、发展、病因、诊治经过、自觉症状及既往健康状况和生活习惯、居住与生活条件、家族史等情况，而这些情况正是医生分析病情、判断病位、掌握病性以正确辨证，为治疗提供可靠依据所必不可少的重要资料。(www.xing528.com)

问诊务必全面、细致、准确，同时还要注意不能误导病人，是非常复杂而颇具技巧的一项技术。临床学习中为了便于记忆，同时也为了帮助医生时时检查自己的问诊内容够不够全面，中医医生在学习时通常需要背诵问诊歌诀，其中具有代表性的是《十问歌》：

“一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

《十问歌》初由明代著名医学家张介宾所撰，后世流传广泛，影响极深。在流传过程中，虽然个别字句略有出入，但内容大体相同。

4.切诊　理论上切诊是针对病人全身的诊断技术，包括面目、肌肤、骨肉、四肢、伤损、切脉等各个方面。但是在临床切诊中，应用最多的是切脉，也就是通常见到的两手腕“寸、关、尺”诊脉，部位在腕后桡动脉搏动处。

在一般应用中，两手寸口以寸、关、尺分别对应不同脏腑，其中左手寸—心；左手关—肝；左手尺—肾；右手寸—肺；右手关—脾；右手尺—命门，即通常所谓“左手心肝肾，右手肺脾命”。

脉象是异常复杂的，但归纳起来不外八个大类，简述如下。

①浮脉类：浮脉，只须轻手摸皮肤便可触及，多主表证；浮而有力为洪脉，主有火；浮而无力为虚脉，主气伤；浮而虚甚为散脉，主气血亏败；浮如葱管而中空为芤脉，主失血的虚象；浮而如按鼓皮，外强中虚为革脉，主阴阳不交；浮而柔细为濡脉，主伤湿。

②沉脉类：沉脉，要重手寻按到肌肉的深部才能触到脉的搏动，多为里证的脉象；沉而着骨，即重按到骨上还不十分明显的为伏脉，主邪闭于里；沉而底硬，其强度略如革脉的为牢脉，主寒邪里实；沉而细软为弱脉，主血虚。

③迟脉类：迟脉，一呼一吸脉仅来三至以下，多为寒证脉象；迟而不少于四至为缓脉，主无病；迟而往来不流利为涩脉，主血少；迟而偶停无一定之数为结脉，主气郁痰滞；迟而中止有定数为代脉，主气绝。

④数（shuò）脉类：数脉，一呼一吸脉来五至以上，多为热证的脉象；数而往来流利为滑脉，主痰食为病；数而有如牵引绳索为紧脉，主寒主痛；数而时或一止为促脉，主阳邪内陷；在关部数而厥厥然动摇为动脉，主崩中脱血。

⑤细脉类：细脉，脉体细如蛛丝，多为虚证的脉象；细而至数不明显为微脉，主阴阳气绝；细而脉势的往来不大为濡（软）脉，主气虚；细而沉小为弱脉，主血虚失养。

⑥大脉类：大脉，脉体阔大非常，多主实证；大而如水沸涌跃为洪脉，主热实邪盛；大而坚硬为实脉，主胃中有实邪。

⑦短脉类：脉气之来，上不及于关，下不及于尺，主阴阳两虚。

⑧长脉类：脉气之来，上透鱼际，下透尺泽，长而带缓，是正气不衰之象；若长而沸涌，当属阳盛。