眼科值班手册：角膜性状与形态异常

角膜（cornea）位于眼球正前方，略呈横椭圆形，其横径为11．5～12cm，垂直径为10．5～11mm。周边厚度约为1mm，中央稍薄约为0．6mm。曲率半径，前表面7．8mm，后表面为6．8mm。

组织学上，角膜由外向内分为五层。①上皮细胞层：由复层鳞状上皮构成，在角膜缘处与球结膜上皮细胞相连。此层再生能力强，损伤后修复快，且不留瘢痕。②前弹力层（Bowman’s membrane）：是一层均匀无结构的透明薄膜，损伤后不能再生。③基质层：占角膜全厚的90%以上，由约200层排列整齐的、与角膜表面平行的纤维薄板构成。此层损伤后不能再生，而由不透明的瘢痕组织所代替。④后弹力层（Descemet’s membrane）：一层富有弹性的透明薄膜，坚韧、抵抗力较强，损伤后可迅速再生。⑤内皮细胞层：由一层六角形细胞构成，为角膜-房水的屏障，损伤后不能再生，缺损区依靠邻近的内皮细胞扩展和移行来覆盖。

角膜的生理功能特点：①透明、无色，以保证外界光线的透入。②无血管，其营养主要来源于角膜缘血管网和房水，代谢所需的氧80%来自空气。③感觉神经末梢丰富，第V脑神经的眼支密布于上皮细胞之间，使得感觉灵敏，这对保护角膜眼球具有重要的作用。④屈光性，约＋43D的屈光力。

正常情况下，角膜保持透明以保证外界物体发出来的光线进入眼内而发生视觉反应，如各种原因引起角膜性状或形态变化，将会引起视力的改变。临床上，角膜横径＞12cm、＜10cm均为异常。

一、角膜变性（corneal degeneration）

角膜营养不良性退行性变引起的角膜混浊。病情进展缓慢，病变形态各异。常为双侧性，多不伴有充血、疼痛等刺激症状。少部分患者可发生在炎症之后。病理组织检查，仅在角膜组织内出现各种类型的退行性变性，并无炎性细胞浸润。如脂肪变性、钙质沉着、玻璃样变性等。确切的原因不明，有的可有家族遗传性。

（一）老年环（arcus senilis）

老年环是常见的一种双侧性角膜周边变性。常发生于50岁以上的正常人。有时也可发生在青壮年时期，称青年环（arcus juvenilis），可伴有血胆固醇增高。其临床特点为角膜周边前弹力层及基质层内灰白色环状混浊，宽1．5～2．0mm，与角膜缘之间相隔着一透明带。病理学上表现为角膜基质层内有浓密的类脂质点状沉积。此病不影响视力，无自觉症状，不需治疗。

（二）角膜边缘变性（corneal marginal degeneration）

病因不明，比较少见，通常为双侧性，常见于中老年人。

【临床特点】 病变初期，在角膜上方边缘处，先出现点状混浊，后渐形成半月形沟状凹陷，基质变薄，表面有新生血管和完整的上皮层覆盖。近中央侧边缘锐利，呈白线状。由于沟部组织变薄，在眼内压影响下，可逐渐发生膨隆。常因角膜高度散光而影响视力。当受到轻微外伤时，即可发生穿孔或角膜破裂。病理学上表现为角膜胶原纤维变性和脂肪浸润。

【处理】 无特殊治疗，预防感染和促进伤口愈合。告诉病人勿用力揉眼及预防意外碰伤。严重者可行板层角膜移植术或结膜覆盖术。

（三）角膜带状变性（band degeneration of cornea）

【病因】 常见于绝对期青光眼、葡萄膜炎和角膜炎后的并发症，也可发生在已萎缩的眼球上及伴有高钙血症的全身病（如维生素D中毒、副甲状腺功能亢进等）。少数与遗传有关。

【临床特点】 发生于睑裂部暴露的角膜，表现为在角膜上皮下前弹力层处呈灰色带状混浊。混浊首先发生在3点和9点处角膜缘，与角膜缘隔一狭窄透明区。然后向中央扩展，最终连接，形成中部狭窄、两端较宽、横贯睑裂的带状混浊区。病变部位常伴有钙质沉着的白色钙化斑。最后病变可侵犯到角膜基质层和出现新生血管。晚期可出现刺激症状。

【处理】 早期可刮除角膜上皮，试用0．2%～0．5%依地酸钙钠（EDTA-Na）眼药水将钙置换出。晚期也可行全层或板层角膜移植术。

（四）家族性角膜营养不良（familial dystrophy）

是一组侵犯角膜基质的遗传性角膜病变或角膜变性。

颗粒状营养不良（granular dystrophy）

常染色体显性遗传，双眼对称。多开始于20岁以前，青春期明显加重，呈进行性。表现为角膜中央区浅层基质内白色点状混浊、形态各异的变性改变，混浊病变间的角膜基质透明。病变局限于基质浅层，偶而可侵犯到深层。斑状营养不良（macualr clystrophy）

常染色体隐性遗传，双眼发病。青春期发病，进行缓慢，中年后视力可明显减退。表现为整个基质层内出现各种各样的混浊斑点，斑点间基质呈现轻微的弥漫性混浊。混浊区角膜轻度隆起。随着时间的推移，病变可扩展到角膜周边，混浊点也逐年增多。可出现刺激症状，晚期可侵犯角膜上皮和前弹力层。

格子状变性（lattice dystrophy）

又称Haab-climmer-Biber病。常染色体显性遗传，双眼受累。多在幼年发病、病程缓慢，中年后视力显著减退。病变限于角膜基质浅层，斑点状混浊及微丝状混浊线，错综交叉成格子状或蜘蛛网状。病变可侵犯上皮层，破溃后形成慢性溃疡，晚期可伴有新生血管。

【处理】 无特殊药物治疗，可根据病变和视力损害程度，选择板层或穿透角膜移植手术。

（五）Fuchs内皮营养不良（Fuchs endothelial dystrophy）

又称角膜滴状变性（cornea guttata）。常染色体显性遗传，有家族倾向。常见于50岁以上妇女，多侵犯双眼。病程进展缓慢，可长达10～20年。

【临床特点】 由于内皮功能自发性代偿失调，或角膜外伤、不适当的角膜放射状切开，白内障、青光眼等内眼手术造成的角膜内皮损伤、功能失调所致。开始表现为角膜滴状变性，最后导致角膜基质层及上皮层水肿、混浊。上皮下出现水疱，形成所谓大疱性角膜病变。当水疱破裂后，出现眼痛、畏光、流泪、异物感等症状，视力明显减退或丧失。组织学检查，发现后弹力层肥厚、内皮细胞变薄，并伴有色素沉着。

【处理】 治疗早期可点用高渗剂眼药水，能缓解症状，改善视力。晚期需行角膜移植术。

二、大角膜（macrocornea）(www.xing528.com)

先天性大角膜是指角膜直径超过12mm。常为双眼，男性多见。多为家族遗传性。角膜透明、弯曲度正常，角膜缘变宽，虹膜后移，前房较深，瞳孔略大，眼压不高，晶体无混浊。病情为非进行性，常伴有屈光不正及与大眼球（Megalop-hthalmos）相伴随，临床上，与先天性青光眼的“水眼””或“牛眼”相鉴别。

三、小角膜（microcornea）

先天性小角膜是指角膜直径在10mm以下。角膜弯曲度增大，前房浅。多伴有高度远视或弱视。眼球发育一般是完全的，但亦可伴有虹膜、脉络膜缺损，眼球震颤和继发性青光眼等。

四、圆锥角膜（keratoconus）

圆锥角膜是一种以角膜中央或旁中央向前膨出为特征的非炎症性疾病。

【病因】 确切病因不明，有人认为可能是遗传性发育异常，也有人报道本病与内分泌紊乱和变态反应性疾病有关。目前存在以下几种说法。①遗传学说：隐性遗传，常合并其他异常，如视网膜色素变性、蓝色巩膜、无虹膜、虹膜裂、马方综合征、前极白内障、角膜营养不良、先天愚型等。②间质发育障碍学说：角膜弯曲度、巩膜均有改变，角膜中央部分抵抗力下降，坚韧力差，不能抵抗正常的眼内压所造成。③内分泌紊乱学说：圆锥角膜发生与甲状腺、胸腺功能异常。④代谢紊乱学说：基础代谢率明显下降，血液内微量元素如镍的含量明显下降，钛、铝和铅的含量上升。患者的血液和前房水中，6-磷酸葡萄糖脱氢酶的活性下降，造成谷胱甘肽抗氧化作用功能不全，引起过氧化物在体内的堆积。⑤过敏反应学说：大部分圆锥角膜患者有过敏反应病史，如花粉症、哮喘。

【病理组织学改变】 圆锥处纤维板层减少，胶原纤维直径并未改变，故认为可能是纤维板层间粘合不够，板层相互滑脱，导致变薄。由于膜中心部变薄和突出，上皮发生基底膜破裂，前弹力膜变厚和原纤维变性。前弹力膜呈波浪状，并有许多裂隙，上述缺损被结缔组织所充填或者长入上皮。后弹力膜及附近基质有大量皱褶和弯曲，可发生后弹力膜破裂。电子显微镜下观察：早期前弹力膜即有断裂，与其接触的角膜上皮（基底细胞）变性，细胞变扁，似与前弹力膜破裂处下方的角膜固有细胞相互交通，固有细胞含有大量的增殖物质和内质网，角膜中央区变薄，但基质层的胶原小板数与正常角膜相仿，变薄的原因在于小板间的间质减少。病变后期，后弹力层断裂出现裂孔，房水经裂孔渗入角膜基质层，引起角膜基质水肿。

【临床特点】 好发于16～20岁的青年，首先表现为近视性散光，角膜中央区逐渐变薄、膨隆，呈圆锥状突出，发展缓慢，常双眼受累，一眼可先发病。晚期后弹力层可随时破裂，房水进入角膜基质，突然发生急性角膜水肿、混浊。愈合后遗留线纹状瘢痕，使视力更趋下降。临床上分4期。

1．潜伏期 圆锥角膜在此期很难诊断，如果一眼已确诊为圆锥角膜，另一眼再出现屈光不正时，就应考虑圆锥角膜之可能。

2．初期 临床表现以屈光不正为主，完全可用眼镜矫正。开始可能是近视，逐渐向散光和不规则散光发展。Placido盘检查，角膜影像的同心环和轴出现歪曲。当用平面镜检影时，有时瞳孔光带呈“张口状”开合。裂隙灯显微镜检查，可见角膜上皮与弹力膜的反射增强，实质层之间的反射乱而不清。角膜计检查可发现不规则散光。

3．完成期 出现典型圆锥角膜症状，表现为视力下降，一般眼镜已不能矫正，只能用接触镜进行矫正。随着病程的进展，圆锥顶端变得半透明，初期此处敏感，完成期感觉变得迟钝，称为Axenfeld征。裂隙灯显微镜下，锥顶多位于角膜中心偏鼻下侧，该处突出、变薄，其厚度仅为正常的1／5～1／2。当病人向下看时，角膜圆锥顶压向下睑缘，在下睑缘出现一个弯曲，称为Munson片（并非圆锥角膜所特有）。基质内的神经纤维更加明显，有时像一条灰线，或呈网状。角膜上皮下出现点状混浊，圆锥顶附近出现角膜炎样的上皮剥脱，并且角膜缘处有新生血管侵入。眼底镜下所见：用＋5D透镜看到一个圆形淡红褐色阴影，但当晶体屈光指数发生改变或在核性白内障的早期也能出现这种现象，所以为了进行区别，必须从颞侧检查一下角膜，以区分是角膜改变，还是晶状体的异常。另外，还可见到以下体征：

（1）Fleischer环：此环位于圆锥角膜周围，直径5～6mm，它可以是完整的环形，也可为半环形。内侧界限清楚，外侧较模糊，呈淡黄或茶青色。它是由含铁血黄素沉积于前弹力膜而成。用钻蓝光线看得更清，此环的出现率占圆锥角膜的50%。

（2）圆锥角膜线：位于圆锥顶的角膜基质层，呈垂直的互相平等的长约2mm的细线，随着病情的进展，愈来愈宽。此征并非器质性改变，而是由于上、下睑对角结膜缘的压迫。

4．变性期 角膜上皮下出现变性（以玻璃样变性为主），圆锥处形成瘢痕，由于位于中心，视力锐减，用接触镜已不能矫正。角膜浅层有新生血管长入，后弹力膜破裂呈镰状或新月形。破裂常突然发生，角膜中心出现水肿和混浊，水肿的范围常提示后弹力膜裂孔的大小，裂孔越大，水肿面积越广。1～2个月后被内皮和结缔组织修复，呈半透明。一般见于病变的后期，但偶尔也见于早期病例。前弹力膜破裂处被结缔组织充填，留下线状瘢痕，成为永久性视力障碍。

【诊断】 主要靠客观体征，由于角膜中央区或旁中央区进行性的变薄，导致角膜不规则散光度增加，近视度数也不断加深，视力进行性下降，随着病情进一步的进展，可能导致角膜穿孔，造成失明。因而，对于近视尤其是散光进行性加重且矫正视力不佳的青少年应引起医生的高度重视，仔细进行裂隙灯显微镜、检影检查，必要时进行角膜地形图、Placido盘、角膜计等检查，有助于早期诊断。疾病发展到完成期和变性期，症状和体征均已明显。

角膜地形图更能准确、早期诊断圆锥角膜，尤其是亚临床的无症状的早期圆锥角膜，更能为其提供形态学依据。角膜的高度地形彩色编码图显示角膜与一参考平面的相对高度，凡高于参考平面处用暖颜色表示，而低于参考平面处用冷颜色表示。颜色越暖则表示角膜高出参考平面越多，即角膜越薄；颜色越冷则表示此处角膜越低于参考平面，即角膜越厚（图2-4）。

【处理】 圆锥角膜是一个难以治疗的疾患，大致可分为药物、光学矫正和外科手术治疗。在疾病的早期，单纯眼镜就可矫正。当角膜表面变成不规则散光时，应要配戴接触镜，再进展就要应用角膜热成形术或角膜移术。

1．药物治疗 ①毛果芸香碱点眼增进视力，夜间应用压迫绷带抑制圆锥角膜的发展，此法疗效很低，但简单易行。②内分泌功能紊乱者可慎用适量甲状腺素等。③抗氧化治疗，如维生素C、维生素E等。④前房内注射自家血，适用于角膜后弹力膜发生破裂的急性阶段，内皮不完整时，用血液的凝结作用来堵住这些缺损，以完成“生物充填”作用。

2．光学矫正

（1）一般眼镜，早期引起的近视，用一般眼镜即可获得满意的效果。

（2）角膜接触镜：①硬角膜接触镜，矫正高度不规则散光，但此镜比较笨重，配戴不便，且对角膜氧化代谢影响较大，可造成角膜上皮水肿。②软角膜接触镜，配戴软性角膜接触镜后，再用一般眼镜矫正剩余散光，可获得较好的效果。但由于柔软，在矫正圆锥角膜引起的高度散光时，视力改善常不理想。③软、硬混合角膜接触镜，是一个较大的软接触镜，在中心部有一凹部，以放置硬接触镜片，兼有软、硬角膜接触镜的优点。但配镜比较困难，也可引起上皮水肿。

图2-4　角膜地形图（上图为正常，下图为圆锥角膜）

3．手术治疗 ①硝酸银烧灼、刺墨术和光学虹膜切除术：在角膜圆锥顶端造成瘢痕，使病变停止发展，但效果差。②角膜热成形术：角膜表面受热后，胶原纤维组织收缩，减少屈光度和散光，使角膜弯曲度趋向正常，此法最大的优点是并发症少，而且失败之后还可以做角膜移植。适应于角膜圆锥的顶端没有瘢痕，厚度为正常角膜的0．5或0．5以上；用接触镜矫正不良或不能长期配戴接触镜者；进展迅速的圆锥角膜；圆锥角膜中央虽有轻微瘢痕，但角膜仍有0．5正常厚度者；由于后弹力膜有巨大裂孔导致角膜大面积水肿，无法进行角膜移植者，通过此方法使裂孔闭合、水肿范围缩小，为下一步角膜移植准备；不能接触角膜移植或移植后处理有困难的病例（如精神状态不佳）。③板层或穿透性角膜移植术：当圆锥角膜发展到后期，应采取穿透性角膜移植术。

五、角膜皮样囊肿（corneal dermoid）

角膜皮样囊肿是一种先天性的肿瘤，多见婴幼儿。主要指皮样囊肿和皮样瘤，上皮位于肿物表面者称皮样瘤。可累及来源于中胚叶或外胚叶的组织。

【临床特点】 先天性，生后即有。一般视力不受影响。多位于睑裂区角、巩膜缘处，尤其颞下侧。肿物表面光滑、境界清楚，呈黄红色、圆丘形隆起的实质性肿块。多为单个，偶多个或巨大型。

【处理】 肿瘤小不影响视力、容貌者做定期观察，肿物大者应手术切除，部分病例须行板层角膜移植。