瞳孔异常诊断思路：眼科值班手册

瞳孔异常诊断思路：

瞳孔异常主要表现为瞳孔大小的改变及光反应的异常。

★瞳孔缩小或散大除与眼病，如虹膜睫状体炎、青光眼等有关外，局部点用缩瞳或扩瞳药，全身应用一些药物均可引起瞳孔大小的改变。临床上应仔细询问病史和眼科检查。

★瞳孔对光反应的异常主要表现为对光反应迟钝乃至消失，瞳孔对光反应与视力减退程度一般是一致的。视力完全丧失，瞳孔直接对光反应缺如；视力严重减退，瞳孔直接对光反应减弱，持续光照病眼瞳孔，开始缩小，继而自动扩大，或在自然光线下，遮盖健眼，病眼瞳孔开大，遮盖病眼，健眼瞳孔不变，称相对性传入性瞳孔阻滞（RAPD），又称Marcus Gunn瞳孔，可能有视神经损害或严重的视网膜损害，需进行视野、VEP、影像学等检查，并请神经科等科室协助诊断。

一、瞳孔散大（mydriasis）

指瞳孔直径超过4mm。一些生理情况下，如青少年在暗处或注视远距离以及情绪激动时瞳孔也会散大，但一般不会超过5mm。病理情况下，见于局部或全身因素引起的，对眼病及全身疾病定位、定性诊断及预后判断具有重要意义。分麻痹性和痉挛性。

（一）麻痹性瞳孔散大（paralytic mydriasis）

为瞳孔传出经路或中枢性损害所致，分药物性、眼局部病变和神经麻痹性。

药物性瞳孔散大：阿托品、后马托品和莨菪碱类麻痹副交感神经而使瞳孔括约肌麻痹，询问病史可做出诊断，停药10～14d可恢复。

眼病所致的瞳孔散大：主要见于眼钝挫伤、青光眼、视神经视路病变、严重视网膜病变等。

神经麻痹性瞳孔散大。

【病因】 动眼神经从眼球到中枢核之间的路径任何损害均可导致神经麻痹性瞳孔散大。炎症、外伤、肿瘤、血管性或变性均可是其原因。病变部位可在中脑、脑膜、海绵窦、筛窦、眶裂和眼眶，分核上性、核性、节前性和节后性。

【临床特点】 病人可有原发病临床表现，如发热、昏迷、抽搐等。①核上性：除瞳孔散大外，眼轮匝肌反射存在，此点与核下性鉴别。②核性及节前性：因不能使瞳孔括约肌张力完全丧失，故为中度瞳孔散大。③睫状神经节及节后性：睫状神经节或睫状短神经损害使瞳孔括约肌张力丧失，故瞳孔极度散大，但用胆碱能性药物可使瞳孔缩小。④另外，若瞳孔散大伴眼外肌受累，病变部位可能在动眼神经末梢或眼局部；若瞳孔散大不伴眼外肌受累，且排出了眼眶内病变，则病变在E-W核。瞳孔散大对光反应消失，但集合反应存在，病变可能在眶内，因动眼神经司对光反应的和司集合反应的纤维在眶内是分离的。⑤Adie综合征：病因不明，多见于20～30岁女性。多单眼发病，瞳孔散大，对光反应减弱或消失。患者常有紧张、焦虑情绪，膝踝关节反射消失等。

【处理】 ①神经科会诊，排除原发病。②眶部肿瘤或外伤骨折等导致的进行相应眼科处理。③畏光严重，配戴有色眼镜。

（二）痉挛性瞳孔散大（spastic mydriasis）

【病因】 是由于交感中枢或交感通路的病灶刺激导致的，常见有脑部肿瘤、炎症，脊髓空洞症、脊神经瘤，纵隔肿瘤、肋膜结核，咽部、甲状腺肿瘤，颈部外伤出血、主动脉扩张以及急性胆囊炎、结肠炎等。

【临床特点】 除瞳孔散大外，睑裂开大，眼球突出。可伴有患侧萎缩、多汗、低体温及其他全身病表现。(www.xing528.com)

【处理】 排除全身病，戴有色眼镜。

二、瞳孔缩小（miosis）

（一）麻痹性瞳孔缩小（paralytic miosis）

【病因】 Horner综合征最主要体征，是由于交感神经病变引起的一种瞳孔反射异常。常见颅内、颈部和纵隔病变及颈脊髓外伤。

【临床特点】 ①瞳孔缩小，暗光下更明显。②对光反射及近反射存在。③病变侧上睑下垂、眼球内陷，面部皮温高、潮红无汗。④可有一过性结膜、视网膜血管扩张，虹膜异色，白内障等。

【处理】 请神经科会诊，治疗原发病。治疗相应眼部病变。

（二）痉挛性瞳孔缩小（spastic miosis）

【病因】 E-W核兴奋性和抑制性支配同时受阻，动脉硬化、糖尿病、中毒及变性等。

【临床特点】 ①双侧瞳孔缩小且多不等大。②对光反应迟钝或丧失。③暗室时瞳孔不扩大，散瞳药不敏感。④调节反应减弱或消失。

【处理】 神经科会诊，治疗原发病。

三、Argyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）

中脑顶盖前区病变阻断了顶盖前核发至动眼神经E-W核的瞳孔二级神经元——顶盖动脉束，引起的瞳孔光反应消失而集合反应正常的一种瞳孔异常。见于糖尿病、多发性硬化、肿瘤等。

【临床特点】 ①双侧瞳孔缩小，形态可为卵圆形、水滴形、多角形等。②直接和间接光反应均消失。③瞳孔集合反应存在甚至更活跃。④缩瞳药反应敏感，散瞳药较弱。

【处理】 神经科会诊，治疗原发病。

四、相对性传入性瞳孔阻滞（relative afferent papillary defect，RAPD）

又称Marcus Gunn瞳孔。如，左眼有传入性瞳孔障碍时，用手电筒照射右（健）眼时，双眼瞳孔缩小，患眼瞳孔由于间接反射而缩小；随后移动手电筒照在左（患）眼上，双眼瞳孔不缩小，因左眼传入性瞳孔障碍；两眼之间交替照射时，健眼瞳孔缩小，患眼瞳孔扩大。这种体征对单眼球后视神经炎诊断具有重要意义。