眼科值班手册：与心血管疾病相关眼病的解读

一、动脉硬化与高血压（arteriosclerosis and hypertension）

通常所说的动脉硬化和高血压多指动脉粥样硬化和原发性高血压。不论原发或继发，都主要表现为不规则收缩和扩张，导致小区域的血循环障碍，而发生高血压性视网膜病变。

动脉粥样硬化主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉以及脑动脑为多见。视网膜中央动脉除在视盘内的主干及紧邻视盘旁的大支血管其管径超过100μm属大动脉外，其余分支的管径均在30μm以下，属小动脉，因此动脉粥样硬化很少累及眼底的视网膜中央动脉。视网膜中央动脉硬化主要发生在视神经周围的视网膜动脉及睫状动脉，也是引起视网膜中央动脉和静脉阻塞的原因之一。

【临床特点】 眼底常见的视网膜动脉硬化为老年退化性硬化及小动脉硬化，前者常见50～60岁以上的健康老年人，后者常与原发性高血压同时存在，也可能是原发性高血压病的结果。病人视力突然下降，甚至只有光感。其眼底改变分为：

1．动脉粥样硬化眼底改变 ①视网膜中央动脉细，走行平直，分支成锐角。②视乳头周围视网膜动脉管径不规则，有局限性变细。③狭窄处出现白色混浊斑点，严重时出现白鞘，甚至血管成白线状。

2．高血压性动脉硬化眼底改变 ①视网膜动脉反光增强、血柱颜色变浅，重者可为铜丝或银丝动脉。②视网膜动脉狭窄。③动静脉交叉征：如硬化的动脉在静脉上面，压迫的两侧静脉血注似被一层薄纱遮盖，甚至中断呈梭形、瘤状，称为Gunn征；如静脉在动脉上面，则成桥拱样隆起，成为Salus征。

3．高血压性视网膜病变 原发性高血压按照病情之缓急分为缓进性高血压与急进性高血压，后者也称恶性高血压，引起严重的视网膜病变：①视网膜动脉狭窄，动静脉之比可到1∶2，甚至1∶3（正常比例为2∶3）。②视网膜水肿：视网膜失去正常透明度，呈灰色或灰白色，以视盘周围最明显。③视网膜出血斑：出血成线条状、火焰状或放射状，少数呈圆形或不规则形。④棉絮斑：为边界模糊、不规则形的白斑或灰白斑，边缘可有出血。⑤硬性渗出：多见于黄斑，呈放射状、星芒状或扇形。⑥视盘水肿：多见于恶性高血压，一旦出现预示病情凶险。

【临床路径】 ①询问有无动脉硬化或高血压病史；②测量血压；③控制血压是治疗和预防的关键。

二、亚急性细菌性心内膜炎（subacute bacteria endocarditis）

本病是在风湿性心脏病的基础上受细菌感染的一种心脏病。带有细菌的赘生物脱落进入血流，在视网膜动脉内发生细菌性栓塞而引起眼底病变。其眼部的表现主要分为细菌性的脓毒性小栓子引起的脓毒性炎症，以及心瓣膜赘生物的脱落形成的栓子而致血管机械性栓塞两种。前者如转移性眼内炎、脓毒性视网膜炎。致病菌多为溶血性链球菌，此外还有草绿色链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌等。

【临床特点】 全身表现为起病缓慢，发热，倦怠，脾大，白细胞增多及其器官血管栓塞等。眼部表现为：①一般不影响视力，如眼底病变累及黄斑或出现视网膜中央动脉栓塞时，视力可突然下降，甚至黑矇。②眼睑可出现小出血点，球结膜可有反复出血。③转移性眼内炎多表现为急性化脓性葡萄膜炎、前房或玻璃体积脓、低眼压、眼球萎缩等。④脓毒性视网膜炎由细菌的脓毒性栓子引起，主要表现为视网膜出血和渗出。多为于视盘周围，一般为小圆形、或浅层火焰状，偶见视网膜前出血。典型的出血为出血斑中心有小圆形或椭圆形灰白色斑，称为Roth斑。常伴视网膜血管炎，偶见棉絮斑。⑤栓子脱落引起的血管机械性栓塞依阻塞部位及血管的大小而有不同表现，如视网膜、视神经血管因主干或分支阻塞的不同，发生视力丧失、或相应的视野缺损、或视盘水肿、或视神经萎缩。眼睑、结膜等小血管的阻塞可发生细小的出血。(www.xing528.com)

【临床路径】 ①询问有无亚急性细菌性心内膜炎病史；②细菌学检查可确定致病菌；③全身应用抗生素，控制细菌性心内膜炎是治疗和预防的关键。

三、大动脉炎（Takayasu’s arteritis）

大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的非特异性慢性进行性炎症。当病变累及头臂动脉时，引起眼部缺血性综合征。好发于年轻女性。

【临床特点】 病变累及主动脉弓和头臂动脉时，臂颈部脉搏消失，上肢血压测不到。一侧或双侧上肢乏力、麻木、头痛、咀嚼无力乃至晕厥等一系列缺血症状。眼部表现为：①单侧或双侧闪光感，一过性黑矇。视力可轻度减轻，甚至完全失明，可有眼痛，可突然发生或逐渐发展，发作持续时间从几秒钟到几分钟，且与体位有关。②结膜及上巩膜血管扩张，角膜混浊，瞳孔扩大或大小不等，调节麻痹，虹膜萎缩、新生血管形成，青光眼，白内障及轻度眼球内陷等。也可有低眼压、视野缺损等。③眼底所见：早期眼底正常，当视网膜中心动脉压降低到眼压水平时，视盘可见动脉搏动。随着病程进展，视网膜出现出血、微动脉瘤甚至棉絮斑。视网膜静脉扩张、纡曲、管径不均匀，重者呈串珠状、甚至节段状。有时可见聚集的血细胞缓慢流动，动静脉间出现吻合、短路及侧支血管。视盘周围形成花环状新生血管。眼底的改变可随体位不同而变化，卧位时眼底异常可明显改善。病情发展到晚期，视盘萎缩、周边血管消失、视盘周围的大血管分支形成动静脉大环，动静脉呈银丝状不能分辨。

【临床路径】 ①询问病史，有无全身症状；②眼底荧光血管造影可了解眼底改变的程度；③全身应用激素、抗生素，和抗结核治疗。

四、眼部缺血综合征（ocular ischemic syndrome，OIS）

为颈内动脉狭窄或阻塞所致的眼前后节缺血综合征，主要为老年人。

【临床特点】 反复发作的、暂时或永久性偏瘫，也可暴发性脑血管意外或广泛脑组织病变，如老年痴呆样精神病变。偶见类似脑瘤的局灶性病变。眼部病变：①早期为暂时性黑矇，也有急性发作完全失明者。②可有眼部痛或眉部钝痛，可放射到颞部。③可有虹膜新生血管，严重者色素外翻，并可见房水闪光。④眼底：病人就诊时往往无异常发现，如视力丧失时观察，可见视网膜动脉塌陷、自发性视网膜动脉搏动。时间久后眼底长期处于供血不足，可表现为视网膜动脉狭窄、静脉扩张（一般不纡曲）、出血、微血管瘤、棉絮斑，视乳头或视网膜新生血管、黄斑“樱桃红点”、视网膜动脉自发搏动。⑤眼底荧光血管造影：血循环延长，血管着染，微血管瘤，黄斑水肿，视网膜毛细血管扩张。视网膜电图示a、b波均降低。颈动脉造影，同侧颈内动脉或颈总动脉阻塞。

【临床路径】 ①询问病史，有无全身症状；②眼底荧光血管造影、视网膜电图、颈动脉造影等可帮助诊断；③治疗主要针对颈动脉供血不足。