内科临证医案：郁证病因、诊断与治疗

一、郁　证

医案一

陈某，女，32岁。因母病愁思不解，郁而生病。其症：心烦，头晕，失眠，胸胁苦满，午后低热，欲手足贴近砖墙凉而始爽，饮食无味，口苦，时时太息，经期前后不定，量少，色紫，挟有血块，曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消癯，面颊色赤，舌红而少苔，脉弦责责。此乃肝郁化火，血虚不柔所致。又屡服苦寒之药，损伤脾阳，清阳不能升发，而阴火反乘土位。治仿东垣之法：粉葛根3克，升麻2克，羌活2克，独活2克，防风3克，白芍12克，生甘草6克，炙甘草6克，红参3克，生姜3克，大枣3枚。连服2剂，发热渐退，心烦少安，余症仍然不解，此乃肝郁血虚。方用：柴胡12克，白芍12克，当归12克，茯苓9克，白术9克，炙甘草9克，牡丹皮6克，黑栀子3克，煨姜2克，薄荷2克，香附5克，郁金5克，鳖甲9克，牡蛎9克。服药后，一夜酣睡，心胸豁然，渐能饮食，但觉神疲乏力，心悸不安，脉来缓而软，改投归脾汤间服逍遥丸，调治数日，午后之热全退，体力渐增，又以参苓白术散3剂善后，病愈。

【按】 气郁化火之证，其治当遵“气郁达之”“火郁发之”之旨，宜用疏达肝胆气机之品，反投苦寒，则不但闭阻气机，使火郁更甚，而且内伤脾胃，遏抑清阳，非见肝治脾之义也。审时度势，治当升脾胃之清阳，兼泻心中阴火，选用升阳散火汤，俾脾气升发，则木郁自达。然血虚肝郁，其势未已，故再以丹栀逍遥加鳖甲、牡蛎，以养血柔肝而建功。本证从战略上讲，离不开脾胃虚弱的问题，故又用归脾汤、参苓白术散而收全功。

引自《刘渡舟验案精选》

医案二

张某，女，36岁，导游。门诊病历，1992年7月6日初诊。主诉精神紧张，恐惧多疑2年。2年前因受惊吓，遂致遇人便精神紧张，头额汗出淋漓。平素郁郁寡欢，恐惧多疑，遇生人则怵惕不安，甚则不能外出乘车或去喧哗场所。经北京安定医院确诊为“精神忧郁症、恐惧症”。每日口服阿普唑仑（佳乐定）10片、多塞平（多虑平）6片、地西泮（安定）2片，疗效不明显。现情绪低落，极易紧张，外出需家人陪伴，凡遇喧哗之处即恐惧异常，鼻尖手心汗出，神呆不寐，喜静厌乱，胸闷太息，心烦易急，颜面麻木，终日头脑昏昏沉沉甚至头晕欲仆，大便干，月经量多，舌红黯边有齿痕，脉细弦。辨证：心肝血虚，痰湿内扰。治法：化痰清热，养肝宁心。处方：清半夏10克，茯苓15克，陈皮10克，炙甘草5克，竹茹10克，枳实10克，石菖蒲10克，远志10克，炒酸枣仁15克，五味子10克，白蒺藜10克，首乌藤10克，菊花10克，夏枯草10克。每日1剂，水煎服，连服7剂。7月14日复诊，诉服药后精神稳定，头晕、睡眠均好转，又投7剂，精神转佳，但仍不能停减西药。7月14日再，因生气病情有所反复，舌红黯，脉细弦，守方加黄芩10克，黄连5克，服14剂。8月6日复诊，其自行来诊，欣喜告曰：药后恐惧感消失，入睡极佳。1周来自行逛商店2次亦无恐惧，遇生人亦不紧张。因此停服西药多塞平，阿普唑仑减至每日2片。舌淡红，脉沉弦。守方去黄芩，加枸杞子10克，服14剂。8月21日复诊，心悸、多梦、头晕头胀减轻，偶有紧张，近日觉口黏、纳呆，舌胖大有齿痕，脉沉细。此肝郁血虚也，乃易方逍遥散以疏肝健脾，养血安神。处方：柴胡10克，薄荷10克（后下），当归10克，白术10克，茯苓15克，石菖蒲10克，佩兰10克，炒酸枣仁15克，五味子10克，蒺藜10克，首乌藤15克，枸杞子10克。每日1剂，水煎服。服上方半个月，诸症基本告愈。停服阿普唑仑，半年后随诊，未再反复。

【按】 《灵枢·本神》中云：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”《灵枢·四时气》中云：“善呕、长太息，心中儋儋，恐人捕之，邪在胆，逆在胃。”《素问·奇病论》中云：“数谋虑不决，故胆虚。”《素问·脏气法时论》中又云：“肝病虚则善恐，如人将捕之。”故明代龚廷贤乃概之曰：“惕然而惊……心下怯怯，如恐人捕，皆心虚胆怯之所致也。”此案精神忧郁者即属此。祝氏据其心胆（肝）虚怯，脾失健运，痰湿中阻，心神受扰之病机，择十味温胆汤加减，以标本兼治，既健脾燥湿、化痰清热，又养肝宁心。其半夏配夏枯草、蒺藜配首乌藤者，乃祝氏对药经验。前者具平肝和胃、清热化痰、交通阴阳之能，善疗痰热内扰，胸闷、头昏、失眠、头痛之症；后者具益肾平肝、散风热、止疼痛之功，对于用脑过度之头痛、头昏、失眠者颇佳。后又以逍遥散加减善后，意在培本滋肾水，调肝脾，水涵木，木自达，脾运健，而心静神安矣。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案三

某女。许嫁后，夫经商二年不归，因不食，困卧如痴，无他病，多向里床睡，朱诊之，肝脉弦出寸口，曰此思想气结也，药难独治，得喜可解。不然，令其怒。脾主思，过思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则气升发，而冲开脾气矣。令激之，大怒而哭，至三时许，又令慰解之，与药一服，即索粥食矣。朱曰，思气虽解，必得喜，则庶不再结，乃诈以其夫有书，旦夕且归，后三月夫果归，而愈。

【按】 本案为朱震亨治疗郁证验案之一。丹溪治疗郁证，虽创越鞠丸和六郁汤之名方，为后世所宗崇。然观此案，因情志刺激太久，而成郁证。脾主思，过思则脾气结，故其病不食，困卧如痴。脉弦则为肝气郁结之证。丹溪认为“药难独治”，故采用精神心理疗法与药物疗法相结合，而以精神心理疗法为主进行治疗。丹溪用喜怒之法，先令其怒，激之使其大怒而哭。因怒属肝木，木能克土，怒则气升发，而冲开脾气矣。思气虽解，必得喜，则庶不再结。故后使其喜，诈以其夫有书，旦夕且归，后三月夫果归，其疾而愈。在治疗过程中，还配以精神安慰，心理开导，以及解郁之药。此案可见丹溪继承张子和之遗风，善用心理疗法。

引自《古今名医医案赏析》

医案四

某女。姑苏朱子明之妇，病长号数十声，暂止复如前。人以为厉所凭，莫能疗，戴曰：“此郁病也。痰闭于上，火郁于下，故长号则气少舒。经曰‘火郁发之’是也。”遂用重剂涌之，吐痰如胶者数升，乃愈。

【按】 本案为戴思恭治疗郁证验案之一。戴思恭少随父受学于朱丹溪，为丹溪得意门生。对丹溪学说颇多继承和发挥。《本草经疏》中载古人语云：“怪病多属痰，暴病多属火。”说明痰火之为病，临床表现变化多端。戴氏《推求师意》中指出“因气成积，积气成痰”。痰气互相影响，互为因果。本案患者无他病，但长号连声，止而复作。其为郁病，自与“脏躁”有别。戴氏分析病者长号的原因，乃气机失宣，欲求伸展。而气之不舒又因闭痰火郁所致。因长号则气少舒，知其郁闭的关键在上焦。故宗《素问》之“火郁发之”之旨，用吐法涌去顽痰。在上之痰闭得开，在下之郁火自解，闭郁既除，升降复常，故气舒而病愈。

引自《古今名医医案赏析》

医案五

粟某，女，53岁，工人。初诊（2004年3月22日）。主诉：情志不舒、失眠2年。患者2年前无明显诱因出现焦虑，情志不舒，纳呆，夜寐难成，被某医院神经内科诊断为抑郁症，先给服帕罗西汀（赛乐特）症状有所缓解。服用数月后疗效下降，又换“氟西汀（百优解）”症状稍缓解，仍感忧郁，失眠，故来我院就诊。自述有“胃息肉”史5年。现症：焦虑，忧郁，性情急躁，晨起口苦，纳呆，胃脘不适，腹胀，头昏痛，难入睡，二便调，舌淡，苔白腻，脉沉弦。西医诊断：抑郁症。中医诊断：脏躁（肝气郁结）。辨治：妇人的生理功能与肝密切相关；“女子以血为本”“女子以肝为先天”，肝主疏泄，调畅情志，故妇人多见情志病变。肝藏血，体阴而用阳，肝之疏泄失常，肝阴易伤而肝阳易亢，阴阳失调而现诸症。拟柴胡龙牡汤燮理阴阳。龙骨、牡蛎各30克，柴胡12克，黄芩12克，党参15克，制半夏12克，炙甘草9克，淡干姜9克，大枣15克，白芍15克，川桂枝6克，酸枣仁15克，五味子9克，首乌藤30克，丹参15克，川芎9克，知母6克。6剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年4月2日）：患者服药后焦虑明显减轻，已减半服用氟西汀，纳可，眠仍差，须服1/4片地西泮（安定）方可入睡，二便调，舌淡红，苔腻薄，脉细弦。经用柴胡龙牡汤燮理阴阳已获效，前方加首乌藤30克，合欢皮12克以安神。7剂。每日1剂，水煎服。三诊（2004年4月23日）：焦虑明显缓解，氟西汀已停10余天，头痛有减，但入睡仍差，胃脘胀满不适，打呃，无反酸，纳稍差，舌淡，苔白，脉沉。患者有胃息肉史，消化功能差，故注意健脾和胃，又因为肝主疏泄，主情志，《金匮要略》中云：“见肝之病，知肝传脾”，故疏肝佐以健脾和胃。柴胡12克，黄芩9克，党参15克，制半夏12克，炙甘草9克，淡干姜9克，大枣12克，枳实9克，龙骨、牡蛎各30克，首乌藤30克，合欢皮12克，川芎9克，五味子9克，酸枣仁12克，焦白术15克，川桂枝9克，枣仁15克，茯苓12克，海螵蛸15克，茜草15克。7剂。每日1剂，水煎服。益精灵口服液20毫升，3次/日，口服。四诊（2004年5月10日）：患者述胃脘胀，牵及右胁，打嗝，头部走串性昏胀，眠差，舌腻，脉沉。此乃肝肾不足之证。患者年已半百，肝主疏泄，藏血，舍魂。肾藏精。因为患者以阴阳失调为主，故继以燮理阴阳，疏肝健脾为治，兼平补肝肾。龙骨、牡蛎各30克，柴胡12克，黄芩12克，党参15克，制半夏12克，炙甘草9克，淡干姜9克，大枣15克，白芍12克，川桂枝9克，首乌藤30克，丹参15克，浮小麦30克，合欢皮12克，益智9克，焦白术15克，茯苓15克，川芎9克。6剂。每日1剂，水煎服。益精灵口服液20毫升，3次/日，口服。(www.xing528.com)

【按】 郁证，是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。主要表现为：心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛或易怒善哭以及咽痛，有异物梗阻，失眠等各种症状。其由于郁怒、思虑、悲哀、忧愁等情志所伤，肝气郁结，从而引起五脏气机不和所致。主要由肝、肺、心三脏受累及气血失调所致。初期因气滞而夹痰湿、食积、热郁者多属实证，久病由气及血，由实转虚或虚实夹杂。《素问·六元正纪大论》中曰：“木郁达之”。治疗以疏通气机为原则，配合行血、化痰、利湿、清热、消食之剂，虚者以益气血挟正为法。此患者年已半百，肝肾阴亏在先，加之个性喜焦虑，肝郁化火，重伤阴液，阴阳失调发为郁证。法当以柴胡加龙骨牡蛎汤燮理阴阳。方中柴胡、黄芩疏肝理气，兼清肝热；党参、炙甘草、大枣健脾益气；半夏、淡干姜和胃；龙骨、牡蛎重镇安神；白芍、川桂枝调和营卫；酸枣仁、五味子、首乌藤、丹参、川芎养心安神；知母滋阴清热。茜草清热；海螵蛸制酸和胃；枳实理气消胀。益精灵口服液是依据作者培补肝肾经验方生产的中成药。临床用药中注意理气之品多属香燥，多用又会耗伤肝阴，需要配伍酸甘化阴，柔肝养肝之品。所用益精灵口服液（院内制剂）含何首乌、枸杞子、茯苓等药，具有补益肝肾，养血安神之效，恰对病机。此外郁证的治疗同时还要注意心理疏导。

引自《戴裕光医案医话集》

医案六

谢某，女，38岁。初诊：2002年5月7日。多年来胸闷嗳气，嗳声嘎嘎作响，时或嗳气深沉如闷雷，胸胁胀满，或胀痛，痛无定处。月经量少，经色暗红，有血块，行经腰痛。舌质暗，舌面布有郁沟，边有瘀点，苔白腻，脉象沉弦，且有涩象。证系肝气郁结，气滞血瘀，胃失和降。治宜疏肝解郁，和胃降逆。方选柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。柴胡10克，枳实15克，白芍15克，香附10克，川芎6克，川楝子10克，延胡索20克，旋覆花10克，赭石30克，法半夏30克，生姜3片，大枣3枚。3剂。水煎服，每次服300毫升，每日服2次。二诊：药后感觉胸胁宽松，嗳气明显减少，腰痛依然。方用血府逐瘀汤加减。柴胡15克，枳实10克，白芍12克，桃仁10克，红花10克，熟地黄10克，当归10克，赤芍30克，川芎10克，牛膝10克，桔梗10克，甘草6克，女贞子15克，墨旱莲15克，香橼10克，八月札10克。3剂。水煎服，每次服300毫升，每日服2次。三诊：服行气活血止痛之方药后，嗳气消失，腰痛缓解。处四逆散加味。柴胡15克，枳实15克，白芍15克，甘草10克，炒莱菔子30克。6剂。水煎服，隔日1剂，每次服300毫升，日服2次。

【按】 郁者，滞而不通之谓也。《丹溪心法·六郁说》中曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”郁证可涉及西医学的神经官能症、狂躁抑郁症、更年期综合征、反应性精神病及老年抑郁症等。本例属肝气郁结。肝为刚脏，主疏泄，喜条达，怒伤肝，肝气横逆犯胃，易致胃气上逆，轻则嗳气，重则呕吐，故用柴胡疏肝散疏肝理气，旋覆代赭汤和胃降逆，血府逐瘀汤行气活血化瘀而止痛。

引自《谷清溪临证验案精选》

医案七

吴某，女，16岁。黑龙江省泰来人，2000年5月15日初诊。病史：该患者是学生，父亲是西医医生，由父母陪同前来就诊。因其自己不说话，病情均由父母代诉。其患病已2个多月，因生气而发病。主要症状就是不讲话，终日郁闷不乐，对任何事情都不感兴趣，索然乏味，对父母及亲人均无热情，进食减少，学习受影响。其父带领到多家医院诊治，均诊为抑郁症，服用西药治疗2个多月不效，前来求中医诊治。查体：面色青黄，体瘦弱，表情淡漠，郁闷而坐，问话不答，舌淡苔白浊厚腻，脉弦滑。诊断与治疗：因发病有明显的生气诱因，肝郁无疑，病久郁而生痰，故见苔白浊厚腻，脉弦滑，证属痰气搏结，治以逐痰开郁、理气通窍，方用开郁青州饮，服用7剂，试看疗效。7剂后，疗效甚好，能说话。再服7剂，症状明显改善，可与父母交流，进食增加，对人对事均有反应，有笑容，面色转红润。因为医院开生半夏、生白附子均须另开处方，故将生半夏、生白附子去掉，改用胆南星，加柴胡、郁金、白芍、白术、党参等健脾疏肝药，再服7剂，共服20余剂，病告治愈。抑郁症临床常见但不好治愈，许多人饱受其苦，陈老运用青州白丸子有毒药物进行加减，取以毒攻毒之意制成本方，疗效甚为满意。开郁青州饮，组成：制胆南星10克，生半夏10克，生白附子10克，枳实10克，橘红30克，云茯苓20克，全蝎10克，石菖蒲20克。功效：逐痰开郁，理气通窍。主治：抑郁症。

【按】 抑郁症一般是由于情志不舒、气郁不伸而引起性情抑郁，情绪低落或不宁，悲伤善哭，胸胁胀痛，如有物或痰堵咽中，睡眠异常等多种复杂的症状。属中医的郁证，有虚实之分，初得者或年轻人多实证，而且属气郁痰结者居多。本方正是为治疗气郁痰结所致的抑郁症而设。生胆南星、生半夏、生白附子为青州白丸子的主要组成药物，其性均辛燥有毒，功能均可驱逐风痰。在青州白丸子中，生用各药，取其力猛，但用井水浸晒，制其毒性；而本方胆南星是用炮制过的，已去其毒性，仅半夏和白附子生用，同样取其力猛之功效。方中枳实、橘红行气消痞，燥湿化痰；石菖蒲祛痰开窍，醒脾安神，与胆南星、全蝎同用，可豁痰开窍，搜风通络，治疗痰迷心窍之癫证或痰气搏结之抑郁症。云茯苓健脾除湿，为治痰之主药，与半夏同用，增强其祛痰之功效。诸药合用，共同起到逐痰开郁、理气通窍、健脾醒神的作用。因在青州白丸子的基础上加减而成方，故名为开郁青州饮。中医古方就内科而言，千百年来积累了许许多多，各家均有自己的处方用药习惯，陈老在学习了前人的经验后，并不拘泥于古人的经验，而是结合自己的临床经验，神明于古法之中，而又变化于古法之外，创制了许多适合自己用药特点的治疗各种病变的新方，均取得了满意的疗效。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-陈景河》

医案八

董某，女，26岁，工人。初诊：1996年11月7日。病史：患者2年前因恋爱失意，思虑成疾，莫可名状。辗转多家医院，查无阳性结果。诊查：患者精神抑郁，烦躁不宁，时太息，自觉痛苦万分，治疗少效。数欠伸，悲伤易哭，胆怯易惊，自鄙自卑，时萌轻生念头，神散不收，头晕昏蒙，腰膝酸软，月经先期量少，寐少梦多，不能胜任日常工作。舌胖质淡，苔少，脉虚弦。辨证：肝郁脾虚，阴虚火旺，阳亢神浮。治法：疏肝理气，解郁理脾，滋阴镇潜，安神定志。处方：郁金12克，石菖蒲12克，栀子9克，淡豆豉12克，百合15克，生地黄15克，知母10克，莲子心3克，首乌藤30克，合欢皮10克，煅龙骨、牡蛎各30克。水煎服，14剂。每日1剂，效不更方，可继服。二诊：1997年3月20日。精神好转，欲哭不能，烦怒头晕仍重，舌质显红，脉同前，宗前法调方如下：郁金12克，石菖蒲12克，栀子9克，莲子心5克，首乌藤30克，合欢皮10克，百合15克，生地黄30克，知母10克，煅龙骨、牡蛎各30克，珍珠母30克，灵磁石15克。水煎服，7剂。三诊：1997年3月27日。药后好转，诸症减轻，唯心烦，入睡极难。略作调整。处方：川黄连6克，黄芩9克，阿胶珠12克，鸡子黄2个（分冲），白芍18克，炙百合15克，生地黄30克，知母10克，首乌藤30克，郁金12克，石菖蒲12克，煅龙骨、牡蛎各30克。水煎服，7剂。四诊：1997年4月3日。精神集中，思维敏捷，表情丰富自然，应答流利正确，恢复上班，工作自如，服下方以固疗效。处方：炙甘草10克，浮小麦30克，大枣7枚，生地黄15克，知母10克，郁金12克，石菖蒲15克，白芍18克，黄芩9克，阿胶珠12克，鸡子黄水煎服。20剂。以资巩固。

【按】 由于情志不遂，病始于肝，日久郁结化火，耗伤心血，及于心脾，心火亢盛，下及肾水，肾水亏于下，心火亢于上，水火不及，心肾不得相交，正如《金匮要略心典》中所说：“盖五志生火，动必关心，脏阴既伤，穷必及肾。”故见血燥气郁，心血不足，心失所养，神失所藏，肝郁抑脾，肾阴亏虚，心火独亢的一系列证候。方用菖蒲郁金汤之意，取石菖蒲开窍宁神，以郁金行气解郁、凉心清心，二药配伍，有清心解郁、开窍宁神之妙功，正如《本草各要》中所云：“郁金凉心热，散肝郁”，《重庆堂随笔》中曰：“石菖蒲舒心气，畅心神，怡心情，益心志妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城；滋养药用之，借以宜心思之结而通神明。”本病与《金匮要略》百合病病机相同，故以百合清心益气安神，生地黄益心营、清血热，知母滋阴清热、除烦润燥，《金匮要略心典》中云：“百合色白入肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血既治，百脉俱清。”以甘麦大枣汤养心神、补脾气、缓肝急，为治心虚肝郁之效方也。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-谢海洲》

医案九

沈某，男性，22岁。13岁误染手淫之恶习，成年之后自愧不已，痛不欲生。头晕健忘，胆小易惊，心烦易躁，惊悸不眠，睡则噩梦不断，幻听幻觉，甚则秽语不休，外出忘归，口苦而黏，胸闷痰多，大便干燥，二三日一行。近来诸症加剧，曾服用多种中西药，但收效甚微。就诊时患者表情淡漠，羞于见人，双目呆滞，不愿言语，由其父代诉病情。望舌黯红，苔黄厚腻边有齿痕，脉弦滑。此属痰热郁结，心神被扰。治以清热化痰，理气开郁。拟温胆汤加味。药用广陈皮10克，广郁金10克，生大黄10克（后下），清半夏10克，生栀子10克，莲子心6克，茯苓15克，炒枳壳10克，瓜蒌子12克，胆南星10克，淡竹茹12克，甘草5克。二诊：上方药服用5剂，自诉痰量减，大便通畅，夜寐得安，仍感心烦，精力难以集中，幻听幻觉。药已收效，上方继进。治疗中酌加淡竹叶、朱砂（不入煎）、生龙骨、牡蛎诸药，共奏化痰清热、和肝胆、除虚烦、清心安神定志之功。此方药连用1个月，患者头晕止，心烦平，头脑清晰，夜寐安，幻听幻觉诸症皆消。

【按】 《千金要方》中云：“胆腑者，主肝也，肝气合于胆，胆者中清之腑也。”又李东垣言“胆者，少阳春生之气，……故胆气春生则余脏从之。”故“凡十一脏，取决于胆也。”胆为中正之腑，喜宁谧而恶烦扰，喜柔和而恶壅郁，肝胆之气主生升，以舒畅条达为顺。患者因无知而染恶习，成年之后因之而心情抑郁不解，久而久之，必伤少阳温和之气，胆失中正决断、疏泄条达之职，而胆虚心怯，气郁生涎生痰化火，痰热内蕴，扰动君火，神不守舍，变化无穷而致诸症。故此病首当清化肝胆痰热，理气开郁。以温胆汤为主方。临床上每有兼症种种，变化颇杂，终不外痰盛化热、气郁化火、化火伤阴、必致阳亢，阳亢则变化动风。为此临证时不要拘泥于一方一证，而当辨清主症兼症，标本缓急，随证加减，灵活运用。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-魏长春》