二、便秘的诊断
慢性便秘诊断方法包括病史、体格检查、有关化验、影像学和特殊检查方法。
（一）病史
详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况，常能提供十分重要的信息。要注意有无报警症状（如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等）；便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅及粪便性状）；伴随的胃肠道症状；和病因有关的病史，如肠道解剖结构异常或系统疾病及药物因素引起的便秘，精神、心理状态及社会因素。
（二）慢性便秘常见表现
1.便意少，便次也少 此类便秘可见于STC和OOC。前者是由于粪便传输缓慢，使便次和便意均少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助于排出粪便；而后者常是感觉阈值增高，不易引起便意，因而便次少，而粪便不一定干硬。对这些患者可试用膨松剂或渗透剂，增加粪便含水量，增加软度和体积，刺激结肠蠕动，也能增加对直肠黏膜的刺激，同时应定时排便。
2.排便艰难、费力 突出表现为粪便排出异常艰难，也见于两种情况，以OOC更为多见。患者用力排便时，肛门外括约肌呈现矛盾性收缩，以致排便困难。这种类型的便次不一定少，但费时费力。如伴有腹肌收缩无力，则更加重排便难度。第二种情况是由于粪便传输缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，尤其是长时间不排便，使干硬的粪便排出异常困难，可发生粪便嵌塞。这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂，使粪便变软，便于排出，有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出，则提示为OOC。这一类患者需要指导排便方式，必要时进行生物反馈治疗。
3.排便不畅 常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅。虽频有便意，便次不少，即排便费力也无济于事，难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。此类患者常有感觉阈值降低，直肠感觉高敏感，或伴有直肠内解剖异常，如直肠内套叠及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高，也出现类似症状，可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值，减少排便次数，治疗肛门直肠局部病变，如痔源性便秘的局部处理。
4.便秘伴有腹痛或腹部不适 常见于IBS便秘型，排便后症状缓解。以上便秘类型不仅见于功能性便秘，也见于IBS便秘型（也可能有以上各类型的表现）。同时对器质性疾病如糖尿病引起的慢性便秘及药物引起的便秘，均可有以上类型的表现，应注意分析。此外，还常有以上各种情况的组合。
（三）一般检查方法
粪检和隐血试验是重要又简易的常规，应列为多数便秘患者的常规检查。钡灌肠或结肠镜检查，必要时结合病理学检查有助于确定有无器质性病因。如怀疑糖尿病、内分泌病、结缔组织疾病和神经系统疾病，应做相应的生化和免疫检查。肛门直肠指检不仅是检查有无直肠癌的重要方法，也是判断有无OOC的常用、简易手法。肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔病或直肠脱垂、直肠肿块等，并可了解肛门括约肌的功能状况。括约肌张力增强，用力排便时括约肌不能松弛，反而更加收缩紧张，常提示排便时括约肌有矛盾性收缩及长期极度费力排便导致括约肌肥厚。
（四）特殊检查方法
对慢性便秘患者，可以酌情选择以下有关检查。
1.GIT 胃肠传输试验（GIT）即结肠通过时间测定。结肠通过时间测定方法包括核素法、超声法、稳定同位素法、呼气试验等。核素闪烁扫描术仍为结肠通过时间测定的“金标准”，但因其需要特殊设备且价格昂贵，临床应用不易推广。近来，利用不透X线标志物（ROM）法检查胃肠通过时间：在至少停用有关药物48h后，让患者早餐时随试验餐吞服20个标志物，相隔一定时间后（如在服标志物后24h、48h、72h）拍摄腹部平片1张，计算排出率。正常情况下服标志物48～72h后，大部分标志物已排出。根据平片上标志物分布，有助于评估便秘是STC或OOC。STC通常标记物分散在右半结肠及结肠上部，而OOC标记物则积聚在梗阻部位之上的直乙状结肠交界区。此项检查简易，为目前常用的方法。
2.ARM 肛门直肠测压（ARM）常用灌注式测压法，分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌收缩压和用力排便时松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射，还可测定直肠感知功能和直肠壁顺应性等。能提供有无引起便秘的肛门直肠局部机制，如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩，提示有OOC；向直肠气囊内注气后，如肛门直肠抑制反射缺失，则提示有Hirschsprung’s病；直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等，可提供直肠壁的排便阈值是否正常；直肠高顺应性则见于巨直肠者。
3.结肠动力检查 通过测压装置记录结肠某一节段收缩和舒张活动而导致的结肠腔内压变化即为结肠测压术，以此来了解结肠舒缩状态，评价结肠的运动功能。结肠测压术是目前运用最多的检测结肠运动功能的方法，从技术上可以将其分为末端开放导管法、球囊导管法、微型传感器导管法和无线电遥测囊法四种。前者最为常用，但也仅限于临床研究。该方法是将水或其他低黏稠度液体以恒定的速度注入末端开口的导管中，通过测定插入结肠内导管顶端流出道的阻力来获得结肠腔内压力变化的数据。即用结肠镜将测压导管一直送入右半结肠，边退导管边进行测压，观察图形变化，从而能对结肠动力进行描记。某些结肠无力患者结肠的收缩波幅度和频率均降低，并且对食物和药物（双醋苯啶）的刺激不敏感。
4.BET 气囊排出试验（BET）反映直肠肛管的综合排出功能，由于模拟了自然排便过程，更符合生理状态。在直肠内放置气囊，充气或充水（50ml），并令受试者自然地将其排出，通过观察球囊排出情况，了解直肠排空功能，以鉴别是出口处梗阻，还是排便失禁，对判断盆底肌、外括约肌反常收缩及直肠感觉功能下降有重要的参考意义，可作为有无排出障碍的筛选试验。正常参考值：球囊排出时间：（27.1±23.3）s。排便时肛管压力不能下降，但能排出50ml球囊，其排出时间往往延长，超过5min仍不能排出者为排出试验阳性。球囊逼出试验阳性者，应怀疑是否为耻骨直肠肌痉挛或便秘伴会阴下降综合征患者。如50ml时无便意且不能排出，增加容量使之产生便意后反而能排出者，可能系直肠感觉功能下降、排便反射迟钝所致。试验中，球囊容量越小，排出时间越长，反之排出时间越短，由此认为容量大对直肠内排便感受器刺激大，排便动作越完全，因而所需时间越短。正常排便者直肠压力波与肛管压力波方向相反，盆底失弛缓综合征者方向相同。
5.BD 排粪造影（BD）能动态观察肛门直肠解剖和功能变化，是应用放射造影法研究和观察排粪时的盆底肌和直肠动力活动的一种方法。将150～200ml的钡剂模拟粪便灌入直肠内，在X线下动态观察排便过程中肛门和直肠功能变化，并可测量肛门直肠角以及排便时肛门直肠角的变化，亦可测量盆底的下降，发现直肠脱垂、套叠、突出等伴随的解剖异常和功能性排出道梗阻。正常人，排便时肛直角增大17°±3°，而盆底功能异常患者增加4°±4°。在盆底肌痉挛综合征者，排便时表现出肛门直肠角不增大，仍然保持原来的90°左右或更小；在直肠套叠时直肠呈漏斗状外形，个别直肠与骶骨在排便时分开，套叠多在肛管上3cm，并不脱出肛外；在会阴下降综合征，屏便时肛管低于耻骨联合与尾骨连线超过2cm；在直肠前突者，排便时可显示直肠前壁向阴道突出的程度。
6.盆底肌电图 盆底肌电图检查通过记录神经肌肉的生物电活动，从电生理角度来判断神经肌肉的功能活动和形态学变化，可以客观准确地估计肌肉的神经支配、自主收缩能力和肌纤维的大小密度等情况，能帮助明确病变是否为肌源性。利用直肠腔内电极板或电极探头，来记录EAS和肛内外排便肌和耻骨直肠肌的电活动，EMG可检测这些肌群在排便时出现的任何增加的矛盾性活动，这一表现可对肛门痉挛、肛门疼痛造成的盆底肌功能障碍作出诊断。也可与肛门、直肠测压同时进行，并作为生物反馈治疗的监测手段。
7.其他 阴部神经潜伏期测定，能显示有无神经传导异常；肛门超声内镜检查，可显示肛门括约肌力学上的缺失和解剖上的薄弱，为肛肠外科手术提供重要线索。
（五）慢性便秘的诊断标准
1999年9月国际罗马Ⅱ协作委员会在罗马Ⅰ的基础上，制订了罗马Ⅱ功能性胃肠疾病的系列诊断标准。(www.xing528.com)
1.慢性便秘 具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状。
（1）＞1/4的时间有排便费力。
（2）＞1/4的时间有粪便呈团块或硬结。
（3）＞1/4的时间有排便不尽感。
（4）＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻。
（5）＞1/4的时间有排便需用手法协助。
（6）＞1/4的时间有每周排便＜3次，不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。
2.功能性便秘 根据罗马Ⅱ标准，功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因及药物因素所致的便秘。
3.盆底排便障碍 指除了符合以上功能性便秘的罗马Ⅱ诊断标准外，还需符合以下几点。
（1）必须有肛门直肠测压、肌电图或X线检查的证据，表明在反复做排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不能放松。
（2）用力排便时直肠能出现足够的推进性收缩。
（3）有粪便排出不畅的证据。
4.便秘型IBS 指以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病，X线钡剂灌肠或结肠镜检查无病变，也无系统疾病的证据。便秘型IBS是指首先符合IBS标准的基本点，即在过去12个月内至少在12周（不一定连续）有腹痛或腹部不适症状，伴以下3条中的2条者：
（1）排便后上述症状消失。
（2）上述症状出现时伴有大便次数改变。
（3）上述症状出现时伴有大便性状改变。
在此基础上并有以下表现的支持：
（1）便次少于3次/周。
（2）大便性状呈块状或硬结。
（3）排便时费力、排便不尽感。
以上3项中至少1项，但同时不具备下述3项中的任何一项，每天便次大于3次、稀便和排便紧迫感。
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