大学生健康教育与促进的发展

第四节　健康教育与健康促进的发展

近20多年来，健康教育与健康促进的理论和实践均获得蓬勃发展，较完整的科学体系已逐步形成，健康教育与健康促进作为卫生保健的总体战略已得到全世界的关注。世界卫生组织敦促各国政府根据本国的国情制订长期的健康政策，而政策中最重要的部分是健康教育和健康促进。

一、我国健康教育与健康促进的发展

我国早在20世纪初，随着西方医学知识的传入，健康教育学理论开始引入我国。1915年，我国最早、最有影响的西医组织——“中华医学会”成立，首任会长颜福庆在成立会上宣布：“学会宗旨之一为普及医学卫生知识，以广泛唤起民众公共卫生意识；中国医生们从此登上了中国卫生教育的舞台，改变了一个世纪以来，处处听命于外国传教士的境地。”1916年成立“卫生（健康）联合会”，由胡宣民任秘书（美国霍金斯大学公共卫生学博士，是我国最早的健康教育专业人员）。20世纪20年代，我国教育界众多学者对于提高民族健康极为重视，提出“健康教育从学校抓起”等口号。1929年，北平市成立“学校卫生委员会”，这是我国最早的市级学校健康教育行政机构。1931年，成立“南京市健康教育委员会”。同年，中央大学设立“卫生教育科”，由卫生署和中央大学联合培养学校健康教育师资，学制为4年，先后由陈志潜、朱章赓、徐苏恩任科主任。1933年，北平市卫生教育委员会拟定健康教育章程及实施规划。次年，教育部成立中小学卫生教育设计委员会，制定《师范学校卫生课程标准》，规定教育目标为“使学生明了健康与人生之关系，以培养重身心健康之意识与实行卫生习惯之信心”、“使学生明了健康教育之原理及实施要点”、“灌输普通医药常识，使学生具有解决实际生活问题之智能”。先后出版了《学校健康教育》（徐苏恩主编）、《卫生教育讲义》、《健康与经济》等著作。1935年，胡定安、邵象伊等发起组织建立“中国卫生教育社”，同年，“中华健康教育研究会”成立，这两个全国性健康教育群众性学术团体的成立，对促进当时健康教育事业的发展起了积极作用。

在健康教育研究机构方面，1931年成立的卫生实验处就设有卫生教育系，负责健康教育专业人才的培养及学校卫生和民众健康教育方法的研究、设计、推行及材料制作等业务工作。抗战期间改称“中央卫生实验院教育组”。1935年戴天右到南京协助朱章赓创建我国最早的健康（卫生）教育机构——中央卫生实验院健康（卫生）教育系，并创办了《丙寅周刊》，担任健康教育组主任，负责健康教育研究及推广工作。1939年，“中华健康教育协会”在上海成立，该会与中华医学会合办《中华健康杂志》，该刊创办以来，以大量篇幅普及卫生知识，并重视心理、社会和环境的健康教育。20世纪30～40年代，国立中央大学及国立江苏医学院（前身为江苏医政学院）共培养了健康教育专业人才92名，后因经费困难先后停办。此外，还派遣陈志潜、朱章赓、周尚、邵象伊、徐苏恩、戴天右、贾伟廉等赴美国、欧洲、日本等地进修健康教育学，分别获得硕士、博士学位后回国。他们在当时非常困难的条件下，为开创和推动我国健康教育事业作出了不懈努力，成为我国健康教育事业的开拓者和奠基人。可以认为，这一时期是我国健康教育事业令人振奋的发展期。

20世纪30年代中期，一些学者提出了普及我国健康教育的实施策略：①确定健康教育体系；②制定健康教育法规；③筹集健康教育经费；④培养健康教育人才；⑤普及学校健康教育设施；⑥推广学校健康教育；⑦普及民众健康教育事项。呼吁建立统一的领导体制，在中央建立健康教育委员会负责推进、设计、指导、考核全国健康教育普及实施的责任，并建议各市、县也设立健康教育委员会。对文化落后的穷省、市、县在人才、经费和材料上应予实质上补助。1929～1949年，我国省市级健康教育行政机构发展迅速，全国有19个省、6个市成立了健康（或卫生）教育委员会。江苏、福建、广西、安徽、浙江等省区还成立了市、县级健康（或卫生）教育委员会。1936年底，江苏省已有51个市、县成立了卫生教育委员会，初步形成了从中央到地方的健康教育领导体系。当时的“行政院”责令尚未成立健康教育委员会的省市限期成立。同时，由教育部、卫生部、社会部颁发的《各省市、各县市卫生教育委员会组织规程及工作大纲》明确卫生教育委员会为独立的行政机构。省市卫生教育委员会由教育厅局长任主任委员、卫生处局长任副主任委员，社会处局长任当然委员。县市卫生教育委员会由县市长或教育局长任主任委员，教育科长、卫生科长任副主任委员。明确了卫生教育委员会的职责和工作内容。1935年，江苏省主席陈果夫、教育厅长周佛海和胡定安博士创办了“中国卫生教育社”，负责我国健康教育的研究工作。当时，我国健康教育已驶入“快车道”，明确健康教育对象不仅为学生，而兼及社会民众，其工作不仅注重城市，而兼重乡村，其策略不仅偏向消极的防病，而兼向积极的锻炼；指出疾病的治疗和预防（以疾病为中心）是消极的，而促进健康（以健康为中心）才是积极的。这些以人为本，以健康为中心的理念与当今WHO倡导的健康促进理念是一致的。

在发展初级卫生保健方面，我国也作出了重要贡献。1926年，平民教育家晏阳初选择河北省定县作为实验区。数十位学有专长的归国博士和数百名大学毕业生，放弃城市舒适的生活环境和优厚的待遇来到乡村，开展农村平民教育。通过大量的调查和社会实践，总结出当时农民存在着“愚、穷、弱、私”四大病症，为此推行四大教育，即以文艺教育（扫除文盲、提高文化水平）救其愚，以生计教育（改良农作物和家畜品种、组织供销合作社等来增加农民收入）救其穷，以健康教育救其弱，以公民教育救其私，实施家庭、学校、社会三大教育方式，提高和增强农民的“四力”，即知识力、生产力、强健力和团结力。当时定县实验区设有卫生教育部，陈志潜在美国、德国读完公共卫生、健康教育学回国后，应晏阳初的邀请举家移居定县并担任卫生教育部主任。经细致调查后，提出发展农村卫生事业必须采取由下而上的策略，并决定在村设保健员，区（联村）设保健所，县设保健院。在北平协和医学院公共卫生科的帮助下，经过试点和推广，到1935年全县基本建成了比较完整的县、区、村三级卫生保健网。该实验区还开展了传染病预防、学校卫生、妇幼卫生、水井改良和环境改良等研究，并应用健康教育规划设计原理，遵循“循证”理论，对实验区的工作进行科学的评价。陈志潜指出“科学方法能增加工作效率，及确定工作基础”、“如何发现民众的健康问题所在（需求评估）可利用观察和调查2种方法”，通过观察，他得出定县农村的5项结果。他又指出：“为科学起见，这些普通的观察的结论是不够的，必须作更进一步的调查。”他认为：“这种明了民众健康的方法，完全是客观的，可靠的成分很高，所得结果能够帮助解决健康问题的运用。”他在定县保健制度实施1年以后，做了研究区内61个村和非研究区的对照评价，其差别是非常显著的。他在制订实验计划过程中，强调必须遵循“采取科学态度”、“以问题为对象”和“注重创立制度”3项原则。这些宝贵经验都值得我们借鉴。1985年，85岁高龄的陈志潜教授接受美国加州大学的邀请赴美撰写这段历史。他写下了《中国农村的医学——我的回忆》一书，受到国际社会的广泛关注。联合国儿童基金会执行主席格兰特博士在该书前言中写道：“陈志潜教授致力于卫生工作50多年，对世界卫生工作作出了不可估量的贡献，这些贡献至今仍在促进着中国人民健康和康乐的发展，同样也在相当程度上改善着世界其他发展中国家人民的健康和康乐。”

除了定县实验区，1929年卫生部与陶行知在南京创办了晓庄乡村卫生实验区，以及1931年在南京汤山、北平清河镇；1933年在山东邹平，上海的吴淞、高桥、江湾；1935年在江苏淮阴、盐城、徐州、无锡等地均开展了乡村卫生实验区工作。实际上，当时在我国已经形成了初级卫生保健的雏形，为WHO制定与发表《阿拉木图宣言》（初级卫生保健）提供了有益的理论与实践经验。

新中国成立初期，我国依然面临传染病、寄生虫病和性传播疾病流行的严重威胁，营养不良十分普遍。加之由于我国人口众多，经济不发达，医疗卫生事业落后。我国政府高度重视卫生事业的发展，强调把保护人民健康和生命安全放在重要位置，1950年召开了第1届全国卫生工作会议，提出了卫生工作四大方针。从1953年起，全国开展了具有伟大意义的“爱国卫生运动”，在全民中普及卫生知识，提出了“动员起来、讲究卫生、减少疾病、提高健康水平”，以及“除四害、讲卫生、增强体质、移风易俗、改造国家”的口号，动员全民参与除害灭病工作：基本建立了遍及城乡的医疗卫生体系、城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，在除害灭病过程中建立了“三级卫生保健网”，充实了农村医生，为初级卫生保健工作奠定了基础和提供了经验。在“预防为主”的方针指导下，依靠党的政策和广大医务人员的力量，采取人人参与、社会支持的方针和适宜的技术，迅速消灭了性传播疾病，控制了四大寄生虫病，各种传染病和地方病的发病率大幅度下降，加快了医学模式的转变，卫生事业发生了深刻变化，成功地使婴儿死亡率从20%以上降低到1.5%；持续下降发挥了重要作用。孕妇死亡率从1500/10万降低到34/10万；人均期望寿命从35岁提高到72岁，这些变化在世界医学史上也是少有的。我国仅用小于3%的国民生产总值来维持12亿人口的健康，而美国用大于15%的国民生产总值解决2亿多人口的健康，我国的投入仅为美国的1/28，取得了举世公认的成就。WHO曾经赞誉我国“用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康”。20世纪80年代末，为了推动我国城市基础设施建设，提高城市管理水平，爱国运动卫生委员会组织开展了创建卫生城市活动，推进改水、改厕和环境治理等，取得了显著成绩，已成为建设健康城市的基础和强大的推动力。

1986年中国健康教育研究所及中国健康教育协会成立，中央爱国卫生运动委员会设立了健康教育处，领导、协调、指导全国的健康教育工作。目前全国省级健康教育所已有26个，地、市级健康教育所有150多个，健康教育专业人员近2万名，部分院校设置了健康教育专业，现已培训出一批具有硕士、本科、大专、中专学历的健康教育专业人才。1990年和1997年分别召开了2次全国健康教育工作会议，进一步把健康教育提高到战略高度来认识，1998年，前卫生部部长陈敏章在全国第2届健康教育工作会议上指出，要从以下4个方面认识健康教育的地位和作用：站在国际竞争的战略高度，进一步认识健康教育在公民素质教育中的重要意义；站在加强社会主义精神文明建设的高度，加大健康教育工作的力度；站在“科教兴国”战略高度，把健康教育列入社会发展规划；站在贯彻新时期卫生工作方针的高度，充分认识健康教育是解决当今主要社会卫生问题的首选对策。1996年，党中央、国务院召开的全国卫生工作会议大会报告中提出：“要积极推进‘亿万农民健康促进行动’和‘中国工矿企业健康促进工程”’；为了推进我国健康教育与健康促进工作科学和规范地发展，制定了《全国健康教育与健康促进工作规划纲要（2005～2010年）》和《健康中国2020战略》。国务院颁发了《21世纪议程》和《中国卫生发展与改革纲要》。

WHO指出：“初级卫生保健是卫生运动历史上的重要里程碑，初级卫生保健的目标、策略、原则和方法至今仍适用。”2006年，WHO重申要重振初级卫生保健。为了提高全民健康素养，2008年卫生部颁布了《中国公民健康素养66条》及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》，把开展全民健康教育作为战略重点。前卫生部部长高强指出：“当前，我国各级政府把大力发展医疗卫生事业、保障公共卫生安全作为建设小康社会、构建和谐社会的一项重要任务，落实上述任务的重要保障措施之一是采取健康促进策略……健康促进越来越凸显重要的作用，加强健康促进工作已逐渐成为全社会的共识。”

二、国外健康教育的发展

发达国家的健康教育事业起步较早，但真正被重视还是近20多年的事。以美国为例，从19世纪末到20世纪50年代，死亡率呈持续、稳定地下降，据统计1900～1977年间，死于急性传染病的人数由580/10万降到30/10万，75岁前死于传染病的仅占1%，死亡率由1.7%降到0.9%。卫生分析家指出：“死亡率的大幅度下降的主要原因是环境条件的改善，如公共卫生设施，包括饮用水、污水处理，推广免疫接种、卫生食品的供应、营养状况的改善和良好居住条件等，由于上述措施的实现，对美国人民的健康水平、生活质量的提高发挥了重要的作用。”然而，20世纪50年代，美国医务界普遍认为这是医学科学与技术进步的结合，如抗生素及其他特效药物的问世、外科手术的发展（如器官移植，冠状动脉搭桥、介入）等。过分强调生物学的方法，出现了人体治疗“工程方法”（Engineering approach）的概念，认为只要加大生物医学研究的投入，便能达到控制疾病的目的。受该思潮的影响，便出现重治疗轻预防的倾向，60年代美国国会通过了《医疗照顾、救助与地区医疗计划》（Congress of medicare，medicaid，regional，medical，program）和《综合健康计划》（Comprehensive health planning）的立法，其核心是强化对贫民和老年提供医疗服务，结果不但使初级卫生保健和家庭医生濒于消失的边缘，而且医疗费用急剧增加，国家和个人负担过重，从1950～1975年全部医疗费用由120亿美元上升到1185亿美元，每年以96%的速度递增，增加约10倍。实践证明，扩大医疗照顾无益于健康事业，美国人口死亡率在半个世纪急速下降后到20世纪50年代中期已停止下降（图1-1）。世界卫生组织的一份关于世界健康状况的报告指出，几乎所有发达国家经历了死亡率急剧下降后都经历着一段“停滞期”。表明当代的生物医学模式难以解决广大人民的健康问题。

图1-1　美国卫生世纪

资料来源：Vickery，Donald M.Life plan for your health.Addison Wesley Publishing Co.，1978

环境时代

1.天花免疫接种（1796年）

2.第1个州卫生局（1855年）

3.外科消毒（1886年）

4.公共卫生服务（1870年）

5.城市卫生局

6.巴斯德牛奶消毒

7.公共卫生运动

8.胰岛素问世(www.xing528.com)

医药时代

1.磺胺药

2.青霉素

3.抗结核药

生活方式时代

1.心脏外科手术

2.脊髓灰质炎疫苗

3.冠心病保健

4.心脏移植

5.冠状动脉搭桥

进入20世纪70年代之后，疾病谱发生了根本性的变化，许多发达国家慢性退行性疾病已经取代了传染性疾病及营养不良，证明了行为和生活方式对健康的影响，如吸烟、饮食习惯、酗酒及缺少体育锻炼等，另外，还有由于环境污染等导致的现代环境灾害。个人生活方式对健康状况有实质性影响的具体证据是由美国加州大学公共卫生学院院长布瑞斯洛（Lester Breslow）等提出，他们曾于1972年通过对6828名成人的5年半随访观察，显示期望寿命与健康质量和7项行为有关。经济学家福西（Victor Fuchs）在1974年出版的《谁应生存》（Who shall live）一书中，对美国内华达和犹他两地居民的健康状况研究表明，犹他居民的健康状况是全国最好的，而内华达的居民则较差；造成两地差异的原因主要是两州居民不同生活方式所致。他认为要想改善美国人民健康的关键在于美国人是否愿意为自己尽力。

1974年被认为是健康促进新纪元的开端。同年，加拿大政府在卫生与福利部部长拉朗德（Lalonde）领导下，发表了里程碑式的政策性宣言——《加拿大人民健康的新前景》，把卫生政策的侧重点由疾病的治疗转移到疾病预防和健康促进，同年，美国国会通过了健康信息和健康促进法，并建立了健康信息和健康促进办公室。同年，美国国会还通过《国家健康教育规划和资源发展法案》，明确规定健康教育作为国家优先卫生项目之一。1979年美国卫生总署发表的《健康人民2000》宣告开始“美国历史上的第2次公共卫生革命”，并指出“美国人民健康的进一步改善能够而且将可以达到不仅是增加医疗照顾及经费，而是国家重新对于疾病预防以及健康促进所做的努力”。1971年美国设立健康教育总统委员会，在卫生、教育、福利部设立健康教育局，并建立全国健康教育中心。据统计，美国开设健康教育相关课程并授予健康教育学士的高校近300所，培养硕士、博士学位的高校20余所。

欧洲许多国家已经把健康教育作为卫生保健的组成部分。苏联在1920年就开设了健康教育馆；1929年设立健康教育研究所，领导并组织全国健康教育工作；1976年成立了特别健康教育委员会，此后在各加盟共和国和地区所有的医药部门和研究所都要开展有组织、有计划的教育活动。早在20世纪20年代就强调“没有健康教育就没有苏联的保健事业”。卫生工作条例规定“健康教育事业费不得少于地方卫生经费的5%。法国于1976年成立了健康教育协会并将健康教育列为医学院校的必修课。

WHO建立伊始，在总部设有健康教育组。1989年在总部设公共信息与健康教育司，各大区均设有健康促进机构。WHO多次在世界卫生大会上通过有关健康教育工作的决议，倡导建立健全健康教育组织机构，协调各国健康教育机构开展工作，增强公众及学校健康促进工作。明确地将“协助各国人民开展健康促进工作作为该组织的14项任务之一”。WHO与联合国儿童基金会（UNICEF）、国际健康促进与健康教育联盟、联合国教科文组织和世界银行等机构合作，开展双边和多边的区域性交流和研究，并为发展中国家提供贷款。

健康教育的国际性民间学术组织——国际健康教育联盟（International Union of Health Education，IUHE）于1951年在法国巴黎成立，总部设在巴黎。联盟的宗旨是“通过教育来促进健康”。随着健康教育和健康促进的快速发展，于1994年该组织更名为国际健康促进与健康教育联盟（1UHPE）。它的活动方式是组织国际性大型专题研讨会，每3年组织一届，对促进各国健康促进和健康教育的发展起了很大的推动作用。

综观世界健康教育的发展大致可以分为3个阶段。

1.生物医学阶段

20世纪70年代前，以疾病为中心的医学年代，强调治疗与预防疾病，主要以生理学危险因素，如高血压、免疫接种、早期筛检（如高血脂、高胆固醇的检出）。主要是以机体功能机制为出发点，以疾病为中心的生物医学模式，忽视了社会公正与平等；忽视了非卫生部门的作用；忽视了群众对他们自己生活和健康的作用；局限了社区开发与利用。

2.行为阶段

20世纪70年代早期开始引入行为（或生活方式）的手段。主要认识到疾病谱已发生根本性改变，随着生活水平的提高，生物学的手段在预防疾病、提高生活质量方面已显得苍白无力，提出了健康生活方式即行为危险因素的观点，使医学理论又增加了教育、行为、社会市场和政策理论等，大大地拓宽了健康教育与健康促进的视野，超越了生物学预防的范畴。

3.新公共卫生或后医学阶段

20世纪80年代后，人们进一步认识到行为与生活方式的改善很大程度上取决于社会与自然环境因素（生态学）的制约，进一步提出要关注影响健康的决定因素。世界卫生组织提出世界新公共卫生——健康促进。强调以人为本、以健康为中心，从社会、经济、环境全方位解决健康问题的新理念。解决健康问题的根本出路在于政府主导、社会支持、跨部门合作和社区参与，关键在于深化改革，加快发展。

此阶段，健康促进的理念得到进一步的扩展，提出以“生态一群体一健康”为纲。健康促进战略性行动主要从2个层面对生活方式和环境产生影响：①健康促进作为一项公共卫生行动，贯穿于整个卫生保健过程中，从重机体向重环境、心理、社会因素与机体相互作用的综合因素转变；从重疾病诊治向重预防、生命全程保护、健康管理综合性预防，以及最后的康复转变。②健康促进作为一项社会事业，保障全民的健康幸福的权利。从重城市向重城乡、社区，才能发展全民的保健事业。促进健康的生活方式是一项提高人类生活质量的社会投资。卫生部门和非卫生部门应平等合作，共同参与健康促进这一领域的工作，健康既是一项产出，也是一项社会目标。健康是维护社会安定、保障基本人权、提高社会生产力、建设精神文明、反映社会公德的社会进步因素。此外还要充分认识到人类的生老病死不是孤立的医学问题，必须依靠政府的领导、多部门的参与，资源的合理配置，采用适宜技术以及保护人类赖以生存的生态环境。