眩晕症状-内科临证医案中的成功治疗案例

五、眩　晕

医案一

范某，男，59岁。初诊：2001年5月31日。因气滞导致水液内积，脘腹漉漉有声，心悸，眩晕，胸膈满闷，恶心呕吐。舌苔白腻，脉象濡滑。证系痰浊中阻眩晕。治宜祛痰化湿，平肝息风。方选半夏白术天麻汤加减。半夏15克，白术30克，天麻10克，茯苓40克，苍术30克，桂枝10克，陈皮15克，甘草6克，柴胡15克，当归10克，白芍10克，薄荷10克。6剂，水煎服。每日1次服300毫升。二诊：诸症减轻。效不更方，原方再进10剂，每日1剂，每日服2次，每次服300毫升。三诊：患者请制成丸剂，医者欣然允诺。

【按】 眩晕一症，朱丹溪主张：“无痰则不作眩”；张景岳主张：“无虚不能作眩”；叶天士从临床实践出发，眩晕，“其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分”。火盛者，先生用羚羊角（代）、栀子、连翘、天花粉、玄参、鲜生地黄、牡丹皮、桑叶，以清泄上焦窍络之热，此先生从胆治也；痰多者，必理阳明，清痰如竹沥、姜汁、石菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚，则兼用人参、《外台》之茯苓饮是也；下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治也；至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系熄风之品，可随症加入。此症之原，本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之（《临证指南医案》），叶天士本于《内经》中曰“诸风掉眩，皆属于肝”；《丹溪心法》中曰“无痰则不作眩”，《景岳全书》中曰“无虚不能作眩”之主张，叶氏认为都是来自临床实践，故在他的医案中都得到了佐证。可见，自古以来的大医家，特别是像叶天士那样的临床实践家，不会偏执，而是择其善而从之。

引自《谷清溪临证验案精选》

医案二

黄某，女，34岁，成都市某商店职工。病史：1970年以来，经常患头痛、眩晕、干呕，甚则晕倒，经数家医院皆诊断为“梅尼埃病”。初诊：1972年1月来诊。头顶痛甚，干呕，吐涎沫；眩晕时，天旋地转，如坐舟中；四肢无力，手足清凉。面色萎白无华，舌淡润少苔，脉微细。此为肝胃虚寒，浊阴上逆，病属厥阴寒逆头痛眩晕。法宜暖肝温胃，通阳降浊，以吴茱萸汤主之。处方：吴茱萸10克，潞党参20克，生姜30克，大枣30克。4剂。辨证：在《伤寒论》中，吴茱萸汤主治病证有三条：一属阳明之胃家虚寒；二属少阴吐利；三属厥阴寒证。其共同之点，皆有呕吐这一主证。阳明虚寒食谷欲呕；少阴吐利；厥阴干呕吐涎沫，其病机之共性，皆为中虚气逆，浊阴上犯。但本例厥阴干呕吐涎沫，还有头痛一证，此乃病属厥阴经之显著特征。其所以成为特征，一是因为厥阴受邪，循经气而上逆巅顶，故头痛，且其部位常在头顶。二是厥阴受寒，肝木横逆，寒邪挟浊阴之气上逆而犯胃土，以致中气虚弱，脾气不升，胃气不降。清阳不足，干呕气逆上冲则头痛；其眩晕，正如《素问·至真要大论篇》中所云：“诸风掉眩，皆属于肝。”总其要，厥阴肝寒为本，阳明胃寒为标，病属厥阴寒证。二诊：上方服4剂，呕吐止。头痛，眩晕，明显减轻。但仍眩晕，其所以眩晕者，因其病在肝，而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂，以理中汤加味缓缓服之。处方：潞党参20克，炒白术18克，炙甘草15克，干姜絮30克，制附子片30克（久煎），茯苓15克，肉桂10克（研末冲服）。服20余剂，诸恙悉安。1979年7月追访，自从痊愈以来，再未重犯，始终坚持全勤。

【按】 本例厥阴头痛眩晕之证，与梅尼埃病相似。其病因现代医学至今尚未完全清楚。中医虽无此病名，但根据辨证，多属肝肾。《灵枢·海论篇》中云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”，亦即此理。邪入厥阴，从阴化者居多，常见干呕，吐涎。其标在胃寒，其病在肝寒，其根在肾寒，故先后投以燠土、暖肝、温肾之剂，病祛根除而晕痛皆止。

引自《范中林六经辨证医案选》

医案三

某女，46岁。1998年5月11日初诊。发作性头晕、目眩3个月。患者3个月来出现发作性头晕、目眩。曾拍X线颈椎正侧双斜位片示：钩突变尖、椎体边缘骨质增生，第3、4椎间孔变窄、椎间隙尚可，诊断为颈椎病。曾给予颈部牵引、局部理疗及药物治疗，未见明显改善。刻诊：头晕，以头部转动时为重，伴耳鸣、恶心、夜寐梦扰、颈部酸胀、无手臂及手指麻木、胸闷、纳呆、二便正常，舌淡，苔薄白，脉细弦。证属气虚血瘀，气血不能畅行以滋养脑髓，治宜益气活血，用乌龙丹煎剂加减治疗。生黄芪30克，地龙10克，葛根20克，全蝎6克，僵蚕10克，川芎10克，威灵仙10克，鸡血藤20克，当归10克，制何首乌20克，丹参20克，首乌藤20克，酸枣仁20克。14剂。每日1剂，水煎2次，饭后服。二诊（1998年5月25日）：服上方后，头晕、耳鸣减轻，睡眠转安，未见颈部酸胀，仍胸闷，纳呆，舌脉如前，治从前意。生黄芪30克，地龙10克，葛根20克，全蝎6克，僵蚕10克，川芎10克，制何首乌20克，石菖蒲10克，瓜蒌10克，郁金10克，川楝子10克，炒麦芽10克、炒谷芽10克，神曲15克，焦山楂15克。14剂。每日1剂，水煎2次，饭后服。三诊（1998年6月7日）：服上方后，症情明显减轻，除突然头部转动有头晕外，余无其他不适，嘱改服丸药乌龙丹，每次10克，每日3次，以巩固疗效。

【按】 臧教授认为颈性眩晕可归于祖国医学的“眩晕”“头痛”范围。眩晕与头痛是两个病，或者说是两个证象，它们可单独存在，也可同时并存，在本病中它们的发病机制是一样的。椎动脉型颈椎病应为本虚标实之证，其本为肝肾不足，气血亏虚；其标为痰和瘀。本病以中老年人多见，多有肝肾不足或气血亏虚。“诸风掉眩，皆属于肝”，因肾水不足，不能滋养肝木，致肝阴不足，阴虚阳失所附，肝阳偏亢，化风上扰，故见眩晕、头痛、耳鸣、恶心，这是本虚的一面。由于气血亏虚，诸阳不升，营血不能上承荣于脑，清窍失养，故可见头目眩晕，头痛隐隐，耳鸣，同时营血不足，筋脉失养，可见肢体麻木不利，如《内经》中所说：“脉不荣则筋急”，这是本虚的另一面。臧教授临床治疗中对前者以滋养肝肾，息风潜阳为主，常用制何首乌、女贞子、墨旱莲、山茱萸、生地黄、熟地黄等，阳亢甚者，加明天麻、钩藤、生牡蛎、石决明等；对后者以益气养血为主，常用生黄芪、当归乃当归补血汤为主。并常用丹参为标本兼治之药，正如《明理论》中言“以丹参一物，而有四物之功，补血生血，功过当归、地黄；调血敛血，力堪芍药；逐瘀生新，性倍芎穹”。其标在痰与瘀，“无痰不作眩”，本病多因恣食肥甘厚腻，劳倦太过，伤于脾胃；或内伤七情，肝脾失调，均可导致脾失健运，以致水谷不化精微，聚湿生痰，湿痰中阻，则清阳不升，浊阴不降，痰邪阻遏清窍，则发为眩晕，常伴头重如蒙，胸闷，泛恶欲吐。本病发病之时，标实证尤为突出，此时应健脾化湿，祛痰止眩。常选用法半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、泽泻等。“无瘀不作眩”，在颈性眩晕中，大多数患者的病理基础是在动脉硬化、管腔变细、血管弹性减退的状态下，有关部位的血管痉挛，致使供血障碍，导致眩晕。臧教授治疗本病必用丹参、红花、地龙、当归、葛根等活血化瘀之品。病久者，加水蛭、全蝎、僵蚕、土鳖虫等动物药，籍以搜剔窜透，以达到扩张血管，促进局部血液循环，降低血黏度，改善脑内微循环，缓解椎动脉痉挛的目的。

引自《臧堃堂医案医论》

医案四

李某，女，60岁，干部。初诊（2004年9月27日）。主诉：反复头昏、头痛20余年，加重伴有口眼歪斜7天。患者20年前无明显诱因出现眩晕，头痛，被某医院诊断为：原发性高血压。服降压药[复方罗布麻叶片，复方降压片，硝苯地平（心痛定）等]治疗，病情有所缓解，但每因劳累、生气后血压升高。近日来因不适应重庆本地气候，7天前症状加重，头昏，头痛，右侧面肿，今日前来就诊。现症：头昏，头痛，眼眵多，口眼歪斜，口角向左歪斜，口渴，腰酸，纳可，大便日一行，舌淡红，苔白腻，脉沉。西医诊断：高血压危象。中医诊断：①眩晕；②小中风（肝阳上亢化风）。辨治：患者年已花甲，肝肾内亏。肝藏血，肾藏精，肝肾不足，则精血阴液不足，阴不涵阳，虚阳上亢故头昏眩晕，甚则口眼歪斜。舌淡红，苔薄，脉弦为其佐证。治疗当以滋水涵木，平肝熄风，所谓“无虚不作眩”，“诸风掉眩，皆属于肝”。生石决明15克，珍珠母30克，丹参15克，白蒺藜15克，草决明15克，桑寄生30克，女贞子12克，赤芍、白芍各12克，怀牛膝12克，黄芩9克，栀子9克，生石膏30克，钩藤15克，全蝎6克，地龙12克，牡丹皮9克，泽泻12克。6剂。每日1剂，水煎服。牛黄清心丸1丸，1次/日，口服。二诊（2004年10月8日）：患者服前方后头晕、面肿明显减轻，但因周身风疹瘙痒不已，腰痛，大便稀溏，日1～2行，口干，睡眠差，舌红，苔薄腻，脉沉。前服平肝熄风已有效。患者伴肾阴虚，虚阳上亢，且兼夹血热，经络不畅，故周身皮肤瘙痒不已。治疗：当继续平肝熄风，并活血、凉血、疏络，祛散外风。生地黄24克，牡丹皮9克，赤芍15克，水牛角（先煎）10克，珍珠母30克，生石决明30克，白蒺藜15克，沙苑子12克，白僵蚕12克，全蝎6克，地龙12克，泽泻12克，滑石12克，川牛膝20克，栀子9克，黄芩9克，茜草根15克，薄荷9克，桑寄生15克。6剂。每日1剂，水煎服。牛黄清心丸1丸，1次/日，口服。三诊（2004年10月18日）：患者服药后面肿消退，周身风疹已退，时有头昏，纳可，大便日三行，稀溏，无脓血黏液，微恶心，舌质干，苔薄白，脉弦。患者脾肾功能亦差，故在服用平肝、清肝、活血之品后出现大便稀溏，治疗须健脾除湿，顾护后天之本。脾胃功能健全，气血生化充足，肝肾之亏虚易于恢复。注意矫枉勿过正矣。桑叶15克，菊花12克，钩藤15克，白蒺藜15克，白僵蚕12克，黄芩9克，天花粉12克，生石决明15克，益母草15克，泽泻12克，泽兰12克，桑寄生30克，茯苓9克，丹参15克，竹茹12克，生麦芽15克，神曲12克，川牛膝20克。6剂。每日1剂，水煎服。四诊（2004年10月25日）：患者头昏、头痛减轻，偶有头昏，皮疹已消失，口角无歪斜，眠差，纳可，大便日一行，成形，舌淡，苔薄，脉弦。花甲之年，肝肾阴虚，水不涵木，虚阳上亢，虚风内动，服平肝息风、潜阳之品有良效，现“缓则治其本”重在滋补肝肾之阴，固本为法。女贞子12克，沙苑子12克，桑椹15克，赤芍、白芍各12克，黄芩9克，地龙12克，全蝎6克，怀牛膝15克，栀子9克，牡丹皮9克，桑寄生30克，杜仲12克，丹参15克，生石决明30克，珍珠母30克，泽泻12克，柴胡4克，钩藤15克。6剂。每日1剂，水煎服。

【按】 眩是眼花，晕是头晕，两者同时出现，统称眩晕，亦称眩冒。眩晕中有病情轻重程度的不同，轻者闭目即止，重者旋转不定，不能站立，或伴有恶心，呕吐，出汗，甚则昏倒等症状。眩晕可由风、火、痰、虚等多种原因引起，多属肝、脾、肾的病变，尤与肝的关系最为密切。病因多为肝阳上亢，忧郁恼怒，气郁化火，肝阴暗耗，肝阳偏盛，风阳升动，上扰清空，发为眩晕；或肾水不足，水不涵木，致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。或肾精不足，肾主藏精生髓，若先天不足，肾阴不充，或年老肾虚，或房劳过度，均使肾精亏耗，不能生髓，髓海空虚，发生眩晕。或气血亏虚，久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，健运失职，生化乏源，以致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，从而发生眩晕。或痰浊中阻，恣食肥甘，劳倦太过，伤于脾胃，健运失司，水谷不化，聚湿生痰，痰浊中阻，以致清阳不升，浊阴不降，而发为眩晕。辨证：眩晕多系本虚标实之证，肝肾阴虚、气血不足，为病之本；风、火、痰、瘀为病之标。临床上，各类眩晕，可单独出现，或相互并见，须详察病情，才能正确辨治。治疗上，一般须标本兼顾，或在标证缓解之后，从本而治。总之，眩晕一证，以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血亏虚、痰浊中阻最为常见，故有“诸风掉眩，皆属于肝”“无虚不作眩”“无痰不作眩”之说。此患者年已花甲，肝肾不足，阴虚阳亢，阳亢化风，风阳上扰清空，故头昏眩晕。风阳夹痰，阻塞脉络，故见口眼歪斜。治疗先选天麻钩藤饮滋补肝肾，平肝潜阳，熄风搜络。方中生石决明、珍珠母、钩藤、草决明平肝潜阳；怀牛膝、桑寄生、女贞子、白芍养肝肾之阴；丹参活血化瘀；全蝎、地龙搜风剔络；白蒺藜祛散外风，清利头目；黄芩、栀子、牡丹皮、赤芍、石膏清泻肝胆相火；泽泻给邪找出路，引相火从小便而出。牛黄清心丸清心泻火。二诊因为周身皮疹，此乃兼夹外风与血热，给予犀角地黄汤清热凉血。方中生地黄、赤芍、牡丹皮、水牛角、茜草根清热凉血；珍珠母、生石决明平肝潜阳；白僵蚕、白蒺藜、薄荷祛风化痰；沙苑子、川牛膝、桑寄生养肝肾之阴；全蝎、地龙活血通络；栀子、黄芩清肝胆相火；泽泻引相火外出。三四诊重在培补肝肾，并且健脾益胃，体现“缓则治其本”，滋水涵木的功效。

引自《戴裕光医案医话集》

医案五

李某，男，40岁，干部。初诊：1962年9月6日。病史及辨证：患者5年来发作性头晕目眩，如坐舟热，动则晕眩更剧，周围景物旋转，恶心呕吐，欲闭目静卧，间常发作。若情绪不好，工作繁忙或感冒时皆可诱发本病。每次发病，须治疗数日才能缓解，发病的间歇时间越来越短，已影响到工作。医院曾诊断为“梅尼埃病”，故着人来邀余初诊。现症如上，舌苔薄，脉弦缓。拟诊为邪犯少阳经，肝胆疏泄失调，气机升降失常所致。治则与方药：治予和解少阳，疏理肝胆，降逆温胃。处方：柴胡10克，法半夏10克，党参15克，吴茱萸6克，川芎6克，甘草4克，生姜10克，大枣10克。每日1剂水煎服。复诊：煎服1剂后即感好转，再煎服1剂则能起床，眩晕、恶心大减，服3剂乃愈。以后本病发作几次，均用本方治疗，获得根治，未再复发。(www.xing528.com)

【按】 本病发生的原因，历代各家学说认为系风、火、痰、虚等引起的病变，如《内经》中指出：“诸风掉眩，皆属于肝”和“上气不足”“髓海不足”；刘河间认为由风火所致；朱丹溪则偏主于痰；张景岳又强调“无虚不作眩，当以治虚为主”；陈修园则综合各家所说，阐明上列几个因素的相互关系。他根据临床实践认为属于虚者居多，如阴虚则肝风内动，血少则脑失濡养，精亏则髓海不足，均易导致眩晕；还有认为由于痰浊壅遏，或化火上蒙所致。故治疗方面，大抵从风、火、痰、虚论治。笔者认为非尽如此，从临床实践体会，本病可按《伤寒》之六经辨证论治，如头晕目眩，恶心呕吐，心烦耳鸣等是邪犯少阳的病症表现，《伤寒论·少阳篇》中云：“少阳之为病，口苦咽干，目眩也。”又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”从经脉说，少阳经脉起于目锐眦，从耳后入耳中，夹咽出颐颌中，若邪伤其经，则目眩耳鸣；少阳属胆，胆气上逆，故恶心呕吐。因此，本病从临床表现，少阳证已具，故用小柴胡汤加减，屡试屡验，不必拘泥于风、火、痰、虚。只要能“勤求古训”，将会寻找到更多的有效方法。

引自《胡毓恒临床验案精选》

医案六

张某，男，52岁，干部。在50岁时，因患十二指肠球部溃疡、胃下垂、胃中潴留积液等，医药多年，仍然久治不愈，病情有增无减，怕其恶变，即行手术治疗。术后胃病基本好转，但形气大受损伤，至今未能恢复，却又发作眩晕。发时不能自主，曾经跌倒几次。平时行动，亦只能缓慢，动作稍快，或突然站起，亦时目黑头晕。纳谷尚可，但食量较少。自感疲乏无力，大便时结时溏。易于感冒，时自形寒，间有虚热。诊其脉细，不耐按；舌嫩少苔，气血两伤之证明显（曾复查胃肠，无明显新病灶，心率较慢，血压偏低；中度贫血）。分析病情，证属中焦受损，荣卫不足，这种眩晕，是清阳不能上升，虚风反易浮越，从其脉息舌苔看，均反映不足之象。所谓虚风，是阴阳形气俱不足，肝脾之气不能上荣头目，似乎风证而实非风邪。病本在中焦，治宜培土植木，或者说为培土宁风。并宜用食药方法，适其胃喜（因病人喜食香燥之品，而畏汤药）。以《金匮要略》之薯蓣丸主之。山药150克，白术100克，党参100克，干姜40克，甘草50克，茯苓100克，神曲80克，大豆黄卷80克，当归80克，白芍80克，川芎80克，麦冬80克，柴胡40克，桂枝40克，防风40克，桔梗20克。上药共为细末，炒微黄，有香气出。另用冻糯米，炒黄，有香气出，磨成细粉，与前药末等量，和匀，再上火微炒香，取出，去火气收藏备用。服法：每日服2～3次，每次20～30克，用大枣15～20枚，生姜10克，煎浓汤调服，或上火微沸，服后吃枣肉。1料连服1个月余，自感很适合，胃纳见香，眩晕减轻，次数显著减少。又连服2料，形气俱佳，病亦向愈，直至离休，身体尚健。

【按】 虚风眩晕，临床并不少见，尤其脾胃虚弱之体，最易患此。证情亦并不过于复杂，而治疗效果往往较差，并多反复。如此例，亦已一年多了，治而不愈。其症状见于头目，而病本实在中焦。用薯蓣丸为治，最称合拍。仲景谓其治“虚劳诸不足，风气百疾”，正合虚风病情。其方用药，补中升阳，两调肝脾，路子亦很清楚。主药薯蓣，即是山药，《本经》中谓能“补虚羸，除寒热邪气，久服耳目聪明”。《别录》中更谓“主头面游风，头风眼眩”。乃治虚风眩晕的妙药。配伍理中、干姜、大枣、茯苓、大豆黄卷、神曲，调补脾胃，振奋中阳，升发营卫气血之源，是抓住根本的。同时用柴胡、防风、川芎、桔梗，引升清阳；桂枝汤调和营卫，能治虚寒虚热，并使升发之气大旺。更用当归、麦冬协同川芎、白芍，滋阴养血，使气行而血亦旺，肝脾得以两调，当然气虚得复，则虚风亦自靖。这种方法，是易学亦易用的。

处方在薯蓣丸中去干地黄、阿胶、杏仁，是嫌其阴柔油润，易于下行，有碍于升发阳气；白敛亦去之，这里不需要。这是用药的“从权”之法，并非对原方的改变，而是更加突出此法的重点。

关于食药方法，寓药于食，以食运药，更能适应胃喜，获取疗效。余在临床，每用此法，取得病人配合，往往见功。此法在唐宋诸方书，早已开始运用，至于寿亲养老诸书，宫庭膳食，和儿科方面，元明更多采用，并演化为药膳一门学科，这在脾胃虚弱病，以及诸多慢性病，调理康复，是大有运用价值，而且确有疗效。顺此略释其义，以资推广。

总之，眩晕是风病，责之于肝，一般常用平肝熄风，或益气补血，养肝与目，固然多数如此，临床亦有效；但须注意，眩晕亦不尽是风病，不全属肝阳，上文诸病例，即是明证，临床应该知常达变，灵活认证施治。《素问·至真要大论》中云：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”信乎确论，临床务须识此。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——丁光迪》

医案七

李某，男，57岁，已婚，干部。1961年4月17日初诊。从1952年起头晕，当时晕较剧，如立舟车，感觉周围环境转动，呕吐，血压低，耳鸣如蝉声，于1953年、1957年均同样发作过，西医检查有耳内平衡失调，诊为梅尼埃病。近2个月来头昏头晕，不能久看书，稍久则头痛头晕，胃部不适，有欲吐之感，并有摇晃欲倒，纳减退，体重亦减，常嗳气，矢气多，大便正常，晚间皮肤发痒，西医诊为荨麻疹，影响睡眠，恶梦多，小便频，有少许痰，有时脱肛，脉弦细无力，舌淡无苔，根据脉证认为属中虚脾弱夹痰，兼心气不足，治宜先益中气调脾胃，佐以宁心理痰，用补中益气汤加味。处方：炙黄芪四钱，党参二钱，柴胡八分，升麻八分，白术二钱，当归一钱五分，陈皮一钱五分，炙甘草一钱，茯神二钱，炒远志一钱，法半夏二钱，生姜三片，大枣三枚。5剂，隔日1剂。5月12日二诊：服药后诸症均见轻，由于看报稍久，于6天前失眠严重，经某医院诊治，给予镇静药后稍好，但大便有时干燥，近日二便尚调，脉迟滑，舌正中心苔薄腻，似有食滞之象，仍宜调和脾胃，健强中气兼消滞，原方黄芪改为二钱，加酸枣仁二钱，焦山楂一钱，服3剂。5月31日三诊：服上药后自觉很见效，食欲及睡眠好转，二便调，精神佳，看书写字时间较前长久，但超过2小时就觉烦躁及头部发紧，小便正常，脉虚，舌正无苔，宜心脾肝并调，以丸剂缓治。补中益气丸八两，每早服二钱，归脾丸八两，每晚服二钱，感冒时停服。药后头晕失眠等症基本消失。

【按】 本例西医诊为梅尼埃病，时发时止，用脑后易发，而且呕吐欲倒，并有脱肛等症，中医系眩晕病。其病因较多，古人分析有：①风眩：始见《内经》中曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”而孙思邈、沈芊绿等均认为肝风引起眩晕。②痰眩：始见于《金匮要略》中曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”朱丹溪亦认为：“无痰不作眩。”《济生方》等亦主张胖人停饮而眩。③火眩：刘河间认为由风火引起。王肯堂以为由火致眩。张三锡主张痰火成眩。④虚眩：《灵枢》中谓：“上虚则眩。”张仲景、徐春甫等亦同意此说。张景岳认为：“虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二。”但虞博等则主张下虚上实而眩。⑤七情内伤，过劳、失眠等均可引起眩晕，亦是临床常见到的。虽病况繁多，只要详为辨证施治，即能收到应有的效果。如本例既非风、火痰的实证，亦非肝肾不足之虚候，其脉弦细无力，其证纳呆、脱肛、不能用脑等，系中虚劳伤兼心气不足，所以用补中益气汤，加茯神、远志安神宁心，法半夏、生姜降逆止呕，诸症均减，以后又加酸枣仁安神、宁心、养肝、补血，焦山楂助胃健脾而病情更好转，最后用补中、归脾丸而善其后。倘偏执无痰不作眩，而重于祛痰，或拘泥肝风成眩，用平肝息风，抑或清火而泄热，则恐本病非但不效，并有虚虚之弊。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——蒲辅周》

医案八

郑某，男，45岁，轩岗煤矿干部。门诊号：22707。1975年8月5日初诊：1971年初开始头晕，日趋严重，是年7月初突然自觉天昏地旋，恶心，呕吐，急送入某医院，诊为“梅尼埃病”。缓解后见头晕，伴有耳鸣，眩晕欲仆。在行走时如果预感病发，必须立即卧伏于地，否则摔倒。有时眼睛侧视也会引起阵阵眩晕，不能坚持工作，急躁易怒，全身不适，下午尤甚。有规律的是，每逢年底必晕倒住院治疗。患者惶惶不可终日。四五年中多处求医，曾作脑电图、心电图、眼底检查、电测听、肝功能等各种理化检查，亦未能找出原因，最后诊为“神经官能症”。有的大夫诊为“虚损不治之症”。现症：头晕，耳鸣，心慌，心悸，失眠或嗜睡，口干，舌燥，食欲尚好，腰困，身疲无力，大便干，小便正常。脉沉虚弦，舌苔黄腻。此乃肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢之证。治宜平肝潜阳，方用平肝清晕汤加减。处方：生白芍12克，生石决明15克，白蒺藜10克，菊花10克，远志6克，首乌藤12克，龙齿15克，麦冬10克，柏子仁10克，生地黄12克，炒酸枣仁15克，炙甘草5克，桑叶10克，菟丝子12克，枸杞子10克。水煎服。9月3日来信问诊：上方加减服18剂，症状多变，反复无常。现症：精神好，严重的阵发性头晕缓解，头皮麻木，头痛减轻，曾有几天浮肿亦消退。以下肢无力，两侧头胀，失眠多梦，舌干，腰酸不能久立，食纳差，阳痿，早泄为主要痛苦。舌质淡红，苔白微黄。治以补肾壮阳，平肝清晕。处方：生白芍12克，生石决明15克，蒺藜10克，菊花10克，远志10克，炒酸枣仁15克，生龙骨、牡蛎各15克，鸡内金6克，杜仲12克，枸杞子10克，黄芪15克，五味子10克，淫羊藿10克，肉苁蓉10克，锁阳6克，怀山药12克，熟地黄15克，当归10克。水煎服。10月31日来信再次问诊：上方经3次加减化裁，共服39剂，阵发性头晕再未发生，头晕轻微，腰酸痛亦缓解，二便、睡眠均好转：但梦多，身体疲困，阳痿、早泄同前，胃纳好，较前嗜咸，口中有咸味。口咸乃是肾液上乘也，仍尊上方，熟地黄增至18克，肉苁蓉、五味子增至12克，加海螵蛸12克，女贞子10克。水煎服。11月15日来诊：前后共服药90剂，月初因精神较好，饮酒少量，随即气短，翌日稍头晕。11月4日因琐事引起暴怒，以致旧病复发。恶心，头晕，全身乏力，行走飘然，胃部隐痛，脉沉弱。其胃痛乃动怒之故，因此仍遭原法加减治疗。处方：生白芍12克，生石决明15克，蒺藜12克，菊花10克，远志6克，炒酸枣仁5克，枸杞子10克，杜仲12克，五味子6克，生地黄10克，熟地黄10克，淫羊藿10克，生龙骨、牡蛎各15克，女贞子10克，海螵蛸12克，当归10克，砂仁5克。水煎服。1976年2月9日来信问诊：上方经4次加减化裁，1个多月以来，病情平稳，头晕轻微，不恶心，下午身无力，食纳、二便好，偶有失眠，轻度耳鸣，腰困，脉沉较前有力。继守原法加减，上方去生地黄、淫羊藿、生龙骨、牡蛎、海螵蛸、砂仁，加麦冬10克，山药12克，水煎服。3月16日来信问诊：病情逐渐好转，诸症均安，唯下午稍感不舒适，行动猛急时稍有眩晕。此为肾经精气不足之象，欲荣其上必灌其根，用景岳左归饮加减治之。处方：熟地黄24克，山药10克，女贞子10克，肉苁蓉10克，枸杞子10克，茯苓10克，川芎6克，细辛2克，砂仁3克，炙甘草3克。水煎服。4月16日来信问诊：上方服14剂，疗效良好。近日诸症均安，稍感下午脑力迟钝，轻微头晕。比半年前显著好转。嘱其坚定信心，坚持治疗，一定能痊愈。以后减量服用平肝清晕汤加减，患者共服药200余剂。1978年随访：4月12日患者来信：“自服张老方后，病情虽然多变，但逐渐好转。目前除感冒引起以外，眩晕症状已经消失，有时下午尚有不适之感，胃纳良好，睡眠正常，虽然记忆力较差，但日常工作应付自如，躯体灵活，神态恬愉，我认为已得再生。”

【按】 本案亦系平肝清晕汤治验病例。张老常说：治疗慢性病，不但要辨证准确，而且要敢于守法。本例病魔缠身，多年不能正常工作，几成废人。辨证治疗，虽见效，但症状变化无常，如果不确信病机为水不涵木，肝阳上亢，治法始终谨守平肝潜阳，标本兼顾，而随症易法，必归失败。本患者坚持治疗2年之久，服药300余剂，才使如此复杂的病证基本得愈。守法之重要，观此例可知。事实上该病例的治疗经历了初期平肝潜阳、重镇安神，急则治其标；中期症状初步控制，略显肾虚端倪，平肝潜阳、重镇安神为主，辅以补肾，阴中求阳；症状胶着多变，平肝阳、滋肾阴并重，随症加减；后期补肾阴为主，平肝阳为辅阶段。此乃守中之变，张老常说：不但要敢于守法而且要善于守法，这是收效的关键。张老曾说：平肝清晕汤乃遵《素问·至真要大论》之“诸风掉眩，皆属于肝”之旨，从张锡纯建瓴汤（生山药、怀牛膝、赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、白芍、柏子仁）衍生而得的经验方。方中生石决明镇肝潜阳，为治疗眩晕之要药，为君。生龙骨、生牡蛎重镇潜阳，兼有敛阴安神之功；生白芍、生地黄滋阴养血，合而用之，既能滋养肝肾之阴，又可沉潜上亢之阳，乃方中治本之品，为臣辅。菊花、白蒺藜清肝明目，而兼祛头风，起引经报使作用，此乃方中治标之品，为佐使之药。全方虽仅7味，却能标本兼顾，共奏滋阴镇肝，潜阳清晕之功。对于肝阳上亢之眩晕，不论其病因如何，皆能切中病机，效如桴鼓。临床使用本方还应重视其加减法，如眩晕甚者，加天麻、钩藤、玉竹等柔肝熄风之品；如耳鸣甚者加磁石；如大便干者，加当归、火麻仁；如手足心烧者，加牡丹皮、地骨皮；如恶心者加竹茹、赭石；如失眠者加远志、炒酸枣仁；如食少纳呆者去生地黄；如肾阴虚明显者，合六味地黄丸；如气虚明显者，加黄芪、人参；如血压偏高者，加怀牛膝、桑寄生、生杜仲。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——张子琳》