眼科值班手册：视网膜中央动脉阻塞治疗技巧

视网膜动脉阻塞（retinal artery occulation）是指视网膜中央动脉及其分支发生痉挛或栓塞后引起的视网膜急性缺血、缺氧导致的视力突然下降。由于视网膜中央动脉属于末梢动脉，除视网膜睫状动脉（如存在，尚可保留一定的中心视力）以外，它是供应视网膜内层营养的唯一血管，血液供给障碍都可导致视网膜缺血、缺氧，严重损害视功能，是导致失明的急症之一。故应早期诊断，立即抢救。临床上，单眼多见，多发生于老年人。

【病因】 ①血管痉挛：由于血管舒缩神经的兴奋性异常或血管反射性痉挛造成。临床上产生典型的一时性黑矇（amaurosis fugax）。常见于高血压和肾病的老年人。②栓塞：各种栓子进入血循环后到达视网膜中央动脉即可阻塞主干或其分支，栓子多来源于有损害的心脏及附近的大动脉，如细菌性心内膜炎。③血管壁的改变：动脉粥样硬化、各种原因引起的动脉内膜炎使视网膜动脉管壁增厚、管腔变窄，当血液流经狭窄的管腔时，在粗糙的内膜纤维蛋白凝集易于形成血栓。④血液流变学异常：任何原因引起的血黏稠度增高，血流变慢，栓子易于阻塞血管。

【临床特点】 ①视力突然急剧下降，可降至手动或光感。血管痉挛者，病人有一过性黑矇，为时几秒或几分钟。分支血管阻塞，它所供应的视网膜因功能丧失将出现视野缺损。②瞳孔：瞳孔散大，直接对光反应迟钝，间接对光反应正常。③眼底检查：眼底表现为贫血性改变，视盘色淡或苍白，边缘模糊；视网膜动脉明显变细，管径粗细不一，血栓可呈串珠状，压迫眼球无动脉搏动，视网膜静脉也相应变细，色变暗；后极部呈弥漫性乳白色水肿，黄斑区因视网膜组织单薄，透露其下的脉络膜毛细血管，在周围灰白的视网膜陪衬下，黄斑呈现出特有的“樱桃红斑”，为本病的典型体征。如视盘颞侧有睫状视网膜动脉，则在视盘与黄斑区之间出现舌状红色区，中心视力可有部分保留。分支动脉阻塞时，相应区域视网膜苍白，功能丧失。时间久者，动脉周围可有白色鞘膜。一般2周后视网膜水肿消退，但视网膜动脉细小如线，视盘更为苍白，视力不能恢复。④视野：缩小或管状视野，或颞侧遗留小片岛状视野。分支阻塞引起相应视野缺损。⑤荧光血管造影表现为：根据阻塞程度、部位和造影时间的不同而有很大差异。如中央动脉阻塞时，动脉无灌注；分支动脉阻塞时，血流在分支的某一点中断或逆行充盈（阻塞动脉远端的染料灌注早于动脉阻塞点的近端）。充盈迟缓，可延长到30～40s（正常视网膜动脉完成循环时间为1～2s）。血管内荧光素流变细或呈串珠样移动。⑥视网膜电图（ERG）的b波迅速减退，呈典型的负相波。(www.xing528.com)

【处理】 一旦视网膜中央动脉完全阻塞，视网膜组织约30min内即发生坏死。因此，必须争分夺秒地紧急抢救，以解除血管痉挛和使动脉内的栓子冲到较小的分支，缩小视网膜受损范围。①血管扩张药，如立即吸入亚销酸异戊酯或舌下含化硝酸甘油0．3～0．6mg。球后注射妥拉苏林12．5～25mg或阿托品0．5mg，1／d。②降低眼压：按摩眼球或行前房穿刺，口服或点用降眼压药物。③吸氧或用高压氧治疗增加脉络膜毛细血管的氧含量。④纤溶制剂：尿激酶1万～3万U静脉滴注以溶解血栓。丹参注射液2～4ml，肌内注射，1／d，活血化淤中药，扩张血管、活血化淤作用。