眼科值班手册：急性闭角型青光眼处理

急性闭角型青光眼（acute angle closure glaucoma）是老年人常见眼病之一。多见于女性，两眼先后（多数在五年以内）或同时发病。

【病因】 ①解剖因素：多发于远视眼，小眼球，小角膜，晶状体相对较大，晶状体与虹膜间的间隙较窄，虹膜膨隆，止端靠前，睫状体厚而短，因而房角窄，前房浅。随着年龄增长，晶体混浊、水肿而增大，进一步引起晶体-虹膜膈向前移位，前房则更浅，房角更窄。房水从后房流经晶状体为虹膜之间的阻力就会增大，产生病理性瞳孔阻滞，导致后房房水的压力升高。当瞳孔轻度散大时，周边虹膜比较松弛，周边部虹膜被推向前，与小梁网相帖，更加重了房水排出受阻，引起眼压升高。②诱发因素：一般认为与血管神经的稳定性有关。情绪波动如悲伤、愤怒、精神刺激、用脑过度、极度疲劳、气候突变等引起血管神经调节中枢发生故障，致使血管舒缩功能失调，睫状体毛细血管扩张，血管渗透性增加，房水增多，后房压力升高，并在解剖因素的基础上，睫状体充血水肿使房角阻塞加重，眼压急剧升高，导致青光眼的急性发作。③遗传因素：病人有较高的阳性家族史。

【临床特点】 临床上，根据病程进展分为六期。

1．临床前期 一眼已是急性闭角型青光眼急性发作期，另一眼前房浅，房角窄，但眼压正常，无自觉症状。

2．前驱期 在情绪波动、疲劳时出现轻度眼胀、头痛、恶心、一过性视力模糊、虹视，休息后可自行缓解。如不及时治疗可引起急性发作。

3．急性发作期 由于眼压急剧上升，患者突然感到剧烈的眼胀痛、头痛。视力显著下降，仅眼前指数、光感或无光感。由于迷走神经反射，可伴有恶心、呕吐，易误诊为急性胃肠炎或颅内疾患。应详细询问病史及检查，加以鉴别。此期体征如下：①混合充血明显，可有眼睑和结膜水肿。②眼压急剧升高，可达60mmHg以上，触诊眼球坚硬如石。③角膜水肿呈雾状，有时上皮发生水泡，角膜后可有色素沉着。④前房浅，房水中可见细胞、色素颗粒飘浮。⑤滴甘油后前房角镜检查前房角全部关闭。⑥虹膜由于淤血肿胀而表现为纹理不清，病程较久者，虹膜大环分支受压，血流受阻，而发生扇形虹膜色素脱落、萎缩，称节段性虹膜萎缩。⑦瞳孔散大，呈竖椭圆形，对光反应消失，瞳孔呈青绿色反光，故名青光眼或绿内障。⑧晶体的改变：由于眼压急剧上升，晶体前囊下可出现灰白色斑点状、棒状或地图状的混浊，称为青光眼斑。青光眼斑、虹膜扇形萎缩和角膜后色素沉着，称为青光眼急性发作后的三联征。⑨眼底：可见视盘充血，静脉充盈，有时可见动脉搏动，视盘附近视网膜可见小片状出血。

4．缓解期 急性发作的病人，大多数经过治疗，或者极少数未经治疗后，症状消失，关闭的房角重新开放，眼压降至正常，病情可以得到暂时缓解，局部充血消失，角膜恢复透明，视力部分或完全恢复。但这些情况只是暂时的，如不及时进行手术治疗，随时仍有急性发作的可能。

5．慢性期 由没有缓解的急性发作期迁延而来。眼无明显充血，角膜透明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周边虹膜前粘连，眼压中度高（35～50mmHg）。晚期病例可见视盘呈病理性凹陷及萎缩、视力下降及青光眼性视野缺损。

6．绝对期 一切持久高眼压最终导致失明的眼均称之。(www.xing528.com)

急性闭角型青光眼具有典型临床特征者并不困难，当仍应与急性结膜炎、急性虹膜睫状体炎进行鉴别。见表4-1。

表4-1　急性虹膜炎、结膜炎和急性闭角型青光眼鉴别表

【处理】 急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病，也是眼科急症之一，必须紧急处理以抢救视力。其治原原则是：①应先用缩瞳药，β-肾上腺能受体阻滞药及碳酸酐酶抑制药或高渗药等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放；②眼压下降后及时选择适当手术以防止再发。

1．药物治疗

（1）局部治疗：目前，对于急性闭角型青光眼急性发作期主要的降眼压药仍为缩瞳药及β-肾上腺能受体阻滞药。①缩瞳药，1%～2%毛果芸香碱（piocarpine）每15分钟滴眼1次，连续2～3h，至瞳孔缩小接近正常时，可改为1～2h1次，或4／d。缩瞳药使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小，将周边虹膜拉平，减小与小梁网接触；另外可牵拉巩膜突从而牵拉、开大小梁网孔，房角得以重新开放，房水顺利排出。②β-肾上腺素能受体阻滞药，常用0．25%～0．5%噻吗洛尔眼液，2／d，点后1～2h眼压降至最低，可持续7h时。由于为非选择性β1和β2受体阻滞药，对于如哮喘、心力衰竭等患者应慎用。③α-肾上腺素能受体激动药，减少房水的生成，增加葡萄膜巩膜的外引流。常用溴莫尼定（阿法根），3～4／d。可有口干，眼部充血，头痛，嗜睡，视物模糊等。④碳酸酐酶抑制药：抑制睫状体中的碳酸酐酶，减少房水生成从而降低眼压。派立明（布尔佐胺）眼液，2～4／d。不良反应为一过性视物模糊，眼部不适。⑤前列腺素，能增加葡萄膜巩膜房水的流出量。适利达，1／d。禁与缩瞳药合用。

（2）全身治疗：①碳酸酐酶抑制药，能抑制睫状突中碳酸酐酶的产生，从而减少房水的生成，降低眼压。常用醋氮酰胺（diamox），首次剂量500mg，以后每6小时1次，每次250mg。此药系磺胺类衍生物，故应服等量的碳酸氢钠；服药后钾离子排出增加，有产生手足麻木感，应同时服10%氯化钾10ml，3／d。长期使用可造成肝、肾功能损害，因此不宜长期使用。②高渗溶液：可增加血浆渗透压，将眼球内的水分排出，眼压随之下降。常用为20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，50%甘油盐水125ml，2／d。用药后可迅速降低眼压，但病人可发生口渴、恶心、头痛、头晕等症状，输液停止后迅速消失。对有严重心、肝、肾疾病及高血压患者慎用。④50%高渗葡萄糖100ml静脉推注，有心、肾疾病及糖尿病者禁用。

2．手术治疗 急性闭角型青光眼虽可用药物治疗使急性发作缓解，达到短期降压的目的，但不能防止再发。因此眼压下降后应根据病情，特别是根据前房角情况，选择周边虹膜切除术或滤过性手术。如停药48h眼压不回升，房角功能性小梁网1／2以上开放以及青光眼临床前期，可施行周边虹膜切除术；而对于眼压控制不理想，房角已发生广泛前粘连者，应考虑做滤过性手术。