禽流感与流感大流行：人感染第十节说明

第十节　人感染禽流感与流感大流行

禽流感在全球迅速蔓延，人感染高致病性禽流感病例的不断增多，由感染导致死亡的人数增加，以及禽流感病毒变得可以在人与人之间广泛传播的可能性就越来越大，很多人开始感到恐慌。通过本部分内容的学习，希望可以让同学们了解禽流感、人感染禽流感以及与流感大流行有关的知识，避免不必要的恐慌。并且掌握人感染禽流感的一些基本的预防措施。

一、病原学

流感病毒属正粘病毒科，系RNA病毒。病毒的核心由单链核糖核酸及核蛋白组成。根据核蛋白的抗原性可分为甲、乙、丙3型，每型又可区分为不同亚型。甲型变异较快，每2～3年可发生一次，乙型变异较慢。流感是流行性感冒的简称，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染性疾病。

当抗原发生较大的变异，与前次流行株完全不同时，是抗原的质变，称之为抗原株变，此时便产生了新的亚型。由于人群对新的亚型缺乏抗体，因此常可引起大的流行。甲型流感易发生较大变异，故可导致世界性流行；乙型流感可局部流行；而丙型流感未见变异，常呈散发流行。

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽流感病毒呈多形性，其中球形的直径为80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）的蛋白抗原性，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N2、H7N3、H7N7等，其中感染H5N1的患者病情较重，病死率高。

禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活。如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。

禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度的粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH值为4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

裸露的病毒在阳光直射下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。

二、禽流感和人感染禽流感的定义

禽流感是禽流行性感冒的简称，是由甲型禽流感病毒引起的一种禽类（家禽和野禽）传染性疾病，已被世界动物卫生组织（国际兽疫局，OIE）定为甲类传染性疾病。1878年禽流感在意大利首次暴发，1901年禽流感的病原体被证实为“滤过性”病原体，1955年被确证为甲型流感病毒的一员。后来发现禽中还有一种与之相似的疾病即新城疫，为区别两者，将前者称为禽流感、真性鸡瘟或欧洲鸡瘟，后者称为新城疫、伪鸡瘟或亚洲鸡瘟。根据禽流感的致病性大小，可以将禽流感分为高致病性禽流感、低致病性禽流感和非致病性禽流感。非致病性禽流感不会引起明显症状，仅使染病的禽体内产生抗病毒抗体。低致病性禽流感可使禽类出现轻度呼吸道症状，食量减少，产蛋量下降，出现零星死亡。具有高致病性的有H5和H7两个亚型毒株，由H5N1血清型引起的禽流感称高致病性禽流感，其发病率和死亡率均高，感染的鸡群常常“全军覆没”。

人感染禽流行性感冒简称人感染禽流感，是由甲型禽流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的人急性呼吸道传染性疾病。

三、当前的形势

（一）禽流感和人感染禽流感在全世界迅速蔓延

自2003年禽流感病毒首次现身亚洲以来，已经累计造成100多人死亡。大量的家禽被杀死，范围波及亚洲、欧洲和非洲在内的许多地区。由于禽流感在全球蔓延的趋势让人意料不及，人们现在是“谈鸡色变”。

（二）流感大流行不可避免

流感大流行是指甲型流感病毒出现新亚型。或旧亚型重新出现，而人群普遍或绝大多数缺乏相应免疫力，现有疫苗失去保护作用，造成病毒在人群中快速传播，迅速向周围地区蔓延，短时间内波及全国许多地区，甚至超出国界和洲境，传播到全世界。

换言之，流感大流行需要同时具备以下四个要素：第一，甲型流感病毒出现新的亚型，或者旧的亚型重现；第二，所有人群或者大部分人群没有免疫力，即人群对病毒是易感的；第三，病毒有一定的感染率和致死率；第四，病毒具备有效的人传人的能力，即病毒容易在人群中传播。

从现在掌握的情况看，H5N1已经具备了前三个要素，只是还没有具备有效的人群传播能力。该病毒可以通过基因重组（人流感病毒和禽流感病毒发生基因替换）和突变两种途径变得容易在人群中传播。历史上的两次全球性流感大暴发，即“亚洲流感”和“香港流感”，就是因为病毒间发生了基因重组才得以流行。

世界卫生组织的专家曾警告说，一旦禽流感病毒变异为可在人与人之间轻易传播的病毒，就可能酿成一场全球性的大瘟疫，这将比SARS疫情更加可怕，更难预防。

世界卫生组织前总干事李钟郁警告说，从2003年开始，禽流感病毒再次进入活跃的高发期，每年都会有新的国家和地区出现疫情，疫情大暴发的危机正日益临近。在这种情况下，禽流感病毒发生变异在人之间进行传播已经“不可避免”，剩下的只是“时间问题”。

从希腊到罗马尼亚，到塞尔维亚，到捷克，到俄罗斯，到英国，到瑞典，致命的H5N1型禽流感病毒正以惊人的速度横扫整个欧洲大陆。全世界都为这场随时可能发生的流感疫情而备战。世界各国都在针对可能发生的流感大流行制订和演习应对计划、研制应对流感大流行的疫苗，以及确保抗病毒药物的供应。世界卫生组织和我国卫生部均出台了应对流感大流行准备计划与应急预案。

四、禽流感的传播

（一）候鸟传播防不胜防

禽流感最初在亚洲出现，但后来却大规模、快速地出现在欧洲地区，导致欧洲人心惶惶。原因何在？科学家在经过长时间的研究认为，很可能是候鸟在迁徙时将亚洲禽流感带到了欧洲以及其他地区，整个过程是从南到北，然后从东到西。

其实，禽流感病毒随候鸟传播的提法由来已久。如果候鸟在迁徙途中经过某个染病的养鸡场，候鸟的脚爪、羽毛中就可能沾染上带病毒的粪便，而禽流感病毒能够在粪便中存活10多个小时乃至数日不等，此时候鸟已足可飞城越境，把病毒带至新的城市或国度。例如，白头鹤、白颈鹤等大部分候鸟，从中国东北地区、西伯利亚等地起飞，经朝鲜半岛，再飞到日本，恰好与2004年初禽流感从韩国到日本的暴发路线相吻合。

（二）变异性强，几无克星

禽流感病毒的可怕还在于它的变异性很强，人类目前拥有的药物对其无可奈何。禽流感病毒抗原性变异的频率很高，且主要以抗原漂移和抗原转变两种方式进行。这两种方式都可能使潜伏在欧洲的病原体变异，从而导致禽流感的发生。世界卫生组织在预测流感病毒变异的可能性时提出以下三种推测：第一种是禽流感病毒在不断感染人的过程中，在人体中重组成适应于人的新亚型；第二种是禽流感病毒和人流感病毒在某种动物（如猪）中重组成适应于人的新亚型；第三种是人流感病毒本身的变化，即重复已消失的H2型或自身变异成新亚型。可见有两种推测与禽流感有关。

美国、日本和越南研究人员曾报告说，在一名越南患者身上的H5N1型禽流感病毒毒株中，他们发现了一些毒株对目前最有效的流感药物磷酸奥司他韦（达菲）已具有抗药性。科学家警告说，禽流感病毒的变异速度大大超出人们的想象，各国绝不能单纯依赖磷酸奥司他韦。

（三）可能导致的三大恶果

1.1.5亿人可能丧生

禽流感病毒目前已经造成100多人死亡。而且世界各地的许多专家们普遍认为这种病毒还在不断变异。他们纷纷警告说，如果在今后的几年内，禽流感病毒通过变异能够在人与人之间传播，人类将会遭受一场前所未有的人灾难。世界卫生组织的专家估计，全球爆发禽流感将造成数百万至1.5亿人死亡，具体情况取决于变异后的病毒的致命性。

2.全球工业陷入停顿

许多国家和地区已经明确表示，一旦禽流感病毒发生变异，将会立即关闭边境。这就意味着原材料的进口就会停止，整个工业可能因此陷于停顿，包括医疗用品在内。

3.药物和疫苗将供不应求

纽约市卫生局的艾萨克·韦斯富斯医生曾假设：如果全球性的流感今天爆发。我们肯定没有那么多的药物和疫苗。抗病毒药物将供不应求，而人用禽流感疫苗至少需要6个月时间才能生产出来，并且生产出的疫苗是否百分之百的有效还不敢肯定，而在这段时间里，上亿人可能受到病毒的感染。

五、人感染禽流感的流行病学

（一）传染源

人感染禽流感的传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的禽类：①火鸡、鸡、鸭、鹅；②野生鸟、野生水禽、候鸟。③其他动物，如猪、雪貂、猫、水貂、猴、海豹等也可携带禽流感病毒。1克被病毒污染的粪便可造成100万只禽感染。

（二）传播途径

人感染禽流感病毒经呼吸道传播，人也可通过密切接触被感染的家禽的分泌物和排泄物、被病毒污染的物品和水等而感染。直接接触病毒毒株也可被感染。

目前尚无人与人之间传播的确切证据。

（三）易感人群

一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。但任何年龄段的人群均可被感染，且在已发现的H5N1感染病例中，13岁以下的儿童所占比例较高，病情较重。(www.xing528.com)

（四）高危人群

从事家禽养殖业者及其同地居住的家属，在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者，接触禽流感病毒污染材料的实验室工作人员，与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。

六、人感染禽流感的临床特征

（一）临床表现

（1）潜伏期。根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，其潜伏期一般为1～7天，以2～4天多见。

（2）临床症状。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染，患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、解稀水样便等消化道症状。

重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都会出现肺炎，可伴有急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸膜腔积液、全血细胞减少、多器官功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。并可继发细菌感染，发生败血症。

（3）体征。重症患者可有肺部实变体征等。

（二）胸部影像学检查

H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺部片状影。重症患者肺部病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影。病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸膜腔积液。

（三）实验室检查

（1）血常规。白细胞总数一般不高甚至降低。重症患者多有白细胞总数、淋巴细胞及血小板减少的症状。

（2）病毒抗原及基因检测。取患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞），采用免疫荧光法或酶联免疫法检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原，还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离禽流感病毒。

（4）血清学检查。恢复期的血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度较发病初期升高4倍或4倍以上，有助于回顾性诊断。

（四）预后

人感染禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N2、H7N3、H7N7者大多预后良好；感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，其病死率超过30%，要高于SARS的病死率9.5%。

影响预后的因素还有患者年龄、是否患有基础性疾病、是否出现并发症，以及就医和救治的及时性等。

七、人感染禽流感的诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可做出人感染禽流感的诊断。

1.流行病学接触史

（1）发病前1周内曾到过疫点。

（2）有病死禽接触史。

（3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。

（4）与禽流感患者有密切接触。

（5）在实验室从事有关禽流感病毒研究。

2.诊断标准

（1）医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。

对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。

（2）疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，对其呼吸道分泌物或相关组织标本进行甲型流感病毒M1或NP抗原检测呈阳性或编码抗原的核酸检测呈阳性者。

（3）临床诊断病例：被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据。而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。

（4）确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法检查禽流感病毒亚型特异抗原或核酸呈阳性，或恢复期的血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度较发病初期升高4倍或4倍以上者。

在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，可以确诊。

（二）鉴别诊断

临床上应注意与流行性感冒、普通感冒、细菌性肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

八、人感染禽流感的治疗

对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。

对症治疗可用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物。

抗病毒治疗应在发病后48小时内试用抗流感病毒药物。

采用中医治疗。

九、人感染禽流感的预防

一般情况下，禽流感病毒并不容易使人类发病。世界各地的禽流感主要由高致病性的H5和H7两种亚型引起，而人对H1和H3亚型易感。从微生物学角度讲，有三个方面的原因阻止了禽流感病毒对人类的侵袭。第一，人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，即禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合；第二，所有能在人群中流行的禽流感病毒，其基因组必须含有几个人流感病毒的基因片段；第三，高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多，使其在人体内的复制比较困难。