产科麻醉与镇痛：静脉全麻药氯胺酮

氯胺酮简称KT，是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，也可肌注用药，可单独用作小手术的全身麻醉，也可作为复合麻醉组成药。

【药理特性】

1．中枢神经系统

（1）麻醉特性：KT对中枢神经系统具有既抑制又兴奋的双重选择性作用，既抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，又兴奋边缘系统。其麻醉的表现甚为特殊，一方面表现麻木、失重、悬空感，对周围环境不关心，倦怠，意识逐渐消失，浅睡，表情淡漠，体表镇痛完全；另一方面肌张力增加，肢体无目的微动，眼睑睁开凝视，眼球水平或垂直震颤，角膜反射和对光反射活跃，眼泪和唾液分泌增多，膝和跟腱反射亢进。因此，临床上有“氯胺酮分离麻醉”之称。

（2）镇痛效应：KT选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构的上行传导；也与中枢神经和脊髓中的阿片受体有亲和性，故镇痛效应极强。但不能制止腹腔内脏牵拉反应。

（3）KT引起颅内压增高。脑电图（EEG）出现癫样脑电波，但不向皮质扩散，临床也不会出现癫发作。KT是否有抗惊厥功效，目前尚无定论。

（4）KT麻醉后苏醒期常出现极不愉快的精神症状，包括噩梦、幻觉、谵妄等，以16岁以上、女性、剂量大、注速过快、短小手术后为多见。若复合应用地西泮或咪达唑仑（咪唑安定），则此类精神症状可明显减少。

2．心血管系统

（1）KT对心血管系统呈双重作用：一方面通过增加交感活性及兴奋交感中枢而间接兴奋心血管系统，临床表现为心率增快，血压增高，全身血管阻力、肺动脉压和肺血管阻力均增加，心脏指数、每搏输出量、心排血量、冠状动脉血流量均上升，心肌耗氧量增高；另一方面直接抑制心肌，呈负性变力和变时作用，表现为血压下降、心率变慢。

（2）在一般情况下，KT的兴奋性强于抑制作用，故临床表现以血压上升、心率增快等为主，但当病人处于强烈应激反应或儿茶酚明显耗竭时（如低血容量、休克、心力衰竭等），抑制作用将转为上风，表现出血压下降严重。此外，对儿茶酚胺有影响的药物（如苯二氮类、氟烷、恩氟烷、吩噻嗪等）与KT复合时，也须警惕心肌抑制效应。

3．呼吸系统

（1）KT对呼吸有抑制作用，对潮气量的影响甚于呼吸频率，与剂量和注速有密切关系。剂量和注速恰当时，仅呼吸轻微变浅变慢，恢复很快。相反，注速快、剂量大，或同时伍用麻醉性镇痛药时，可显著抑制呼吸，甚至导致呼吸停止。此外，对婴儿或老年人的呼吸抑制作用较明显，应特别警惕。

（2）KT麻醉中，咽、喉反射不消失，因此严禁施行口腔、咽喉、气管支气管手术。另一方面支气管平滑肌呈松弛，呼吸道阻力下降，肺顺应性增加，甚至可缓解支气管痉挛。唾液和支气管分泌则显著增加，故术前药不能省略阿托品类药。

4．其他作用

（1）KT使眼压增高，眼球震颤。

（2）骨骼肌张力增加，肢体不自主运动，甚至突然抽动。

（3）KT用量大、手术时间长，或伍用其他药物时，术后可能出现肝毒性。

（4）KT有自身酶促作用（酶诱导），多次用药后可能出现快速耐药性。

（5）KT可强化肌松药的作用。(www.xing528.com)

（6）KT可增加子宫肌张力和收缩强度，能迅速透过胎盘影响胎儿。

（7）少数病人注药后出现呃逆、恶心、呕吐。

【体内代谢】

1．KT脂溶性比硫喷妥钠大5～10倍，迅速进入脑内而产生麻醉，经重新分布后脑内浓度很快下降。

2．KT静注2mg/kg，15s后意识模糊，30s意识消失，麻醉作用维持10～15min。 KT主要经肝脏生物转化为去甲氯胺酮，后者仍保留相当于KT的1/3镇痛效应。

3．成人肌注6mg/kg，于22min血药浓度达峰值，2～3h意识仍模糊。

4．小儿直肠灌注KT 10mg/kg可施行麻醉诱导，10～15min起效，25min的作用最明显，40min血药浓度达峰值，去甲氯胺酮含量最高，如果伍用氟哌利多0.012 5mg/kg灌肠，效果更好。

5．氟烷减慢KT的分布和再分布，抑制肝对KT的代谢，因此作用时间延长。伍用N2O，KT用量可减少。地西泮使KT的苏醒延迟。

【临床应用】

1．单独KT只适用于短小手术、清创、更换敷料或麻醉诱导。临床主要用它施行复合麻醉，如伍用地西泮、羟丁酸钠等。或于普鲁卡因、氯琥珀胆碱（琥珀胆碱）混合液中加入0.1%KT，施行静脉滴注维持麻醉。也可与吸入麻醉复合使用。

2．成人单次静注剂量2mg/kg，追加量为首次量的1/2或全量。静脉滴注用0.1%～0.2%溶液，滴速1～3ml/min。

3．小儿肌注剂量4～5mg/kg，追加量为首次量的1/2。

【禁忌证】

严重高血压、动脉硬化、肺心病、肺动脉高压、心脏代偿功能不全、颅内高压、眼压过高、精神病史或可疑精神病、甲状腺功能亢进、酒后等。

【不良反应】

KT麻醉过程中，少数病人可出现呓语、呻吟、精神错乱，甚至抽动，并有幻觉、恐惧等精神行为激动现象；术后可出现视物变形、复视，甚至一过性失明及一过性抑郁等不良反应，于成人或学龄儿童或单独使用KT时较多见，如果复合地西泮类药则很少发生。

（娄 锋 杨进彬）