内科临证医案：消渴病下消证，肾中阴阳虚，气化无权津液不化

六、消　渴

医案一

李某，男，56岁。患乙型肝炎1年，近日自觉口渴喜饮，小便色白、频数、量多。尿愈多而渴愈甚，大有饮一溲一之势，腰膝酸软，手足心热，畏寒怕冷，大便干燥，二日一行。经检查血糖210mg%，尿糖（）。舌红，脉沉细无力。辨为消渴病之“下消”证，为肾中阴阳两虚，气化无权津液不化之证。治以补肾温阳化气为法。附子4克，桂枝4克，熟地黄30克，山茱萸15克，山药15克，牡丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，党参10克。医嘱：控制饮食及糖类食品。服药7剂，小便次数明显减少，照原方加减又进30余剂，则渴止，小便正常，诸症随之而愈。查血糖100mg%，尿糖（-），转方调治肝病。

【按】 肾寓元阴、元阳，为水火之宅。消渴一证，本为阴虚，然阴阳相互维系，依存互根，病程一久，可阴虚及阳。本案患者肝炎1年，继而并发消渴，有肾阳虚之象。既不能蒸津液以上腾，又不能行气化以摄州都，故上为消渴不止，下为小便频多，以致形成饮一升，小便亦一升的情况。《景岳全书·三消干渴》中说：“又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。”说明消渴与阳虚不能蒸腾津液亦甚为密切。水液偏渗于小肠，故大便反见干燥，治疗当于水中温阳，以蒸津化气为本。《金匮要略》中指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本方在熟地黄、山茱萸、山药等滋补肾阴的基础上加上桂枝、附子温养之品，意在微微温补少火以生肾气，其配伍方法属“阴中求阳”之义，正如张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷。”待阳生阴盈，肾气充盛，则蒸化封藏之功自复。故口渴，溲频之症随之而愈。

引自《刘渡舟验案精选》

医案二

卢某，女，52岁。1987年5月23日初诊。患者5年前出现口渴，多饮，多食，有饥饿感，头晕乏力，腰腿酸痛，四肢麻木，视物不清，睡眠差、多梦，血压高，患有白内障。化验检查：尿糖（），空腹血糖10.55mmo1/L，肝功能正常，胆固醇6.5mmo1/L。三酰甘油2.51mmo1/L，心电图正常，西医诊为2型糖尿病，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。辨证：气阴两伤、肝阳上亢。治法：养阴益气，清肝明目。处方：生黄芪30克，玄参30克，生地黄30克，苍术10克，葛根15克，丹参30克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，谷精草10克，菊花10克，草决明30克。每日1剂，水煎服。并配服苯乙双胍2.5毫克/次，每日3次。2周后复诊，其精神转佳，口渴减轻，饮食量减，尿糖为（）。继守上方治疗1个月后，其“三多”症状消失，检查空腹血糖为8.88mmo1/L，尿糖为（+）或（±）；又守方继服2个月，复查空腹血糖为6.05mmo1/L，尿糖（-），胆固醇5.2mmo1/L，三酰甘油1.58mmo1/L。血压140/90mmHg。

【按】 此例糖尿病患者辨证虽为气阴两虚（脾肾不足），但其年过七七，下元肝肾精血已衰，水不涵木，肝阳风动，故现头晕、肢麻、二目昏花、血压升高等症。祝氏以降糖对药方加生脉散以气阴两补，养心安神；加谷精草、菊花、草决明以清肝、平肝而明目，标本兼顾，重在治本，经治百日左右而获显效。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案三

段某，男，45岁。初诊日期：1965年6月2日。主诉：口渴引饮，口渴时立即饮水，否则渴欲死，故常常随身携带热水瓶2个，1个装热开水，1个装冷开水，无论开会，行路都须带这2个暖水瓶，以备急用。大便正常，小便量多而频。身体渐渐消瘦，但消瘦得并不快，故而患此病数年来，工作尚可坚持。舌苔黄，脉象数大有力。查尿，尿糖（），查空腹血糖200mg/d1，常服西药降血糖药，但血糖降到正常时，仍渴，故此，为了避免长服西药，怕生不良反应，而停服西药。舌苔微黄，脉象数。据此脉证诊断为上消，投以滋肾、润肺、清胃热之法。处方如下：生地黄40克，山茱萸10克，山药12克，茯苓12克，泽泻10克，牡丹皮10克，生石膏30克（先煎），五味子10克，葛根12克，天花粉18克，天冬10克，紫肉桂3克。水煎服，7剂。另用：生地黄30克，山茱萸10克，山药12克，茯苓12克，泽泻10克，牡丹皮10克，紫肉桂2克。煎水1000毫升代水饮，每日1剂，口渴时，即饮此水，不可再饮白开水。二诊（6月10日）：进上药及喝上述药水后，口渴减轻，在作2小时报告中间只需饮药水1次。再投上方，把药方中的生地黄改为50克，药水方中加五味子10克。三诊（6月20日）：进上药后，口渴大减，再也不用随身带2个暖水瓶了。开会，作报告时，中间也不须再饮水，故此从昨日开始，已只服汤药。不再煎药水喝了。查尿糖有时阴性有时一个“+”号。查空腹血糖已基本正常。舌苔滋润，脉已不数。嘱仍服二诊汤药，再服20剂以后，如不渴，可改为间每日服1剂。血糖、尿糖都能保持正常，以后，如无明显症状（口渴），可间隔2日服1剂汤药，再服半年。已痊愈，现在农场劳动。

引自《树德中医内科》

医案四

丁书办，年过50。糟酒纵欲无惮，忽患下消之症，一日夜小便二十余度，清白而长，味且甜，少顷，凝结如脂，色有油光，治半年不验，腰膝以下皆软弱，载身不起。饮食减半，神色大瘁。脉之六部大而无力。书云：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。法当温补下焦，以熟地黄六两为君，鹿角霜、山茱萸各四两，桑螵蛸、鹿角胶、人参、茯苓、枸杞子、远志、菟丝子、山药各三两为臣，益智一两为佐，附子、肉桂各七钱为使，炼蜜为丸，梧桐子大，每早晚淡盐汤送下七八十丸，不终剂而愈。或曰：凡云消者皆热证也，始公具方，人多议之，今果以温补成功，此何故哉？予曰：病由下元不足，无气升腾于上，故渴而多饮，以饮多，小便亦多也。今大补下元，使阳气充盛，熏蒸于上，口自不干，譬之釜盖，釜虽有水，若底下无火，则水不得上升，釜盖干而不润，必釜底有火，则釜中水气升腾，熏蒸于水，才湿润不干也。

【按】 本案为孙一奎治疗消渴验案之一。消渴证固多阴虚内热之证，然而因于下元虚惫，肾阴阳两虚者亦不少见。本案患者夜间小便频数、清白而长、腰膝软弱、饮食减半、神色大瘁、脉大无力、按之不鼓。孙氏据证凭脉，辨为肾阴阳两虚而以阳气虚为主，兼有脾气心神亏损。而治疗重在温补下元，使阳气充盛，升腾于上，阳气旺则可生阴精；温补之中又重视补阴精以化气。方中熟地黄、山茱萸、桑螵蛸、枸杞子滋阴补肾；鹿角霜、鹿角胶、菟丝子温补肾阳；附子、肉桂以温阳；人参、茯苓、山药以补气；益智温补脾肾，固气涩精，《本草拾遗》单以之治夜多小便，入盐同煎服；远志入心肾，益神智，《滇南本草》中谓其“缩小便”。此案为孙氏温补下元治疗消渴的典型治案，孙氏谨守病机，治疗得法，故药到病除。

引自《古今名医医案赏析》

医案五

刘某，男，49岁。初诊：2003年3月31日。多饮、多尿、多食三多症明显而且消瘦，空腹血糖高，上下楼时异常吃力，口干咽燥，五心烦热，周身瘙痒。舌红少苔，脉象细数。证系肺脾肾阴虚，血糖偏高。治宜滋阴降糖。方用山药降糖饮（经验方）。天花粉30克，山药60克，山茱萸10克，生地黄30克，麦冬30克，沙参30克，牡丹皮10克，丹参10克，赤芍30克。10剂，水煎服，每日1剂，煎汁600毫升，分2次服。二诊：三多症略减，血糖有所下降，但眩晕，血压偏高。舌红少津，脉象细数。原方加天麻10克，钩藤15克，石决明30克。10剂，水煎服，每日1剂，煎汁600毫升，分2次服。三诊：血糖降至正常范畴，血压亦降至正常。上方减去天麻、钩藤、石决明。原方再进20剂。四诊：药后三多症明显减少，血糖、血压维持于正常范围。患者恳请制成丸剂，医者应允。

【按】 中医的消渴属于西医糖尿病范畴。糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征，因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病的主要临床表现是多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有甜味。本案的临床表现是比较典型的。所用方药：方中山药需重用至30～80克，其降糖效果较为理想，加天麻、钩藤、石决明降血压亦为经验用药。治疗消渴病应始终注意活血化瘀，以减少或消除体内糖尿郁积物。

引自《谷清溪临证验案精选》

医案六(www.xing528.com)

某男，54岁。1998年9月20日初诊。患者口渴欲饮，善食易饥，小便频数，形体逐渐消瘦，患病已半年有余，经当地医院查治，空腹血糖为13.2mmo1/L，尿糖（），诊断为糖尿病。给予苯乙双胍（降糖灵）、格列本脲（优降糖）、消渴丸等药物治疗，病情控制不理想。刻诊：精神萎靡，神疲乏力，头晕目眩，心悸少寐，形体消瘦，短气自汗，口渴引饮，纳食甚佳，大便稍干，每日1次，小便频数而清长，皮肤瘙痒，下肢尤甚，未发疹点及皮损，查空腹血糖为9.8mmo1/L，尿糖（），酮体阴性，舌质红，苔薄黄，少津，脉细数，此气阴两虚之消渴证，治从清肺泄胃，益气生津。生石膏20克（先煎），生地黄20克，知母10克，麦冬10克，生黄芪20克，山茱萸10克，天花粉20克，丹参20克，黄芩10克，生甘草10克，郁金10克，地肤子10克。7剂。每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：药后口渴减，皮肤瘙痒缓减，精神振作，小溲减少，脉细，苔腻，前方小效，略予增减，上方加苍术10克，葛根20克，首乌藤30克，续服14剂。三诊：守上方续服14剂。四诊：药后口渴解，肤痒、尿多均缓减，复查空腹血糖5.4mmo1/L，尿糖阴性，给予六味地黄丸6克，每日服2次，培补肾阴固其本，巩固已效。并嘱注意休息，适当控制饮食。

【按】 本病例三消症状悉具，然以热在肺胃，中上二消为主，故方中以生石膏、知母、黄芩清泄肺胃之热为重；以生地黄、麦冬、天花粉、葛根养阴生津助之；以郁金、丹参理气活血；生黄芪、山茱萸益气固肾；苍术、地肤子除皮肤中积热，祛皮肤外湿痒；首乌藤养血安神；生甘草调和诸药。

引自《臧堃堂医案医论》

医案七

韩某，男性，43岁，住院号7814。1973年3月27日初诊：患者于1971年因消瘦、乏力就诊，诊断为糖尿病，曾在秦安县医院住院治疗。1973年2月病又发作，症见消瘦、疲乏、尿频、尿多，3月2日收住本院内科病房治疗。入院时血糖为300毫克%，四部尿糖均为（）。经口服苯乙双胍（降糖灵）、D860、维生素类及注射普通胰岛素治疗，起初效果明显，四部尿糖很快均由（）转到（）至（），但此后一直处于相对稳定状态，向愈趋势不明显。患者要求中医会诊，配合中药进行治疗。刻下症见：消瘦、疲乏无力、尿多，脉左沉右弦，舌苔薄黄干燥，舌上少津。治宜润肺滋阴，止渴化燥。拟用增液汤合二至丸，并加大量山药。处方：怀山药90克，生地黄15克，石斛9克，天花粉15克，女贞子9克，墨旱莲9克，麦冬9克，北沙参9克，玉竹9克，桑叶9克，玄参9克。患者此后连续服药，到6月22日出院时止，共服药50余剂（有时每日1剂，有时隔日1剂），处方均按原方药随症加减。患者除入院时单用西药治疗半个月余以外，此后是中西药同时并用。发现该患者的自觉症状和四部尿糖检查都于3月27日后明显趋向好转，四部尿糖的总趋势由（）至（）减到（+）或（-），且在此期间，西药用药没有改变。因此可认为此阶段疾病的明显向愈是服用中药所起的推进作用。

【按】 刘河间《三消论》中对此病的论述较为精辟，他说：“此证由于体内燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，致水液不能渗润于外，荣养百骸，故肠胃之外，纯为热邪盘踞之所；虽复多饮而终难渗润于外，故渴不止而小便多，是以用清热之药以止渴，必须兼通经络之痹。”余临此证，根据河间的说法，体会疾病的成因和后果，认为应属虚劳百损之候。又考《金匮》薯蓣丸，治虚劳诸不足及风气百疾，《金鉴》之山药丸治黄风内障，都是以山药为主药，而且用量都特别大。《本草经》中将山药列为上品，“可治五劳七伤，肌肉消瘦，皮毛不荣，益肾摄精，镇心安神，善治消渴，可升可降，入手太阴肺经，足太阴脾经，久服聪耳明目，充五脏强阴气。”但用量必须加大，多服、久服，方能有效。消渴病人具有突出的四大证：①饮多，津枯液竭引水自救；尿多，脾不能为胃行其津液，肾不能主液而摄纳无力。②消瘦不堪，脾主肌肉，脾气太虚故消瘦不堪。③尿有甜气，古人有将病人尿液酒于蚁窝旁边，少顷，蚂蚁必群出食之的试验方法。按甘入脾，脾虚无力统甘，故尿中多糖。④极度疲乏，四肢无力，脾主四肢，中气太虚。所以采用大量药性平和的山药为主，长于健脾，是清热补虚的良剂。考其余诸药，以增液汤（善治口渴）为主，皆润肺滋阴、化燥止渴之品，因消渴属“燥证”，非解决燥气不为功。此病转愈之后，又须“戒饮酒，戒房劳，戒厚味”，方可防止复发。

引自《刘星元医案医论》

医案八

张某，女，59岁。1991年7月18日初诊。口干渴欲冷饮半年余，每日饮水量在3000毫升以上。10天前在我院门诊查空腹血糖为13.4mmo1/L，诊为“糖尿病”，建议住院治疗。患者素信中医，而请诊治。诊见：口干欲饮，喜进冷饮，小便量多，纳食一般，伴五心烦热，唇舌燥干，外阴干涩，白带量少，舌体胖大，边有齿痕，色暗红，故诊为“消渴病”。辨证：肾阴虚弱，气化不足。治则：滋肾阴，助气化。特制定长期性治疗方案。处方：熟地黄30克，山茱萸12克，淮山药12克，牡丹皮10克，泽泻10克，茯苓10克，肉桂3克。水煎服，每日1剂。连续服用3个月后来院复诊。服药期间注意在当地医院复查，病情有变及时就诊。嘱其合理饮食，多进粗纤维之蔬菜及猪肝等，少食淀粉等含糖量高的食物，并戒嗜欲，节喜怒，保持精神情绪的安定舒畅。1992年元月4日复诊：患者按法合理饮食，服用7月18日方120余剂，多饮、多尿缓解，他症均有减轻，现来院复查。自述服上方6剂后，口干减轻，饮水量减少，服至30剂左右诸症明显减轻，自感较前轻松舒服。遂坚定信心，坚持合理饮食，间断服用上方至今。刻下夜晚咽干，双目干涩，白带稀少，阴部时有干涩、瘙痒，性交疼痛，舌质暗红，苔薄白干，脉细弦，两尺无力。查空腹血糖为5.8mmo1/L，已在正常范围之内。消渴得以控制，肾气化功能得复，肾阴虚未复，治宜全力滋补肝肾，注意脾胃纳运状况。处方：熟地黄30克，山茱萸12克，淮山药12克，牡丹皮10克，泽泻10克，茯苓10克，肉桂3克，枸杞子12克，白菊花10克，覆盆子12克，菟丝子12克。水煎服，每周2～4剂，间断服用。嘱长期节制食欲，戒嗜欲，节喜怒，坚持长期服用杞菊地黄丸，每次9克，每日2次。

【按】 本病例的治疗，着眼气化，抓住病本，守法守方。患者初诊虽有口渴喜冷饮及一派阴虚内热表现，吴教授据经验认为本为肾虚。据其脉细弦而尺部重按无力，舌色暗红而体胖边有齿痕，辨为肾气化不足是其症结。结合患者具体情况，处以七味饮原方。用药不避肉桂之温，也不据症状，加用天花粉、知母、黄连、生石膏等克伐生气之品，着眼于肾之气化。守法服用120余剂，肾气化得复，消渴病得以控制。注重基础治疗，并得以贯彻，充分调动了患者的积极性。

引自《吴一纯杂病精要》

医案九

石某，男，53岁，干部。初诊，1984年8月2日。病史及辨证：患者在1973年8月因多饮、多食、多尿，在当地医院诊断为糖尿病。曾经中西医治疗，反复不愈，于1984年8月2日住某疗养院疗养。入院症状为头昏，体倦乏力，间常胸闷。实验室检查：尿糖（），空腹血糖13.8mmo1/L（247.0mg/d1）；三酰甘油3.52mmo1/L（320mg/d1），总胆固醇4.9mmo1/L（189.2mg/d1）。心电图、脑血流图、B超、肝功能均在正常范围。患者脸色不华，稍现暗滞，舌无苔、质红，脉细弱数。综合脉症病属肝肾阴虚，虚热内灼，精液被耗，阴损及阳，气阴两伤。治则与方药：治予养阴清热，生津固肾，补益气阴。六味地黄汤合消渴方加减。处方：生地黄20克，山药30克，茯苓12克，何首乌15克，枸杞子15克，虎杖15克，天花粉20克，麦冬10克，党参30克，黄精20克，菝葜20克。每日1剂水煎服。西药：苯乙双胍（降糖灵）25毫克，每日2次；格列本脲（优降糖）50毫克，每日2次。复诊，经上法治疗，中药已进28剂，出现阵发性头昏、出汗、乏力、饥饿等低血糖症状。查空腹血糖5.4 mmo1/L（97.0mg/d1），餐后血糖9.0mmo1/L（161mg/d1）；尿糖阴性，但偶尔餐后（）。精神体力好，舌无苔，脉细略数（每分钟80次）。治疗有效，原方加黄芪20克；西药停用格列本脲。前方继进21剂，精神体力益增，验尿糖阴性（偶尔+），空腹血糖5.46mmo1/L（97.5mg/d1），餐后血糖8.5mmo1/L（152.0mg/d1），舌无苔，脉细，每分钟76次。疗效明显，原法加知母10克，续进。前法又服14剂，精神体力好。验空腹血糖6.9mmo1/L（124mg/d1），餐后8.57mmo1/L（153mg/d1），尿糖阴性（偶尔餐后+），三酰甘油1.69mmo1/L（154mg/d1），总胆固醇3.8mmo1/L（147.1mg/d1）。舌苔微淡黄，脉细，每分钟76次。临床症状控制，同意出院。

【按】 糖尿病属于中医学中的“消渴”范畴。若病程日久，三多症状不明显，也可属于“虚劳”范畴，本例患者症见头昏乏力，精神不佳，面色少华，舌质红苔少，脉细弱数。辨证为肝肾阴虚，虚热内灼，阴津被耗，阴损及阳，气阴两伤，以阴虚为主。治拟地黄汤合消渴方加减。方中生地黄、麦冬、何首乌滋养肝肾；枸杞子、黄精益精固肾；天花粉、知母、虎杖、菝葜清热生津；山药、茯苓、党参补脾益气。诸药配伍，有滋肝养肾、清热生津、益气补脾之功，配合西药治疗86日，血糖、尿糖及血脂基本正常，细数脉转细缓脉（由每分钟90多次减至76次），患者对疗效很满意。

引自《胡毓恒临床验案精选》

医案十

郭某，男，50岁。2004年8月22日初诊。患者诉，2001年7月在某医院诊断为糖尿病，后口服格列本脲等药，血糖控制正常。2006年年初开始服上药无效，血糖升高，并伴有烦渴多饮、口干舌燥、尿频量多、多食易饥、体乏无力等症。上周查空腹血糖13.0mmo1/L左右，餐后2小时血糖20.0mmo1/L。诊见：舌质红，苔薄黄，脉细数。证属肺胃热蕴，化燥耗津，肾阴亏损，气阴两虚。治宜滋阴清热，补脾益肾，益气生津，活血化瘀。处方：生山药20克，生黄芪20克，党参20克，生地黄20克，玄参20克，沙参20克，麦冬20克，知母20克，何首乌20克，石斛20克，五味子20克，山茱萸20克，生石膏40克，丹参20克，当归9克，生山楂20克。水煎服，每日1剂。服药6剂，烦渴减轻，饮水大减，尿量减少。上方加黄精20克，太子参20克，继服20余剂，患者精神好转，不烦渴，纳食规律，量尚可，诸症皆除。查血糖3.90mmo1/L。后多次随访，至今未再复发。

【按】 本患者“三消”症状都较为突出，在治疗时予以滋阴清热，补脾益肾，益气生津，活血化瘀“整体调节”。消渴一病虽有上、中、下三消之别，但三消之间有着密切的内在联系，其病机性质是一致的。《圣济总录·消渴门》中言：“原其本则一，推其标有三。”祛瘀者，消渴之病无论郁火灼肺，积热伤胃，或劳疫伤肾均可致阴津亏损。津血同源，津又能化气，津亏必致血伤气少，少气伤血日久，必可致瘀。瘀血阻络，气机阻滞，更可加重津液代谢失常，津不得布，气不得行，水谷精微不能濡养脏腑形体，反随小便而去，发为消渴。《血证论·发渴》中曰：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血则气为血阻不得上升，为津困不能随气上布”，故活血化瘀亦是本病的治疗关键之一。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-周信有》