腰痛、腰酸症状缓解的内科临证医案

四、腰痛、腰酸

医案一

辛某，男，40岁。2002年3月31日初诊。腰痛2年余，每于劳累后发作，以夜间尤甚，偶尿血，舌尖红苔淡黄腻，脉弦滑。辨证：寒湿阻络，经络不通，脾肾阳虚。治法：健脾温肾，散寒利湿通络。处方：秦艽10克，威灵仙10克，苍术20克，黄柏10克，炮附子10克，肉桂10克，川续断10克，川萆薢10克，杜仲10克，牛膝10克，全蝎6克，大腹皮10克，猪苓、茯苓各10克，伏龙肝20克。7剂。效果：20剂后腰痛缓解，尿血止。

【按】 寒湿属阴邪，夜晚亦属阴，腰痛劳累后发作且夜重均提示寒湿阻滞，脾肾阳虚。肾元亏虚失于摄纳则肾中相火妄动，故见苔黄腻脉弦滑。方中秦艽与威灵仙祛风湿；苍术与黄柏清热利下焦湿热；炮附子与肉桂温壮肾阳、引火归原，川续断补肾阳活血止痛；川萆薢利湿浊祛风湿；杜仲与牛膝补肝肾、祛风湿兼引血下行；全蝎搜风湿，通经络止痛；大腹皮理气化湿，猪茯苓利湿浊，伏龙肝温中补土，土旺则制水（土克水）。

引自《周耀庭临床医案集》

医案二

杨某，女，60岁。四川省温江县永宁乡，农民。病史：既往有风湿痛史。1974年8月初，身觉不适，畏寒，头昏，身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿论治，十余日痊愈。诊治：腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15克，制附子60克（久煎，1.5小时），生姜30克，炙甘草10克，大枣30克。4剂。上方连服4剂后，诸证悉减。再服4剂，基本痊愈。从此行走、劳动如常。1979年6月追访，患者谈及5年前病愈以后，未再复发。

【按】 《伤寒论》中指出：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”本例诸证与上条基本吻合，故按原方投之，仅药量斟酌变化。加重桂枝，发散在表之风寒，通阳化气；配以生姜，使风邪从皮毛而出；加重附子，温经逐寒止痛，助肾阳，而立卫阳之基；佐以甘草、大枣，益中州、和营卫，则三气除而搏自解。

引自《范中林六经辨证医案选》

医案三

韩某，女，成年。初诊：1948年3月12日。腰髀酸楚疼痛，不能转侧，动则痛不可忍。高年奇脉亏虚，络道不和之故。姑拟补奇脉，通络道。处方：菟丝子三钱，潼沙苑子四钱，鹿角霜二钱，肉淡苁蓉一钱半，炒杜仲二钱，盐水炒黑小茴香一钱，炒延胡索一钱，炙甲片一钱，巴戟天二钱，杜狗脊二钱，川续断二钱。二诊：补奇脉，通络道，尚觉合度，腰髀酸楚，疼痛不能转侧，已见轻减。仍从原方加减之。处方：鹿角霜二钱，盐水炒黑小茴香一钱半，菟丝子三钱，潼沙苑子四钱，炙穿山甲片（代）一钱半，炒延胡索一钱，台乌药一钱，巴戟天二钱，炒杜仲三钱，桑寄生三钱，核桃仁二枚，川续断肉三钱。

引自《程门雪医案》

医案四

陆某，男，成年。初诊：1970年2月24日。腰背酸痛，起因外伤，天阴则痛处沉重。病历已久，法当通督化瘀。处方：鹿角霜一钱，炙穿山甲片（代）一钱半，盐水炒黑小茴香一钱半，杜狗脊三钱，白芥子一钱，台乌药一钱，川独活二钱，桑寄生三钱。二诊：腰背酸痛见减，大便不实。治与兼顾之。炒补骨脂三钱，杜狗脊五钱，川续断三钱，川独活三钱，盐水炒黑小茴香一钱半，炙穿山甲片（代）一钱半，鹿角霜一钱半，生白术四钱。

【按】 以上腰痛两例，各有其不同点：韩案为高年衰弱，奇脉空虚，而致腰髀酸痛，与一般风湿入络不同。所云奇脉，主要是指“奇经八脉”中之督、带两脉，两者与足少阴肾脉会合，特别是督脉经与肾的关系最密切，所以大都用补肾药来通补奇脉。此例用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、潼沙苑子、川续断、狗脊、杜仲、鹿角等，即是通补肾经，并配合活血止痛，理气通络之法。陆案是外伤性的瘀痛，以活血祛瘀、温督补肾为法，但酸重的症状比较明显，属于陈伤宿瘀阻滞隧道，痰流入络，故加用白芥子以化痰散结，活血消肿。此两例均以鹿角霜、小茴香、炙穿山甲片（代）为主药。鹿角温经，小茴香理气，穿山甲（代）活血，各自有其性能和特点，而鹿角、穿山甲（代）味咸，小茴香用盐水炒黑，则是“咸先入肾”“色黑人肾”的引经法。“腰为肾府”，此三味配合同用，既能温通肾经，流通气血，又可达到腰、脊、髀、尻等处，所以对督、带和肾经虚寒及气血痹阻而引起的腰痛，有很好疗效，此乃程老的经验，可供参考。

引自《程门雪医案》

医案五

韩某，48岁。因腰痛难忍4天，于1962年8月11日来院诊治。患者4天前因打篮球，出汗甚多，又用冷水冲澡，当晚开窗睡觉，未盖被子，次晨起床即感腰痛，仰俯不便，转侧不利，行走起坐均感困难，虽中医诊治2次，无效。既往曾有类似腰痛发作史。检查：腰部不能伸直，活动明显受限，第4腰椎右侧明显肌紧张，压痛较重，苔白腻，脉缓大。诊断：腰肌纤维织炎。辨证：肾亏寒凝，湿阻经络。治法：温肾固本、温经活络处方：制附子9克（先煎30分钟），肉桂3克，老鹳草18克，狗脊6克，羌活、独活各4.5克，川芎6克，生黄芪18克，当归9克，制乳香、没药各4.5克，广陈皮6克，甘草3克，桑寄生9克，生姜6克。针灸阳关、右大肠俞穴位，留针30分钟。结果：上方每日1剂水煎分2次服，共进2剂，针刺1次后，腰痛即有明显减轻，转侧及行走时已不觉疼痛，但弯腰时稍感疼痛，其他活动均不受影响。原方去乳香、没药，加杜仲9克、伸筋草9克。再服4剂，完全恢复正常。为善其后，嘱再服活络丹，每日1粒，连服7天而愈。

【按】 本例经常发作腰痛，年龄48岁，“男子，五八，肾气衰”矣。不慎汗出当风，冷水冲澡，以致寒湿阻络，腰痛难转，舌苔白腻足证寒湿之著。其治除用附子、肉桂、狗脊、桑寄生、杜仲，黄芪归温肾固本外，一是加强散寒之力，故不用桂枝而投肉桂，并配生姜。二是辅以化湿活络之品，配以川芎、老鹳草、羌独活、广陈皮、伸筋草，寒湿虽然显著，但温肾固本，温经活络之治使肾阳得振，寒凝得散，湿阻得通，通则不痛，仅针药并治近旬而痛痹即除。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之叶心清》

医案六(www.xing528.com)

韩某，男，54岁，干部。1989年11月11日。病史：右侧腰、髋、腿疼痛半年，近3个月加重。今年6月份去峨嵋山地区出差，路途劳累，不适应当地潮湿气候，感右侧腰、髋、腿疼痛，回家后疼痛加剧，以致站立、行走、弯腰、床上翻身、起床等活动均感困难，于今年10月12日在铁路总医院诊为“腰椎骨质增生，L₄～L₅、L₃～L₄椎间盘突出，椎管狭窄。”经服活络丹，卧床休息2周，病情未见改善。诊查：望之痛苦病容，腰、髋活动及步履受限，按之关节不肿，右腿腓侧痛感降低。纳食不馨，大便微溏，每日一行，小便如常，夜寐不安。舌淡红、质嫩、有瘀点，脉沉小弦。辨证：肝肾不足，寒湿瘀血阻滞，筋骨失养。治法：补肝肾，壮筋骨，利关节，化瘀滞，缓疼痛。处方：杜仲12克，狗脊15克，巴戟天12克，川续断12克，桑寄生15克，独活6克，熟地黄18克，山茱萸9克，细辛5克，鸡血藤25克，川芎9克，牛膝15克，威灵仙15克，秦艽12克。水煎服，20剂。二诊：1989年12月16日。服药后感腰、髋、腿痛减轻，站立行走时间较前延长。但弯腰及在床上翻身、起床仍困难。纳食不馨，便溏，小便可，睡稍安。舌质淡红，苔薄，脉沉小弦。证属肝肾不足，寒湿瘀血阻滞，筋骨失养。治以补肝肾，壮腰膝，健步增力，通络缓痛。处方：①女贞子15克，狗脊15克，独活6克，牛膝15克，桑寄生15克，细辛5克，锁阳20克，白芍20克，补骨脂12克，川芎9克，秦艽12克，杜仲12克，骨碎补12克，地龙9克，茜草10克，威灵仙15克，鸡血藤25克。水煎服，10剂。②健步虎潜丸，每日2次，每次1丸。三诊：1990年2月4日。服二诊汤、丸药方后，腰、髋、腿疼痛进一步减轻，活动已基本自如，可骑自行车上下班，纳食、二便、睡眠均正常。舌淡红，苔薄白，脉沉小弦。证属肝肾不足，筋骨失养，寒湿瘀血余邪未尽。治以补益肝肾、荣筋壮骨为主，辅以温经化瘀之法。处方：①熟地黄18克，肉苁蓉24克，巴戟天12克，紫河车9克，鹿角霜12克，山茱萸9克，天冬、麦冬各9克，附子6克，麻黄6克，五味子9克，白芥子12克，炙甘草9克，石菖蒲9克，石斛9克，远志9克，白芍18克，锁阳18克。水煎服，30剂。②健步虎潜丸，河车大造丸，每日2次，每次各1丸。随访：1993年8月14日。共服汤药60剂、健步虎潜丸54丸、河车大造丸20丸后，腰、髋、腿痛缓解，活动自如，至今未犯。

【按】 本例诊断为“腰椎骨质增生，腰椎间盘突出，椎管狭窄”。总属中医“痹证”范畴。《类证治裁》中曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”本病证属肝肾不足，寒湿瘀血阻滞，筋骨失养，故自始至终以补益肝肾、强壮筋骨治其本，温经散寒、祛湿化瘀通络治其标。方以杜仲、川续断相须配对，补肝肾，壮筋骨，使药力倍增，疗效加强，且有补而不滞之特点；桑寄生苦甘而性平，既能祛风湿、调血脉、舒筋活络，又能补肝肾、强筋骨，独活辛苦微温，气芳香，性走窜，搜风祛湿，善治下部，为疗风湿痹痛之要药，二药相使配对，擅入足少阴经，能益肾壮骨、祛风除湿、通痹止痛，具有扶正祛邪并施、标本兼顾之优点，两者伍用见于《千金要方》之独活寄生汤；巴戟天甘温能补，辛温能散，专入肾经，补则益肾，散则祛寒湿，狗脊味甘苦而温，能入肝肾，具有补肝肾而强筋骨，兼能祛风除湿之特点，二药相须为用，增强补肝肾而强筋骨之力，又能祛除风湿，可谓扶正祛邪，标本兼顾；重用熟地黄益精血、补肝肾，配山茱萸增强补肝肾而强腰膝之力；牛膝专入肝肾二经，性善下行，长于活血通络、舒筋利痹，鸡血藤善活血养血通络，《饮片新参》中谓之：“祛瘀血，生新血，流利经脉。”二药伍用，既增强活血通络、舒筋利痹之力，又有祛瘀生新之效，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意；威灵仙辛散善走，性温通利，能通十二经，可导可宣，为治痛风之要药，秦艽辛以疏风，苦以燥湿，且能入肝经以舒筋止痛，为祛风除湿之要药，二药伍用，祛风除湿利痹之力倍增。二诊增加善入肝肾、补肾气、祛风湿、强筋骨而兼有活血之功的骨碎补，配补骨脂补肾壮阳，既增强补肝肾之力，又能祛风湿、强筋骨；锁阳甘温质润，能补肝肾、益阴精、助阳道、养筋骨、润肠燥，与补骨脂等补肾助阳之品配伍，既增强补肝肾、壮筋骨之力，且无伤阴之弊，《本草纲目》中称其可“润燥养筋”。《本草求真》中曰：“锁阳，本与苁蓉同为一类。……其性虽温，其体似润，未可云为命门火衰必用之药也。”附子辛热燥烈，走而不守，能通行十二经，峻补下焦之元阳而逐在里之寒湿。《本草正义》中曰：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑有真寒，无不皆治。”“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无所不至，内之宣络脉而疏通百节，外之引空窍而直达肌肤。”二药合用，表里内外兼顾，在内则附子治之，细辛托之散之；在外则细辛疏之，附子鼓之助之。性则善走通行，功则散寒止痛。麻黄辛温散寒，可祛风除湿、宣通经络，《本草正》中曰：“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邪，祛除寒毒。”三药组合为用，温经散寒止痛之力倍增，出于《伤寒论》之麻黄附子细辛汤。女贞子伍白芍，滋阴血、补肝肾而养经脉，与附子、细辛、麻黄等辛燥刚烈之品同用，以制约其耗气折阴之弊。三诊增血肉有情之品紫河车大补元气、养血益精，鹿角霜壮元阳、益精血、强筋骨，二药相须为用，补肾壮阳、益精养血、强筋壮骨之力倍增；同时辅以天冬、麦冬、五味子、石斛等滋阴养液之品配伍，有金水相生之意，即“善补阳者，必阴中求阳”；石菖蒲能燥脾湿、化湿浊，《本草正义》中曰：“菖蒲味辛气温，故主风寒湿邪之痹者。”白芥子辛温气锐，善走善通，具有利气豁痰、散结止痛之效；远志苦辛性温，善于祛痰，三药组合为用，增强豁痰利痹之力；肉苁蓉、山茱萸、巴戟天三药组合并用，补肝肾、壮筋骨、祛寒湿之功倍增，而且润燥相宜，具有补火而不燥水之妙。综观本案治疗，始终抓住补肝肾、壮筋骨这条主线治其本，重用熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、狗脊、桑寄生及血肉有情之品紫河车、鹿角霜等一专多能之药，既增强益精血、补肝肾而壮筋骨之力，又兼有散寒除湿利痹之功；方以细辛、麻黄、附子等辛燥刚烈之品，增强散寒止痛作用，又以女贞子、白芍、天冬、麦冬、五味子等滋阴养液之品相反相成，既制约伤阴之弊，又有金水相生、阴中求阳之意；威灵仙辛散善走，可导可宣，能通十二经，配秦艽既增强祛风除湿利痹之力，又能引诸药直达病所，可谓事半功倍也：痰瘀同源，互为因果，治痰不忘化瘀，治瘀不忘祛痰，治痰即化湿，治瘀即通络；方以牛膝、川芎、地龙、茜草、鸡血藤等活血通络、祛瘀生新；又以白芥子、石菖蒲、远志等豁痰利痹，可谓痰瘀并治。全方润燥相宜，刚柔相济。既有阴中求阳之旨，又有“治风先治血，血行风自灭”之妙；既重视补肝肾、壮筋骨治其本，又兼顾祛寒湿、化瘀滞治其标；既发挥汤剂的主导作用，又佐以丸药相辅相成，此为扶正祛邪兼施，以扶正为主，佐以祛邪，挟正而不留邪，祛邪而不伤正，故正足邪自去、邪去正自安。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之谢海洲》

医案七

曾某，男，56岁。1938年9月初诊。腰痛2周。近2周来腰脊疼痛，自尾骶至大椎夹脊两旁酸痛明显，大小便正常，能食，服止痛药症状不减轻。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。诊为营气痹阻，肾气痹着，外感风邪所致。治宜调营气，通肾痹。处方：黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草10克，大枣5枚，淡豆豉10克。水煎服，每日1剂，2剂痊愈。

【按】 人体经络上下左右相互联系，生理上相互为用，病理上相互影响。本例虽无桂枝汤证，但脉浮缓，而症状又出于太阳经及督脉之间，因此治从太阳经。太阳经后溪穴通督脉，是太阳经申脉穴通于阳跷脉，督脉的第三条与足太阳起于目内眦……挟脊抵腰中，入循膂，络肾，而阳跷脉从足外跟下的足太阳经入络于肾。经络相通，外感风邪，内伤营气，可以造成营卫迟滞，肾气痹阻，因而出现太阳经及督脉循行部位症状。故采用桂枝汤加淡豆豉、黄芪以通营卫，醒肾气，通络脉。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之林沛湘》

医案八

刘某，男，47岁。1954年10月5日就诊。腰痛2年余。患者自1952年起，一直患腰痛，经多家医院检查，确诊为腰椎肥大，因腰痛及肥胖高大，需两人挟持行走。诊得舌淡胖，苔滑腻，脉沉缓。中医诊为腰痛，证属脾虚湿重，肾府受因。宜健脾祛湿，壮腰活络为治。处方：白术17克，茯苓20克，陈皮5克，生薏苡仁20克，狗脊10克，川续断10克，桑寄生20克，威灵仙10克。清水煎服，每日1剂，连服6剂。二诊：1954年10月12日，脉证如前，稍觉轻松。处方：生白术50克，生薏苡仁65克。清水煎服，每日1剂，3剂。三诊：1954年10月15日，行走已不需人挟持。自称服药1剂，解下稀大便半桶，翌早一身轻松，现在腰已不痛。诊得脉舌如前，仍照前方给5剂，每日1剂。四诊：1954年10月20日，脉来沉细软，舌淡红。处方：肾气丸加车前子5克，牛膝5克，以善其后。

【按】 因工作关系眠干睡湿，日夜操劳，以致积劳成疾，造成脾湿困肾阳，故以大剂白术、薏苡仁健脾利湿。薏苡仁最善利水，不致损耗真阴之气，见湿盛在下身者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤而湿易去，故凡遇水湿之证，可用薏苡仁一二两为君，而佐以健脾祛湿之味，未有不奏效的。本例以生白术健脾祛湿，利腰间瘀血，是从《辨证奇闻》中“宽腰汤”化裁而来，恰中病机，故收效迅速。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之林沛湘》

医案九

农某，男，63岁。1991年10月4日初诊。腰痛3年。腰痛已3年，每于气候寒冷时疼痛明显，去冬今春以来，腰部疼痛未见消止。现见腰痛，活动受限，早上起床时疼痛最为严重，两下肢乏力。诊见面色暗红而无华，腰脊部按压及叩痛明显，舌质淡暗，舌苔白，脉虚。X线腰椎正侧位片：腰椎骨质增生。中医诊为腰痛，证属肾气衰弱，肾府失养。西医诊断为腰椎退行性病变。治宜壮腰健肾。处方：熟地黄15克，骨碎补20克，鹿衔草20克，淫羊藿17克，炒莱菔子10克，苏木15克，徐长卿20克，土鳖虫7克，威灵仙10克，独活7克，桑寄生30克，石斛20克。3剂，水煎服，每日1剂。以此方为基础，随症稍作出入，连续治疗1个多月后症状消失。随访1年，腰痛无再次发作。

【按】 肾主骨而生髓。《内经》中云：“腰者，肾之府也，转摇不能，肾将惫矣。”又说：“感于寒……腰椎痛”。还认为腰痛由于“湿气下临，肾气上从”。因此腰痛与肾脏虚损，寒湿内注有关。除此之外，腰痛还多与瘀血有关联。本例年老体衰，肾气欠充，腰府失其脏气所养，以致骨质衰退，从而出现腰痛之病证。所用方药，是上述病机在治疗上的反映。方中的药物，基本上是集补肾壮腰、活血化湿祛寒之品为一体。其中石斛，在方内作用并非养阴，而是活血通经脉的药物。此方主要对于腰椎骨质增生及慢性腰扭伤的治疗作用较好。急性腰扭伤，则应酌去补肾药物，增加活血之品。对于两侧腰肌酸胀疼痛者，要注意加以祛湿，如用白术、薏苡仁等。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之林沛湘》

医案十

裴右，59岁。2个月来腰痛不能转侧，诊之足冷不温，六脉沉细。此阳虚风寒袭入之证，宜独活寄生汤加减主治。服2剂，足温痛减，又2剂转动如常。处方：肉桂一钱五分，全当归一钱五分，西秦艽一钱五分，大独活一钱五分，熟附子一钱五分，川芎一钱五分，酒桑寄生二钱，川杜仲二钱，制乳香、没药各三钱，川牛膝一钱五分，甘草一钱，油松节二个，白酒一杯（冲）。

【按】 腰痛，足冷不温，脉沉细，证由肾阳不足所为；而痛势较急，不得转侧，是为风寒袭入。故方中用肉桂、附子温肾阳；用桑寄生、牛膝、杜仲强腰肾；用川芎、当归味辛散风而性温和血，血和则风散，以急则治标；用秦艽、独活、松节专除风湿；用乳香、没药活血伸筋，化瘀止痛；白酒为引，亦有活血通络止痛之功。诸药合力，挟正祛邪，标本兼治，故投数剂，腰则转动如常。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之徐恕甫》