眼科值班手册-机械性眼外伤处理

机械性眼外伤通常包括挫伤、穿通伤、异物伤等，应根据眼外伤的轻重缓急和病人就诊时的条件，在不延误急救、不增加损伤和痛苦的前提下，有重点的进行检查。应避免遗漏重要伤情如眼球穿孔和球内异物，以免贻误初期处理和挽回视力的时机。

处理原则：①有休克和重要器官损伤时，应首先抢救生命。待生命体征平稳后，再行眼科检查处理。②开放性眼外伤，应肌内注射抗破伤风血清。③眼球穿通伤，切忌挤压，可滴表面麻醉药后，用眼睑拉钩检查。④眼球上的异物和血痂，不应随便清除，应在手术室内检查和处理。如合并眼睑裂伤，应先修复眼球再缝合眼睑。⑤眼球破裂伤，不提倡初期眼球摘出术。伤后无光感不是眼球摘出的主要适应证。有条件的单位在眼球的解剖和功能修复无望时，慎行眼球摘出。⑥眼睑血液循环丰富，组织修复能力强，一旦缺损或畸形修复会引起严重并发症，因此不可将组织剪除或丢弃，应尽量分层对位缝合。⑦合理应用抗生素。

一、眼睑外伤（eyelids trauma）

【临床特点】 ①眼睑皮肤为全身最薄和柔软皮肤组织之一，皮下组织疏松，血循环丰富，因而，眼睑挫伤致小血管破裂，引起眼睑明显水肿和出血。出血初期为青紫色，以后渐变为黄色，可在1～2周内完全吸收。严重的挫伤或锐器伤，可出现眼睑皮肤裂伤，甚至深达肌层、睑板和睑结膜。②如血肿迟迟不消退，且球结膜也有出血时，可能有眶骨骨折，累及鼻窦时可引起皮下气肿，触诊时有捻发音。③由于内眦韧带张力大，各种外伤引起睑缘撕裂常常造成泪小管断裂，处置不当，愈合后会出现眼睑畸形和溢泪症。

【处理】 ①表皮擦伤者，用生理盐水局部清洁、擦去污物，保持创面自然干燥，不必包扎。②眼睑的单纯水肿和出血可自行吸收，伤后48h内冷敷、48h后热敷对消肿和促进淤血吸收有益。③对眼睑裂伤应及时修复，尽量保留可存活的组织，并注意功能和美容上的效果。眼睑全层裂伤应分层对位缝合，以减小瘢痕形成和眼睑畸形；提上睑肌断裂时应仔细修复，以免上睑下垂。④合并有眼睑气肿时，用绷带加压包扎，并禁止擤鼻和打喷嚏。⑤泪小管断裂时，尤其是下泪小管断裂，应争取做泪小管吻合术，然后缝合眼睑。⑥眼睑裂伤应注射破伤风抗毒血清，酌情应用抗生素预防感染。

二、结膜外伤（conjunctiva trauma）

结膜血管丰富且薄弱，受到外力作用会引起出血、水肿及裂伤。

【临床特点】 在处理球结膜下出血和裂伤时，必须确认眼深层组织未受伤害。①单纯局限性结膜下出血，色鲜红，形态不定，多于1～2周内自行吸收。②伴有巩膜破裂而球结膜完整时，结膜下出血往往是大量的且眼压低。③眼眶骨折时也会表现为大量紫红色球结膜下积血，且以4个眼肌附着点处为主。④颅底骨折也为紫红色出血，但以穹窿部为主。⑤有时小的异物通过球结膜和巩膜进入眼内，球结膜上的细小裂伤很快闭合而不易被发现，须仔细检查以免漏诊和误诊。

【处理】 ①结膜下出血有引人注目的表现，往往使病人担忧，应耐心向病人解释，多在1～2周内自行吸收，不需治疗。②不超过10mm的裂伤且伤口裂开不大者，不需缝合，涂抗生素眼膏包眼即可。③较大的裂伤且裂开者，给予连续缝合。④怀疑有眼球、眼眶或其损伤者行其他检查或手术探查术。

三、眼球钝挫伤（blunt ocular trauma）

由机械性钝力所致，可引起眼内多种结构和组织的病变，由前向后角膜、虹膜睫状体、晶状体、玻璃体、脉络膜、视网膜，甚至眼球破裂。现分述如下：

（一）角膜挫伤

【临床特点】 角膜位于眼球最前端且经常暴露于外，易遭受外伤的损害。由于感觉神经末梢丰富，病人往往有明显的异物感及眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。钝力作用于角膜时，可造成：①擦伤角膜表层组织，引起上皮剥脱或缺损，在裂隙灯下，可发现缺损的上皮，如未发现，可用1%的荧光素钠滴入结膜囊内，裂隙灯下可见缺损的上皮处被染成绿色。②外伤时由于角膜急剧内陷也可使内皮层受损，发生角膜代谢失常，出现角膜基层水肿混浊、后弹力层皱褶，表现为线状、格状或盘状混浊，严重时可致角膜破裂。

【处理】 对角膜上皮擦伤，可涂抗生素眼膏后包扎，促进上皮愈合，多数于1～2d内完全愈合而不留任何痕迹。角膜基质层水肿混浊者，可局部滴用皮质类固醇或10%氯化钠溶液高渗剂，加速水肿的消退。必要时用散瞳剂。对角膜裂伤按角膜穿孔伤处理。

（二）虹膜睫状体挫伤

挫伤可引起虹膜睫状体的创伤性炎症反应，首先小动脉痉挛，继而毛细血管扩张，小血管壁渗透性增加，导致组织水肿，房水混浊。外伤的冲击力，可使前房内压力突然升高，引起虹膜根部或瞳孔缘组织的撕裂或解剖移位。虹膜和睫状体组织及血管破裂引起前房出血，损伤睫状体或房脚引起眼压升高或降低。

外伤性虹膜睫状体炎

【临床特点】 表现为睫状充血，虹膜水肿，纹理不清，瞳孔缩小，虹膜色素脱失，房水混浊或纤维蛋白性渗出，角膜后沉积物。

【处理】 按一般虹膜睫状体炎的原则处理，局部或全身应用皮质类固醇，1%阿托品散瞳。

虹膜损伤与瞳孔异常

【临床特点】 ①虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂可造成瞳孔的不规则裂口，虹膜基质也可出现纵形裂口。②严重挫伤可造成虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”形，可出现单眼复视。③有时整个虹膜从根部完全离断，形成外伤性无虹膜。瞳孔括约肌受损或支配神经麻痹，可造成外伤性瞳孔扩大（外伤性散瞳），一般表现为中度扩大，瞳孔不圆，对光反射迟钝或消失。④睫状肌或支配神经受损时，常伴有调节麻痹，患者出现视近障碍。

【处理】 ①瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。严重的虹膜根部离断伴有复视症状时，可考虑行虹膜根部缝合术，将离断的虹膜缝合于角巩膜缘。②外伤性瞳孔散大时，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。伴有调节麻痹时，可配眼镜矫正近视力。

前房积血

【临床特点】 为虹膜睫状体血管破裂所致。微量出血仅可见房水中出现红细胞。出血较多时，血液积于前房的下部呈一水平面。根据积血占前房的容量可分为3级。少于前房容量的1／3为Ⅰ级；介于1／3～2／3为Ⅱ级；多于2／3为Ⅲ级。严重时前房完全充满血液，呈黑色。临床上通常将外伤后立即发生的出血称为原发性前房出血；积血吸收后或在吸收过程中再次出血者，称继发性出血，多在伤后1周内发生。前房积血多能自行吸收，本身并不引起严重后果。但当积血量大或继发出血，红细胞内的血红蛋白外逸，红细胞成为中空的细胞壳，不能变形，易破碎，此种细胞成为血影细胞（ghost cell），可阻塞小梁网而致眼压升高，引起继发性青光眼、角膜血染等严重并发症，损害视力，在儿童可引起弱视。在前房充满血液及高眼压情况下，容易出现角膜血染，角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变为黄白色，长期不消退。

【处理】 ①休息，半坐卧位，双眼包扎，使血液沉于前房下方以利吸收及防止眼球过多活动而继发出血。②适当应用镇静药及止血药，如止血敏、云南白药，可联合应用皮质激素。③一般不缩、不散瞳孔。出现虹膜刺激症状时，应散瞳。④观察眼压，眼压升高时，应用降眼压药物。⑤每日观察积血吸收情况。积血多、吸收慢，尤其为暗红色、有血块时，伴眼压升高，经药物治疗眼压仍不能控制，应作前房穿刺术放出积血。有较大凝血块时，可切开取出血块。避免角膜血染。

房角后退

【临床特点】 挫伤使睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离。虹膜根部向后移位，前房角加宽、变形，称房角后退，有前房出血的病例，在出血吸收后多能查见房角后退。少数人在伤后数月或数年，因房水排出受阻发生继发性青光眼，称房角后退性青光眼。

【处理】 按开角型青光眼处理，一般需滤过手术。

（三）晶体挫伤

挫伤可引起晶体脱位或晶体混浊。

晶体脱位或半脱位

【临床特点】 由于悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时，悬挂晶体的力量不平衡，晶体向悬韧带断裂的相对方向移位，晶体轴偏离视轴。检查时，在瞳孔区可见部分晶体赤道部，有部分虹膜震颤，病人可有散光或单眼复视。全脱位时，晶体可向前脱入前房，有时可嵌顿于瞳孔区，这两种情况，都易引起继发性青光眼和角膜内皮损伤。晶体向后可脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。如果巩膜或角巩膜部破裂，晶体也可脱位于球结膜下。

【处理】 根据晶体的位置及眼部情况给予晶体摘除或联合玻璃体切除术。

晶体混浊

挫伤性晶体混浊有多种形态，根据视力需要可手术治疗。见第2章第一节视力下降。

（四）玻璃体积血

挫伤引起睫状体、脉络膜和视网膜血管破裂，可出现玻璃体积血。积血多时，眼底看不见。止血药物和促进血液吸收药物的疗效尚未肯定。伤后3个月以上积血仍不能吸收，可考虑做玻璃体摘除术。若伴有视网膜脱离（B型超声波检查）应提前手术治疗。见第2章第一节无痛性急性视力下降。

（五）脉络膜挫伤

【临床特点】 表现为脉络膜出血及破裂，多见于后极部及视盘周围。少量的脉络膜出血，眼底检查仅见该部位呈暗红色，大量出血为深红色脉络膜和视网膜隆起。严重的损伤往往伴有脉络膜裂伤，伤后早期破裂处常为暗黑色的深层出血掩盖，待出血吸收后，可见裂口呈弧形黄白色裂隙，凹面对向视盘，可伴有色素。若破裂位于黄斑部，中心视力会永久丧失。

【处理】 脉络膜破裂无特殊治疗。伤后早期可卧床休息，以期减少出血量。脉络膜出血长期不吸收或并发视网膜脱离者行巩膜切开放血或玻璃体手术。

（六）视网膜震荡与挫伤

【临床特点】 ①挫伤引起的视网膜震荡，是指后极部在伤后出现的一过性视网膜水肿，呈白色，中心视力下降。部分病人水肿消退后（1～2周）视力恢复，但有部分病人出现黄斑部色素紊乱，中心视力明显减退，不能恢复。②挫伤造成视网膜外层组织变性坏死时，可称为视网膜挫伤，中心视力永久性丧失，多伴有视网膜出血或脉络膜破裂。视网膜出血较少时，位于视网膜组织之内；出血较多时，可穿破内界膜形成视网膜前出血。③挫伤还可造成视网膜从锯齿缘部离断，出现外伤性视网膜脱离。④黄斑部的水肿、出血和组织变性，也可形成黄斑裂孔，有的病人也发展成为视网膜脱离。

【处理】 对视网膜震荡与挫伤，可服用皮质类固醇、血管扩张药及维生素类，但这些药物的疗效尚未肯定。对视网膜出血可卧床休息，伤后早期使用止血药物。外伤性视网膜脱离应手术治疗，争取视网膜复位。

（七）眼球破裂

【临床特点】 严重的钝挫伤可致眼球破裂。常见的破裂部位是角巩膜缘、肌肉附着点处。临床表现为眼压降低，前房及玻璃体积血，球结膜下出血及水肿，眼球运动可能在破裂方向上受限，视力多为无光感。

【处理】 根据临床特点，仔细检查判断有无裂口，尤其是结膜完整的后部巩膜破裂，尽可能做初期缝合术，然后根据病情进一步处理，如行玻璃体手术。如果眼球结构已遭到彻底破坏，无法缝合时，可慎行初期眼球摘除术。少数病人出现眼球破裂，但裂口隐蔽在结膜或直肌下、赤道前后甚至视神经周围，不能直观发现，称隐匿性巩膜破裂，应根据临床表现判断，做探查手术确诊和缝合。

四、视神经损伤（visual nerve trauma）

【临床特点】 当眼眶或头部外伤时，视神经可因眶部或颅底骨折而间接受损；也可因视神经鞘内出血、视神经受压所致；还可由于当外力作用于眼球时，眼球在眼眶内发生扭转导致视神经尤其是球后段撕裂伤。最易受伤的部位是眶内段与管内段交界处。一旦发生后，病人视力严重下降或完全丧失，瞳孔散大，直接光反应消失，但间接光反应存在，眼球轻度前突，并有眼球转动痛。眼底检查：早期正常或视盘周围出血、水肿，视网膜动脉变细、静脉充盈怒张，约1个月后颜色开始变淡。视觉诱发电位检查异常。B超多数无阳性发现，严重的视神经挫伤两侧对比可发现患侧视神经增粗。

【处理】 给予神经营养药（如维生素B族、腺苷三磷酸、胞二磷胆碱等）、能量合剂、血管扩张药等，应用高渗药及糖皮质激素，加入20%甘露醇250ml、地塞米松10mg静脉滴注。影像学提示有明显管内受压或水肿征象者考虑视神经管减压术。

五、眼眶外伤（contusion of the orbit）

眼眶壁为锥状骨腔，眶口向前向外，眶尖向后和同颅腔相通。眼眶分为上、下、内、外四壁。眼眶由颧骨、蝶骨、筛骨、上颌骨、额骨、腭骨和泪骨7块颅骨组成。眼眶前面为眼睑，眶内有眼球及其他组织。

眶上壁又称眶顶，内1／3与外2／3交界处有一眶上切迹，眶上血管和眶上神经由此通过。外侧稍后方有一平滑凹陷称泪腺窝，内眦突附近为上斜肌软骨性滑车附着处。眶顶尖端为卵圆形视神经孔，视神经由此进入颅中窝。眶顶外侧面即为脑膜。筛骨纸板构成眶内侧壁的中心部分，眶内侧壁的前方为泪囊窝。眶内侧壁相当薄，其中的筛骨纸板薄如纸片故称筛骨纸板，眼眶外伤时眶内侧壁容易发生骨折。筛骨的后缘标志为眼眶内侧壁的中后部交界处，此处较稳定，可作为修复眼眶的关键性标记。内眦韧带对维持眼睑的张力及外观非常重要，眶内侧壁骨折移位造成内眦韧带断裂移位，临床表现为外伤性眶距增宽症。眶内侧壁外伤骨折极易累及泪道系统，造成泪道阻塞、流泪、流脓。眶底主要由上颌骨的眶面组成，有眶下沟经过，眶下神经和眶下动脉通过此孔。其下方为上颌窦，由于骨壁薄，加之有眶下沟通过，因此，此处是眼眶骨折常见的部位。眶外侧壁由前向后向内倾斜，前上部较突出，较坚固，保护眼球；向后呈弯曲状，使视野扩大，但相对较薄，也可发生爆裂性骨折。

在眼眶的4个壁有许多裂孔、血管及神经组织。

（一）眶上裂

位于眶顶和眶外侧壁之间。是蝶骨大小两翼间的裂隙。眶上裂外侧由额骨封闭，内侧较宽，位置在视神经孔的下方，由此向外此裂逐渐缩小，故此裂又被分为两部分，外侧部分位于眶顶和眶外侧壁之间向前方伸展，内侧部分在眶顶尖端及视神经孔之间，两部分形状不同，外侧较窄，内侧较宽。眶上裂为眶顶和颅中窝之间的最大交通，其尖端距额颧缝30～40mm。通过眶上裂的血管神经有：①第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经；②泪腺神经、额神经及鼻睫神经；③眼静脉；④脑膜中动脉的回返支；⑤睫状神经。(www.xing528.com)

（二）眶下裂

位于眶外侧壁和眶底之间，此裂将眶外侧壁后2／3与眶底隔开，上界为蝶骨大翼，下界在前方为上颌骨，在后方为腭骨。此裂起自视神经孔的下外方及眶上裂内侧端附近，向前向外行进，其前端距眶下缘20mm左右。眶下裂在后方与翼腭窝相交通，在前下方与颞下窝相连，后端开口于圆孔内。眶下裂通过的血管神经有：①第Ⅴ脑神经上颌支；②眶下动脉；⑨颧神经；④蝶腭神经节分支；②至翼腭丛的眼下静脉分支。

（三）视神经孔或视神经管

由两根蝶骨小翼相连而成。视神经管向后向内走行与矢状面成36°角，通过此管，眼眶与颅中窝交通。视神经管呈漏斗状，前方开口为卵圆形，垂直径较大，其颅内的开口则上下较扁平。视神经管内通过下列组织：①视神经及其三层鞘膜；②眼动脉；③来自交感神经的分支。

（四）眼眶周围环绕额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦四个鼻窦

眼眶外伤骨折易导致眶内容物疝入或嵌顿到鼻窦内。海绵窦是由静脉扩张形成的窦状结构，位于碟鞍两侧，硬脑膜层和骨膜层之间，前起自眶上裂，后达岩骨尖端。内侧为蝶窦和垂体，外侧为颅中窝的大脑颞叶。接受来自眶内的眼上静脉和眼下静脉，颈内动脉及其脑膜支、外展神经穿行海绵窦。动眼神经、滑车神经、视神经和上颌神经自上而下排列在海绵窦的外侧壁内。

眶骨骨折（orbital fracture）

眼眶位于颅面中部，且向前突起，除眶缘外，眶壁骨薄弱，受到较强外力作用时容易发生眼眶骨折。多见于交通事故、暴力以及建筑业中。眼眶骨折分为两类，外力直接作用于眶骨所致的眶缘骨折和邻近骨的骨折称为外部或直接骨折，外力作用于眶部而发生对侧或其他眶壁的骨折称为内部或爆裂性骨折。

眶缘骨折（orbital rim fracture）

车祸、工业事故重物直接打击眶缘易引起眶缘骨折，多为开放性、粉碎性骨折，累及多个骨骼，伴有软组织裂伤及挫伤。

【临床特点】 如为开放性骨折，伤口可见游离骨碎片。①损伤眶上神经，则表现为前额部至同侧颅顶水平皮肤痛觉消失；②损伤眶下神经，表现为面颊部、口唇、牙龈痛觉消失；③眶内缘骨折可伴有泪小管、泪囊的损伤，而致溢泪和泪囊炎以及内眦角畸形；④骨折波及副鼻窦可引起鼻出血及眶内和颅内血肿和气肿；⑤眶上缘骨折可伴有硬脑膜裂伤、脑脊液外溢，严重者可继发脑炎而危及生命。⑥影像表现：CT可准确地显示眶缘骨折断裂的部位、范围、程度，以及眶内、颅内软组织改变。

【处理】 开放性伤口，立即进行清创术。对于污染严重伤口，用双氧水冲洗，去除异物及坏死组织。去除游离骨片，与骨膜相连的骨片应将其复位、固定。损伤鼻窦、脑组织的请相应科室协助处理，并给予大量广谱抗生素预防感染。

爆裂性骨折（blowout orbital fracture，BOF）

爆裂性骨折是间接外力造成的骨破裂，眶缘完整，眶壁薄弱处裂开，软组织嵌顿疝出而引起的一组综合征。引起眶壁骨折的原因，是由于外力作用于眼眶内的软组织，使眶内压急骤增高，按液压传递原则，外力传导作用于眶壁薄弱处发生骨折，外力消失后，眶骨质很快恢复原位，而软组织复位则相对缓慢，导致软组织嵌塞。

眼眶四壁最薄弱处是内壁，因而眶爆裂性骨折中最常见的骨折部位是内壁，其次是下壁。

【临床特点】 眶爆裂性骨折由于发生部位和严重程度不同临床表现不尽一致。其典型表现如下：①早期发生眼睑淤血水肿，睑裂缩小，眼球突出，眼睑及眶周皮下气肿等软组织反应。②复视及眼球运动障碍：在爆裂性骨折中几乎都有复视存在，轻症患者眼球运动可正常，严重者出现明显的眼球运动障碍。眶下壁骨折多发生眼球上转不足或下转受限，伴有垂直性复视；眶内壁骨折表现为水平复视，眼球外展和（或）内收运动障碍。③眼球内陷：眶下壁和眶内壁骨折均引起眼球内陷，多发生在外伤10d之后，轻者眼球突出度较对侧陷2～3mm，重者可达5～6mm，睑裂缩小。引起的原因：骨壁裂开，软组织经裂口疝入上颌窦或筛窦，眶内容体积减少；壁爆裂伴有凹陷，眶腔容积扩大；脂肪遭受重大压力坏死萎缩、吸收。④眶下神经支配区知觉丧失高度警惕眶下壁骨折；伤后鼻出血高度警惕眶内壁骨折。

爆裂性骨折多为闭合性外伤，其诊断往往需借助于影像检查。①X线费用低，但骨折发现率较低。②B型超声不能穿过骨质，对爆裂性骨折诊断帮助较小，主要用于眶内及眼内组织的检查。如眶壁反射不整齐，邻近骨折的眼外肌肥厚、弯曲，外缘不整齐；如伴有出血可见眶内暗区；眶内气肿可引起强反射和多次反射。③CT检查：是最常用、最准确的辅助检查，包括水平位和冠状位，如只选择一个则首选冠状面扫描，可以同时观察眶上、下、内、外四壁及邻近软组织情况，发现有内壁骨折则加照水平面扫描。照射条件选择软组织窗，可在显示眶骨同时清晰显示软组织的改变，骨窗条件下的软组织对比不清，很难了解眼外肌与眶壁的关系。眶壁骨折的CT表现除可见骨折线、骨折错位外，软组织改变包括：肌肉肿胀肥厚、移位，贴附于骨折片上或嵌塞于骨裂口内，下壁骨折下直肌可陷入上颌窦；内壁骨折内直肌可陷入筛窦。鼻窦内可见出血及渗出引起的液平或整个高密度影。

【处理】 无明显症状、肌肉嵌顿不明显者保守治疗，如激素、消除水肿及改善微循环药物、牵拉松解肌肉；有症状、嵌顿明显者在3周左右手术。

眶内软组织损伤（contusion of the orbital soft tissue）

眼眶的损伤多由钝力打击、车祸等所致。钝性外力作用于眼眶，通过眶前部或眶骨外力传至眶内，除直接造成眶内软组织（肌肉、筋膜、脂肪、神经、血管）损伤外，还可引起组织水肿、眶内出血，挤压神经、肌肉或影响其血液供应造成相应功能障碍。

【临床特点】 因眶内软组织水肿或出血的位置及程度不同而临床表现不一。①眼眶肌锥外间隙的水肿、出血，可沿此间隙向前蔓延至眼睑和结膜，表现为眼睑的水肿、淤血，或结膜水肿、结膜下出血。②肌圆锥内或骨膜下的出血可引起眼球突出，前者多为轴性眼球突出，后者为偏向病变对侧的眼球移位。当眼球突出达到极限仍不能缓解高眶压时，早期出现视盘水肿，晚期发生萎缩，表现为视力减退，视野的缺损，严重者视力丧失。③眶尖部的水肿或出血，由于空间狭小，即使较小的病变也可严重影响视力，因此，对于眼球突出不明显而视力明显障碍者，更应警惕详细检查，及时处理。④外力直接损伤肌肉或其神经，水肿、出血的压迫以及严重的高眶压也可造成眼球运动障碍，出现复视，严重者眼球固定。

【辅助检查】 ①B超：经济、无害，可反复进行，对出血引起的眶压增高、视力突然丧失的病人，可在超声引导下施行眶内穿刺，抢救视力。眶内水肿表现为眶脂肪回声增强，眼球筋膜水肿显示巩膜外弧形暗区，与视神经暗区相连形成“T”形无回声区。眼外肌水肿可见肌肉增粗、边界不清，眼外肌不连续提示眼外肌断裂。眶内出血不规则液性暗区，强回声内不规则中、低回声，甚至可出现视神经、眼外肌移位等。②CT检查：轻度多无明显异常，严重的视神经挫伤两侧对比可发现患侧视神经增粗，可伴有视神经管骨折；眼外肌损伤表现为眼外肌增粗、移位或断裂；眶内出血在CT上则可以清晰地表现出来，在眶内脂肪负值区内高密度块影，形状不规则，密度不均匀；眶内血肿则表现为规则的高密度占位病变，边界清楚，密度均匀，有时需与肿瘤相鉴别；骨膜下的血肿可清晰地显示血肿与上直肌和骨壁的关系；眶内气肿表现为圆形或不规则的透明区。眶内出血、水肿、气肿，眼球突出或凹陷，多伴有眶壁骨折。

【处理】 闭合性眶骨折多数不做特殊处理，存在或疑有视神经损伤，应及时做视神经管减压术，同时用大剂量皮质类固醇治疗。眶内出血可引起急性眶内压升高，需要及时做眶减压术。值得注意的是，此类损伤所受的暴力大，应同时观察病人有无全身损伤。

六、眼球穿孔伤（perforating wounds of the eye）

眼球穿孔伤包括一切眼球有伤口的外伤，以锤子或凿子敲击中溅出的碎屑高速入眼最为常见，其次为刀、剪、针等各种锐器，爆炸伤细小异物、植物等。穿孔伤的后果和功能恢复主要取决于损伤的严重程度，其次为治疗是否及时、适当，以及是否有严重并发症。

【临床特点】 异物穿过角膜、虹膜、睫状体时均有明显疼痛、流泪，并有异物感及刺激症状。穿通前房时房水自眼球外流引起“热流”感。视力障碍程度与受伤的严重程度有关，严重者可立即失明。小的角膜伤口可自行闭合，大而不整齐的伤口可有色素膜、晶体皮质、玻璃体嵌顿，前房消失，眼压低，异物可停留在眼内任何之处。X线、超声、CT等可确定异物并进行定位。

【处理】 其治疗原则是手术缝合以恢复眼球的完整性，防治感染和并发症。

1．伤口处理 ①＜3mm的整齐角膜伤口，无眼内组织嵌顿，前房存在，可不缝合；＞3mm时，应争取在显微手术条件下仔细缝合。②点散瞳药及抗生素眼液，包扎伤眼。③对合并组织嵌顿的伤口，如果脱出的虹膜组织无明显污染，脱出时间短（一般在24h之内），可用抗生素溶液冲洗后送还眼内；污染严重可予剪除。脱出的睫状体应予复位，若睫状体破裂需要切除，应先在周围电凝，然后做切除。④脱出的晶体和玻璃体可做切除。晶体混浊时，若晶体完整，可择期做白内障手术；若晶体破裂，可先缝合角膜伤口，然后在角膜缘做切口吸出晶体质，以避免晶体囊嵌顿于角膜伤口，影响角膜愈合。

2．防治感染 常规注射抗破伤风血清，全身应用抗生素。手术修复后，应在结膜下注射抗生素，常用庆大霉素2万U及地塞米松2．5mg。

3．眼球穿孔伤的几种并发症及处理

（1）外伤性虹膜睫状体炎：同一般虹膜睫状体炎处理。

（2）合并球内异物：见本节七、眼异物伤。

（3）感染性眼内炎：可由化脓性细菌或其他致病微生物引起。表现为伤后1～3d，眼痛、头痛剧烈、剌激症状明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，房水混浊或前房积脓、玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。

处理：应充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和皮质类固醇。玻璃体内注药是提供有效药物浓度的可靠方法，一般可注入庆大霉素400μg，地塞米松800μg。同时可抽取房水及玻璃体液做细菌培养和药敏试验。有条件时可做玻璃体切割术。

（4）交感性眼炎：是指一眼发生穿孔伤后，双眼相继出现的慢性肉芽肿性葡萄膜炎。发病率较低。

临床特点：表现为伤眼（称诱发眼）的慢性葡萄膜炎症状持续不退，并逐渐加重，出现KP，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节。一般经过2周～2个月的潜伏期，另一眼（称交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎，视力急剧下降。眼底可出现黄白色点状渗出，多位于周边部。交感性眼炎病程长，反复发作。治疗不当或病情不能控制时，可出现继发性青光眼、视网膜脱离等并发症。

处理：伤后尽早关闭切口，处理嵌顿的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有一定作用。一旦发生本病，应按葡萄膜炎的治疗方法处理，全身和局部应用大剂量皮质类固醇。对不显效的病例可选用免疫抑制药。激素的应用需要长达半年以上。近年相当多的病例经治疗已可恢复一定的视力。

（5）外伤性增殖性玻璃体视网膜病变：可试行玻璃体手术处理，以挽救视力。

七、眼异物伤

根据异物性质可分为金属异物和非金属异物伤。金属异物大多为磁性的铁、钢，也有非磁性异物如铜和铅。非金属异物包括玻璃、碎石及植物性和动物性异物等。不同性质的异物对眼的损伤及其处理各不相同。

（一）球外异物

1．眼睑异物 多见于爆炸伤，上、下眼睑布满细小的火药渣、尘土及沙石。先进行冲洗，较大的异物可用镊子夹出。抗炎处理，待异物逐渐排出。

2．结膜异物 常见的有灰尘、煤屑等，多隐藏在睑板下沟、穹窿部及半月皱襞，异物磨擦角膜会引起明显的刺激症状。可在表面麻醉下，用无菌湿棉签拭去异物，然后点抗生素眼药水。

3．角膜异物 多见灰尘、飞行的金属屑等。对角膜浅层异物，可在表面麻醉下，用盐水湿棉签拭去；较深的异物用消毒的注射针头剔除；如为铁质异物已形成锈斑，尽量一次刮除干净；对多个异物，可分期取出，即先取出浅层异物，埋在角膜深层的异物可暂不处理；如果异物已穿透角膜进入前房，应在显微镜下行异物摘出术，必要时缝合角膜伤口。取角膜异物时应严格执行无菌操作，异物取出后点抗生素眼液或眼膏，包扎伤眼，促进角膜愈合。

（二）球内异物（intraocular foreign bodies）

球内异物严重威胁病人视力，异物对眼的损伤包括直接对眼组织的机械性破坏、化学及毒性反应、诱发感染以及由此造成的后遗症。例如，异物造成的角膜裂伤、白内障、眼内出血。铁质异物中氧化铁与组织蛋白结合形成不溶性含铁蛋白，呈棕褐色细小颗粒样沉着于各组织，表现为棕色沉着物称为眼铁锈症（siderosis bulbi）。此症首先在异物周围，以后扩散到眼内各组织，在眼内溶解氧化对视网膜的毒性作用，使视网膜发生变性萎缩而致视力下降和视野缩小；铜质异物可引起急性无菌性化脓性炎、铜锈症（ocular chalcosis）。此症角膜周边部后弹力层出现典型Kayer-Fleischer（K-F环），虹膜呈黄绿色，瞳孔散大、光反应迟钝，晶体囊膜及皮质黄绿色细点状沉着物，白内障，玻璃体黄绿色颗粒，视网膜金黄色反光点等；植物性和动物性异物可发生强烈生物性反应；异物带入的致病微生物可引起眼内炎。因而，要早期诊断、早期手术，以保护眼球和保存视功能。

【临床特点】 ①病人有明确的外伤史，如敲击金属、打砂轮、车床工人打磨金属、爆炸伤等。②有眼球穿孔伤的症状和体征：伤眼有明显的眼部刺激症。详细检查、发现穿孔伤口是球内异物诊断的重要依据。如角膜有线状伤口或全层瘢痕，相应的虹膜部位有小孔，晶体局限性混浊，表明有异物进入眼内。如果屈光间质尚透明，可在裂隙灯或检眼镜下直接看到前房、晶体、玻璃体或眼底的异物。巩膜伤口较难发现，可借助于辅助检查方法判断。③影像学检查：X线摄片、超声波、CT扫描或磁共振成像等，可以检查出不同性质的异物并进行定位以指导手术。④时间久的病人可发生玻璃体机化、视网膜脱离及继发性青光眼。

【处理】 球内异物应及早摘出，以重建和恢复视功能。①前房及虹膜异物：靠近异物的方向或相对方向做角膜缘切口取出，磁性异物用电磁铁吸出、非磁性异物用镊子夹出。②晶体异物：若晶体大部分透明，不急于手术。若晶体已混浊，可白内障摘除连同异物一并取出。③玻璃体内或球壁异物应根据异物大小、位置，有无磁性，有无玻璃体及视网膜并发症，采用巩膜外磁铁法或玻璃体手术方法摘出，同时处理并发症。对位于后极部的球壁异物，以采取玻璃体手术方法对视网膜损伤较小。

（三）眶内异物（intraorbital foreign bodies）

临床上，眶内异物较球内异物少见，最多为金属异物，其次为植物性异物，偶见玻璃、石渣、砂粒和塑料等。

【病因】 金属异物：多见于爆炸伤和工业伤，包括雷管碎片、弹头、弹片、铅弹、铁屑等。非金属异物：矿区作业、爆炸所致的石块和沙粒、玻璃、塑料等。植物性异物多因意外伤，如跌倒或碰撞后，包括竹片、树枝、木条、铅笔等。

【临床特点】 异物进入眼眶后对眼造成如下损伤，①机械性损伤：经眼睑、结膜入眶者可见相应的伤口；经眼球者，具有眼球穿孔伤表现；伤及眼外肌，出现复视及眼球运动障碍；伤及视神经时，视力锐减；也可合并眶骨骨折及颅脑损伤。②细菌感染：金属异物进入眶内时由于运行速度快，与空气摩擦产热，自然消毒，很少感染。植物性异物表面粗糙，含有较多病原菌，加之异物刺激，肉芽组织增生，易引起蜂窝织炎，脓肿破溃，形成瘘管，经常排出脓性分泌物。③化学反应：有些金属异物存留于眶内，与周围组织发生化学反应。如铜质异物引起非细菌性化脓性炎症，周围组织坏死，可形成瘘管，自发排出；铁质异物在周围组织内形成铁锈沉着症；铅为非活性金属，表面形成的碳酸盐不溶于水，与周围组织不发生化学反应。④机体反应：由于机体对异物的排斥反应，周围形成纤维化而包绕异物，形成异物性肉芽肿。当距离眼外肌或视神经较近时，引起功能障碍。

【影像表现】 植物性异物、较小的金属异物X线仍不能显示。CT检查金属异物为高密度影像，在脂肪低密度的背景下可清晰显示；而植物性异物一般情况下为低密度影像，陈旧性异物、眶内脓肿或瘘管形成以后，眶内出现不规则高密度软组织影中有一低密度区。

【处理】 位于眶内的异物多被软组织包裹，且眼眶深部有神经、血管和肌肉等重要组织，因此对眶深部的金属异物可不必勉强摘出，尤其是小的、表面光滑的位于眶后部，未影响神经肌肉的异物可不予手术，全身应用抗生素预防感染，冲洗瘘管。铜质、较大异物影响神经肌肉，应手术取出。石块、玻璃、塑料异物对眼组织无化学刺激性不予手术，影响功能时可考虑手术。植物性异物，易感染和形成瘘管，应尽早手术取出并将瘘管彻底切除。位于眶尖部异物，手术易造成严重并发症时可不予取出。