产科麻醉：局麻药毒性反应分析

一、中毒反应

单位时间内血液局麻药浓度超过机体耐受阈值时，可出现一系列严重的全身症状，即为局麻药中毒反应。

【临床表现】

1．兴奋型 突然精神紧张、多语、定向力障碍；呼吸急促；心率增快、血压升高；肌肉震颤，可发展为阵发性抽搐；因持续强烈抽搐可导致缺氧而呼吸心跳骤停。

2．抑制型 多发生于年老、体弱病人（因局麻药耐受阈值低），或局麻药被误注入血管而引起，表现为嗜睡或神志消失，呼吸浅慢或暂停，脉搏徐缓，血压下降。也可突发呼吸循环骤停。此型较少见，但容易被误诊。

【诱因】

单位时间内用药量过大，或意外误注血管内，是局麻药中毒的主要诱因，但与下列因素也有密切关系。

1．局麻药的强度越大，毒性越大，惊厥症状出现得越早。

2．在血管丰富的部位用药，与血管稀少部位用药，两者的血药浓度差异很大，中毒反应率也悬殊。

3．局麻药中加用低浓度肾上腺素，吸收入血的速度明显减缓，中毒反应率降低。

但肾上腺素用量过大或吸收过快，同样会出现与局麻药毒性反应难以鉴别的“肾上腺素反应”。因此，强调肾上腺素浓度不超过1∶20万，相当于100ml局麻药加1∶1 000肾上腺素不超过0.2ml；局麻药容量大时，一次最大加用量不超过0.3ml。

4．血pH下降，PaCO2上升，血液趋于酸性，致惊阈值降低，较易发生惊厥。

5．病人机体状态差、肝功能衰竭、心力衰竭或维生素C缺乏等，可影响局麻药的分布和代谢，局麻药的毒性反应率增高。

6．地西泮（安定）、巴比妥类可预防局麻药毒性反应。

【预防】

1．选用最低有效浓度局麻药，减少用药总量。

2．严防血管内误注，注药前常规做抽吸试验。

3．局麻药加用适量肾上腺素以延缓吸收速度，降低单位时间内血药浓度的骤升。

4．长效和短效局麻药混合使用，局麻药毒性反应率可显著降低。

5．术前药常规使用地西泮类或巴比妥类，可提高局麻药致惊阈值，预防毒性反应。(www.xing528.com)

6．纠正病人的全身状况，局麻药毒性反应率可减少。

【治疗】

1．警惕局麻药毒性反应，及时发现，尽早处理，多能治愈。出现毒性反应早期症状（兴奋、话多）时，首先立即停止用药，保证呼吸道通畅，面罩吸入高浓度氧，一般纠正低氧状态后，往往可迅速得到缓解。

2．出现惊厥时，不可慌张，首先用面罩人工呼吸；同时静注硫喷妥钠1～2mg/kg，或地西泮0.1～0.2mg/kg，一般都能有效制止惊厥，然后继续维持氧治疗。

3．并存循环抑制者，应加快静脉输液，并适当应用麻黄碱以维持循环稳定。

二、高敏反应

个别病人对局麻药的耐受力特低，仅使用小剂量即出现严重中毒反应，称为“高敏反应”，事先一般很难预测，发病急剧，常突发晕厥、呼吸抑制和循环衰竭。其发生常与病人病理生理状况如高热、脱水和酸中毒等有关。掌握最小用药量，采用最小有效低浓度药液，高敏反应发生率可望降低。

三、特异质反应

使用极微量局麻药即出现严重毒性反应，表现为循环衰竭、心脏停搏，虽极为罕见，但确实存在，往往于首次用药时即可发生，并非变态反应（过敏），因不存在致敏过程。

四、类过敏反应

1．病人曾用某种局麻药，并无不良反应，而于再次使用该局麻药时，却出现“过敏”样体征，轻者表现皮肤红斑疹或荨麻疹，重者出现血管神经性水肿，如呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至肺水肿和血压下降。此类反应称为“类过敏反应”，可能与局麻药直接促进肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺有关。

2．一旦发生，按毒性反应处理，并尽早使用大剂量激素和抗组胺类药。

3．由于局麻药都为化学制品，其成分中既不含抗原，也无半抗原，故无法在体内构成“抗原抗体变态反应”，因此真正的局麻药“过敏”反应可能不存在，而临床上往往将较为常见的局麻药“毒性反应”或“肾上腺素反应”，错误地诊断为局麻药“过敏”反应。有关局麻药“过敏”问题须进一步研究澄清。

4．预防

（1）对局麻药皮内试验预测“过敏”的实用价值，至今尚未能肯定。

（2）如果病人主诉对局麻药“过敏”，首先应与局麻药毒性反应或血管收缩药反应作出客观鉴别。

（3）如果病人对酯类局麻药“过敏”，可换用罕见“过敏”反应的酰胺类局麻药。

（娄 锋 王子峰 吕 鹏）