内科临证医案：血证火热，治愈吐血

十二、吐　血

医案一

范某，男，34岁。1951年5月22日初诊。饥饱失节，劳倦无度，致伤中州，初则嘈杂吞酸，继之脘痛阵作，已一载又四月。近旬日来，其痛颇剧，痛如锥刺，拒按，心下灼热嘈杂，甚则呕吐苦酸痰沫。今午吐血如泉涌，片刻已经盈盆，色鲜紫相杂，成块，血后痛减，面色萎黄，脉象弦滑，舌正红，边有紫斑，苔白。证属劳伤，慎防涌吐厥脱之变。法宗祛瘀清中，方用泻心、手拈二方化裁。处方：川黄连3克，大黄6克，牡丹皮、延胡索各9克，制乳香、没药各4.5克，参三七1.5克（水磨冲），赭石15克（打碎先煎），黄郁金9克，降香屑3克。1剂。另老山人参9克，浓煎频服。药后血即止。

【按】 脘痛吐血有虚实之分，寒热之别。本例当属实热之候。治疗以祛瘀为主，清中为先，所以选泻心汤合手拈散出入为方。一方面用祛瘀之品，一方面又用赭石、郁金以降气理气，如此则相得益彰。方中参入一味人参，既为血脱益气的预防措施，也作为通药伤正的补救。

引自《中医临证求实》

医案二

萧某，男，57岁，中医师。出诊日期：1969年7月10日。病史及现症：素患消化系病，近因胃溃疡胃痛而急诊入院。经住院治疗胃痛已不明显，今晨5时，突感胃脘不适，胸脘发闷，随即吐血50～80毫升，除注射维生素K等外，即赶紧邀笔者会诊。观其面色萎黄少津，人体消瘦，精神虽然尚好，但谈笑间声音偏低，有气短心慌之情。舌质略淡，脉象濡滑略数，右手按之乏力明显。余无明显不适。四诊合参，辨为中气不足，气不摄血之证。治拟益气和胃，活瘀止血。处方如下：生晒白人参9克（另煎兑入），生白术9克，炮姜炭9克，蒲黄炭9克（布包），桃仁5克，黑香附9克，陈皮6克。2剂。水煎服。二诊（7月12日）：进上药后，未再吐血，精神比前更好，谈笑自若。嘱应注意调养，不要吃辛辣油腻难消化之食物。大便今晨排便一次色黑。据此又投以健脾养血之剂。处方如下：党参10克，白术10克，茯苓15克，黑香附10克，全当归10克，炒白芍12克，熟地黄12克，藕节30克，炮姜炭6克，陈皮10克，高良姜6克，阿胶珠6克。5剂。此方服后。胃部较前舒适，大便、饮食均正常，即带中药7剂出院，回家休养。

【按】 第一方是以理中汤加减。用生晒白人参，不像红参虽然益气但也能生火，生晒参其性较红参平凉不热；配白术益气健脾，又能益肺生气；因其吐血，故把原方的干姜改为炮姜炭，既温中益气，又能使血见黑则止而兼能止血；又加桃仁活瘀血，蒲黄亦能活瘀，炒炭则兼能止血；气顺则血可归经，故又加香附（炒黑则既理气又止血）；陈皮以行气开胃。本方重要的是重用生晒白人参益中气以健脾气而摄血（脾统血），其他药则是温中顺气，调理中焦，以益后天之本，使血归经，血得气摄则自然止住。本方特点是没有专用止血药，而是治本而血自安。说实话，因为患者是本单位职工，所以来电话请会诊时还告诉了患者的血型，并要求带着新鲜血液200～400毫升以备急用。我见到病人后首先看到患者面黄肌瘦，面无光泽，又知其长期患消化系疾病，又见血色发黯夹有紫色血块，虽然吐血量较多，但脉象尚稳，只是略数，笔者当时考虑此“略数”并非热象，而是刚刚吐血量较多，心中恐有害怕之情，故仍诊为气虚脾不统血，药后果然血止，故第二方又以归脾汤灵活加减而收功，未输血。

由此病例得到的体会是：①气血一体，中气虚之人如大量吐血，应想到脾统血、气能摄血之理论；②当时脉虽略数，不可误认为是热象而用凉药伤胃气；③药方中同时须用顺气药，以使气顺则血归经。治出血别忘掉加些活瘀药以免使离经未吐之血形成瘀血，有碍今后的调养。

引自《树德中医内科》

医案三

倪孝廉者，年逾四旬。素以灯窗思虑之劳，伤及脾气，时有呕吐之症，过劳即发，余常以理阴煎、温胃饮之属，随饮即愈。一日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，俱大如手片，或紫或红，其多可畏。急以延余，而途适他往，复延一时名者云：“此因劳而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相济，所以致此”。乃以犀牛角（代）、地黄、童便、知母之属。药及2剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。彼医云：“此其脉证俱逆，原无生理，不可为也。”其子惶惧，复至恳余，因往视之，则形势俱剧，乃用人参、熟地黄、干姜、甘草四味大剂予之。初服毫不为动，次服觉呕恶稍止，而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地黄各一两，白术四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱。黄昏与服，竟得大睡，直至四鼓，复进之，而呕止，血亦止。遂大加温补调理，旬日而复健如故。余初用此药，适一同道者在，见之惊骇，莫测其谓，及其既愈，乃始心服曰：“向使不有公在，必为童便、犀牛角（代）、黄连、知母之所毙，人莫及也。”嗟嗟：夫童便最能动呕，犀牛角（代）知连，最能败脾，时当二火，而证非二火，此人此证，以劳倦伤脾，而脾胃阳虚，气有不摄，所以动血，再用寒凉，败脾而死矣。倘以此杀人，而反以此得誉，天下不明之事，类多如此，亦何从而辨白哉！此后有史姓等数人，皆同此证，余悉用六味回阳饮治之。此实至理，而人以为异，故并纪焉。

【按】 本案为张景岳治疗吐血验案之一。血证大多为火热所致。《济生方·吐衄》中曰：“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。张景岳总结前人经验，归纳出血原因为火与气两方面。《景岳全书》中谓：“血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。”此案患者劳于灯窗思虑，时有呕吐，过劳即发，服理阴煎（由熟地黄、炙甘草、肉桂组成）、温胃饮（由人参、白术、炒白扁豆、陈皮、干姜、炙甘草、当归组成）随饮即愈，说明患者脾气素虚，复因连日致劳心脾由上下失血，其为中焦虚损而不能统血摄血所致。医用清热凉血降火之犀角地黄汤，此正如《先醒斋医学广笔记》中所批评一些医者“降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不统血，血虚不能归经矣。”注：犀角可用水牛角代。时当盛暑，张介宾屡以附子理中汤加减治此血证，不仅体现其深得血化中焦之旨，尤具有“热无远热”之胆识。说明临床中只有辨证准确，才能立法选药无误。辨证失误，寒热虚实颠倒，即可陷入“人不为病杀，反为药毙”的危险境地。

引自《古今名医医案赏析》

医案四

方某，男。呕血与咯血不同，呕血其病在胃，咯血则在肺。在胃酗者其色多紫，或混有食物，其量可以盈盂。病者3次呕血，有较长时期之胃痛泛酸史，最近又呕血。今血虽止，而饮食入口皆呕吐。象牙屑6克（代），血余炭9克，杏仁霜12克，煅瓦楞子24克，琥珀屑6克，柿饼霜12克，伏龙肝24克。上药共研极细末，每饭前服2克，每日3次。

【按】 呕血在胃，咯血在肺，二者病位不同，治疗各异，其鉴别诊断极为重要。先生提示呕血的临床特征有四：一是其色多紫；二是混有食物；三是量多可盈盂；四是有胃痛泛酸史。这是非常可贵的经验。此证最忌滥用苦寒，中气受戕，则不能统血，致血不能归经而血不止。此患者呕血虽止，而饮食入口皆吐，殆为溃疡病合并幽门痉挛。用伏龙肝降逆止呕，杏仁降气滑利，二物一涩一滑，可免便秘之患。用瓦楞子制酸缓痛，且协同血余炭、琥珀、象牙屑（代）消瘀止血，缓解痉挛，保护溃疡面。柿霜一味，意在甘润和中。此方配伍，颇具巧思，临床应用于溃疡病，屡获佳效。

引自《章次公医术经验集》

医案五

温某，男，68岁。1955年6月12日初诊。病人于今日上午突然吐血盈碗，自觉温温欲吐，胸痛，头目晕眩。原有原发性高血压病史。诊得舌质红，舌苔薄黄，脉弦而数。考虑乃虚火上冲，损伤阳络所致，治宜滋阴潜阳，平肝息风，清热止血，方用羚羊角汤加减。处方：羚羊角（代）5克（磨水冲服），菊花13克，钩藤15克（后下），龟甲30克（先煎），生石决明30克（先煎），白芍15克（煲水煎药），竹茹10克，白茅根15克。1剂。1955年6月13日二诊：服前方1剂，吐血已止。舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，仍宜滋阴潜阳，方用六味地黄汤加味。处方：山茱萸10克，枸杞子13克，淮山药15克，生地黄20克，牡丹皮10克，泽泻10克，茯苓17克，石决明30克（先煎），龟甲30克（先煎），钩藤15克（后下），菊花13克。10剂，水煎服，每日1剂，药后痊愈。

【按】 老年肝脏阴虚，肝阳气火上升，损伤阳络，“阳络伤则血外溢”，阳明胃络损伤而导致胃出血。夫阳明为多气多血之经，而冲脉隶于阳明，冲为血海，肝阳、冲脉、胃气失制上冲，遂致血涌而不可止，故此吐血与冲脉、肝阳有关。羚羊角（代）汤有平肝息风，清热镇惊的作用；加白茅根、竹茹，以清热凉血，降逆止血；去柴胡、薄荷、蝉蜕、夏枯草以免升阳而助肝之升，菊花、钩藤用以平肝降压；羚羊角（代）、生石决明、龟甲味均咸寒，滋阴潜降。全方的组成，似乎没有止血药，其实滋阴潜阳，平肝息风而血自止。二诊时血止胸舒，热势稍缓，改用六味地黄汤加味，不失滋阴潜降，降血压为治。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-林沛湘》

医案六

某男，40岁，住湖北省枣阳市农村，农民。1955年4月某日就诊。呕吐10余日，吐出物有酸味，近3日来呕吐淡红色血水，口舌干燥，乃胃逆呕吐，血脉损伤，治宜和胃降逆，清热益气，佐以养血，借用干姜黄连黄芩人参汤，以生姜汁易干姜加味：黄连9克，黄芩9克，生姜汁1杯，党参12克，当归12克。上5味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，每日2次。(www.xing528.com)

【按】 《素问·至真要大论》篇中说：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”胃热气逆，则呕吐而有酸味；呕吐不已，胃中血脉损伤，致少量血液渗入胃液中，故近日吐出淡红色血水；津液因吐而受伤，则口舌干燥。干姜黄芩黄连人参汤方，去干姜之大温，易之以生姜汁和胃止吐，用黄连黄芩泄热、坚胃，党参益气、生津液，当归养血活血，以防血脉之渗漏。药服1剂而吐止。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-李今庸》

医案七

王左，24岁。自述3年前跌伤左胸部，随即吐血，后仍不时发作，数年先后病发六七次，今春又大发1次，吐血甚多，时感胸痛，诊脉右平左弦，治宜和血理伤。药方：全当归二钱，细生地黄二钱，骨碎补二钱，土鳖虫一钱，川续断二钱，甘草一钱，赤芍一钱五分，广橘络二钱，广三七一钱，乳香、没药各三钱，牡丹皮一钱五分，藕节三个，白酒一杯（冲）。二诊：上方2剂，痛减大半，惟时恶寒多汗，脉濡细。更黄芪五物汤加味主之。大黄芪三钱，桂枝尖二钱，炒白芍一钱五分，煅牡蛎三钱，全当归二钱，川芎一钱五分，广橘络二钱，骨碎补二钱，广三七一钱，川续断二钱，甘草一钱，大枣三枚，生姜三片。三诊：上方2剂，胸痛大减，恶寒得解，谷食正常。惟常伴滑精，宜肺肾两治，母子同筹，拟方作丸，缓以收功。当归一两，老阿胶一两，大黄芪二钱，人参二两，煅龙骨二两，广橘络二两，野百合二两，白及一两，金樱子一两，煅牡蛎二两，川续断一两五钱，广三七五钱。共研细末，泛蜜丸梧子大。每日早晚各服四钱，温开水下。

【按】 本例为外伤吐血，隶属不内外因范畴。《景岳全书·血症》中云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。”此例正由外伤而致络脉损伤，血溢脉外，血止之后，离经之血未能及时排出体外，留积体内，蓄积为瘀血，妨碍新血的生长和气血的正常运行，故见胸痛及吐血反复发作。治以理气和血，通络止痛为法。由于出血较多，气血亏虚，营卫不和表现明显，当以黄芪五物汤较为切体。又因失血阴伤，肾精不固，滑精又起，故以益肾固精，可望收功。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-徐恕甫》

医案八

周某，男，本城。一诊（11月20日）：素患胃脘作痛，饮食喜热恶寒，必有瘀血内停，近则郁邪内伏，痰唾之中兼夹血丝，是为唾血。前人谓咯血出于肾，唾血出于心，犹幸少阴肾真未拔，气火未致浮越。先从化瘀清唾着手。参三七一钱二分，川郁金八钱，熟蒲黄、生蒲黄各一钱二分，生薏苡仁六钱，净远志一钱二分，茯苓、茯神各四钱八分，旋覆花一钱八分（包煎），瓦楞子八钱，浮海石四钱八分，黛蛤散（包煎）一两三钱，真川贝母二钱四分，天竺黄二钱四分。二诊（11月22日）：肺血浮而散，肝肾之血沉而晦，心脏之血则红如朱砂。病起于多唾，由唾中而间有血丝，今则由丝而变为散血。然欲止其血，必清其唾，此必然之理。今脉沉取散数，自云素有怔忡，眠睡少安，势恐涉及少阴。水川黄连五分，炒酸枣仁四钱八分，紫丹参二钱四分，净远志一钱二分，茯苓、茯神各四钱八分，瓦楞子粉一两二钱（包煎），川贝母二钱四分，天竺黄二钱四分，黛蛤散一两二钱（包煎），朱灯心草四扎，黛炉甘石四钱八分，生薏苡仁八钱，旋覆花一钱八分（包煎），盐橘络八分。三诊（11月24日）：脉滑数不驯，舌淡红中剥，心气不定，离中之火，时失坎水之养，素患怔仲失眠，善吐痰唾，近则痰唾之间有血丝血点，或浑或淡。盖咳血出于肺，若唾血，则不离乎心肾不交也。服前方，寐则较安，唾血减而未净。再以坎离交泰法。上川黄连五分，生川黄柏三钱六分，酸枣仁四钱八分，炙知母四钱，生薏苡仁六钱，茯神四钱，黛蛤散一两二钱（包煎），天花粉六钱，黛灯心草四扎，川贝母一钱二分，天竺黄一钱二分，功劳叶六钱，阿胶珠五钱。四诊（11月27日）：述病改方，据云药后唾血已净，前方去川贝母、天竺黄，川柏改为二钱，加干地黄四钱，血余炭一钱五分。续服3剂。

【按】 本例吐血始治化瘀而不应，是心火炎上之故。脉滑数，为痰热扰心，然数而散，心火有浮越之势，是肾水不能上济于心，心肾水火失交的表现。川黄连、朱灯心草清心，功劳叶清热除烦，酸枣仁补心，茯苓宁心，知母、黄柏滋肾清火，如此交泰心肾水火，心火得肾水滋养，心血宁静而自止。薏苡仁、黛蛤散、黛炉甘石、天花粉、川贝母、天竺黄等清化痰热，并用阿胶益阴降火，以防络脉受损再次出血。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-宋爱人》

医案九

段某，男，38岁，干部。1960年10月1日初诊。旧有胃溃疡病，并有胃出血史，前20日大便检查隐血阳性，近因过度疲劳，加之因公外出逢大雨受冷，饮一杯葡萄酒后，突然发生吐血不止，精神萎靡，急送某医院，检查为胃出血，经住院治疗2日，大口吐血仍不止，恐导致胃穿孔，决定立即施行手术，迟则将失去手术机会，而患者家属不同意，半夜后请蒲老处一方止血。蒲老曰：吐血已2昼夜，若未穿孔，尚可以服药止之，询其原因由受寒饮酒致血上溢，未可以凉药止血，宜用《金匮要略》之侧柏叶汤，温通胃阳，消瘀止血。处方：侧柏叶三钱，炮干姜二钱，艾叶二钱。浓煎取汁，兑童便60毫升，频频服之。次晨往诊，吐血渐止，脉沉细涩，舌质淡，无苔，原方再进，加西洋参四钱益气摄血，三七（研末吞）二钱，止血消瘀，频频服之。次日复诊，血止，神安欲寐，知饥思食，并转矢气，脉两寸微，关尺沉弱，舌质淡无苔，此乃气弱血虚之象，但在大失血之后，脉证相符为吉，治宜温运脾阳，并养荣血，佐以消瘀，主以理中汤。加当归、白芍补血，佐以三七消瘀。服后微有头晕耳鸣，脉细数，此为虚热上冲所致，于前方内加入地骨皮二钱，藕节三钱。浓煎取汁，仍兑童便60毫升续服。再诊：诸症悉平，脉亦缓和，纳谷增加，但转矢气而无大便，继宜益气补血，养阴润燥兼消瘀之利。处方：白人参三钱，柏子仁二钱，肉苁蓉四钱，火麻仁四钱（打），甜当归二钱，藕节五钱，陈皮一钱，山楂一钱。浓煎取汁，清阿胶四钱（烊化）和童便60毫升内，分4次温服。服后宿粪渐下，食眠俱佳，大便检查隐血阴性，嘱其停药，以饮食调养，逐渐恢复健康。

【按】 本例旧有胃损之症，素不饮酒，骤因受寒饮酒，寒热相攻，致血上溢，非热极吐血可比，故主以温降之法。采用侧柏叶汤。侧柏叶轻清，气香味甘，能清热止血，佐以干姜、艾叶辛温，合以童便咸寒降逆消瘀，温通清降并行，故服后血即渐止。再剂加三七、西洋参，益气消瘀止血，因而得以避免手术，给我们很大的启发。继以理中法温运脾阳，盖因脾胃为中州之司，而甘温有固血之用。服后微见头晕耳鸣，知其虚热上冲，则佐以地骨皮凉血不滞，藕节通络消瘀，使以童便降火，服后诸症悉平，脉和睡安。终以益气补血，滋阴润燥而善其后。蒲老指出：此非热邪传经迫血妄行，故不用寒凉止血之法。若不知其所因，误用寒凉，必然血凝气阻而危殆立至。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-蒲辅周》

医案十

韩某，男，30岁，店员。平时咳嗽、痰中带血已有1年之久。近1周吐血量增多，痰呈绿色如脓，味腥臭，咽喉燥痒，午后发热，两颧发红，盗汗，神情疲惫，萎靡不振，口干少津，脉虚芤而数。西医诊断为肺结核。证属阴虚火旺，灼伤肺络。治以壮水制火、润肺化痰、凉血止血之剂。月华丸加减。处方：生地黄12克，天冬10克，麦冬12克，山茱萸10克，山药12克，牡丹皮6克，川贝母10克，橘红12克，枸杞子10克，阿胶12克（烊化），藕节18克，童便1盅（不必另煎，以免失效，兑服即可）。方中山茱萸、枸杞子、山药滋阴补肾；天冬、麦冬润肺清金；贝母、橘红化痰止咳；生地黄、牡丹皮、阿胶清热凉血止血；藕节化瘀止血；童便清虚热，引火下行。二诊：服6剂后，吐血减少，略觉胸痛，咳嗽盗汗，骨蒸潮热不减，此乃火灼肺阴太甚矣。前方既效，率由旧章，滋阴润肺，增益宽胸止痛之品。处方：生地黄15克，麦冬15克，白芍12克，牡丹皮6克，瓜蒌12克，地骨皮12克，桔梗10克，藕节18克，阿胶12克（烊化），茯苓10克，甘草5克。三诊：服上方5剂，吐血胸痛已止，盗汗减少，每于下午4时发热，口干，咳嗽频作，食欲不振。前方增损继服之。处方：生地黄10克，山茱萸10克，天冬10克，川贝母10克，百合12克，橘红12克，地骨皮12克，焦三仙各12克，佛手12克，白芍12克，浮小麦15克（炒），甘草5克。四诊：服上方10剂后，食欲增加，咳嗽吐痰明显减少，精神尚好，骨蒸潮热稍退，盗汗已止。拟服下方10剂。处方：生地黄10克，牡丹皮8克，当归10克，地骨皮12克，银柴胡10克，阿胶12克，天冬10克，百合12克，炙鳖甲15克，茯苓10克，玄参10克，橘红12克，甘草6克。五诊：骨蒸潮热已愈，但每至黎明尚见阵咳，少痰，精神渐振，余无不适。拟养阴清肺、补益脾胃之药，用月华丸加减善后，以固其本。西洋参10克，白术30克，茯苓30克，当归40克，阿胶35克，牡丹皮15克，天冬20克，熟地黄50克，山药20克，砂仁10克，三七参20克，麦冬30克，白芍25克，玄参30克。上药共研细末，炼蜜为丸，每丸重9克。每早晚各服1丸，白开水送下。

【按】 本例吐血，由咳血发展而成，病虽在肺，而实与肾相关。盖肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，此肺肾相连，病则俱病矣。久咳之人，损伤肺金，必下汲肾水以自救，因而肾水亦亏；水亏则火旺，循经上迫于肺，肺阴愈伤。如此，母子同病，金水不能相生，故见咳血吐血、骨蒸盗汗之症作焉。故治疗上应标本兼顾，母子共济，壮肾水而制阴火，益阴润燥，清热止血，俾金水相承，热清而血止。肺之不足，因于内伤，一因阴火燔灼，一因土不生金。盖土为万物之母，执中央以运四旁，饮入于胃，上输于脾，土气旺则肺气自旺。故终取程钟龄月华丸意，滋阴保肺，培土生金，为丸常服以善其后。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-许玉山》

医案十一

杨某，女，25岁。1956年1月16日。吐血已历数年，每吐多发于夜间，左季肋部作痛，余无他症，月经正常，脉象左关弦细，右寸无力，拟用养血、益气、清肺法调治。方用：当归16克，白前10克，炒杭白芍12克，南沙参12克，牡丹皮10克，侧柏叶炭6克，川贝母10克，甘草6克，川牛膝4.5克，藕节15克。水煎，分2次服。二诊：1956年1月26日。服前药后，吐血已止，左季肋痛亦未作，惟服药后口干，拟照前方加减。方用：南沙参12克，当归15克，生白芍12克，川贝母10克，白前10克，炒黑栀子4.5克，盐川黄柏4.5克，牡丹皮10克，川牛膝3克，生甘草6克，藕节15克。水煎，分2次服。

【按】 吐血一证，多由乎热，但有胃热肝火之别，故治吐血多用凉血止血之法。观此案，主以清热凉血为治，又养血益气以调肝、肺。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-袁鹤侪》