《内科临证医案》中的淋病施师治疗血证及乳香止痛方益肾固精

一、淋　证

医案一

常某，女，19岁。病已半载，小便频数量少，时现血尿或小血块，溺时尿道不适，有时疼痛，经第三人民医院检查为膀胱结核症。舌苔薄黄，脉象滑数。辨证立法：肾与膀胱为表里，主水液。二者均病则行水不畅，热郁膀胱则生血尿，拟升清阳、利小便，活血行气以止痛。处方：北柴胡5克，杭白芍10克（同炒），春砂仁3克，生地黄、熟地黄各6克（同捣），车前草、墨旱莲各12克，大蓟炭、小蓟炭各6克，海金沙、血余炭各10克（同布包），赤小豆、赤茯苓各15克，黑荆芥穗、黑升麻各3克，制乳香、制没药各6克，台乌药6克，冬瓜子、冬葵子各12克（同捣），炙甘草梢3克。二诊：前方服5剂，小便量增多，次数减少，尿中仍现血色，溺时疼痛。处方：前方去大蓟炭、小蓟炭，加仙鹤草12克，阿胶珠10克，石韦10克。三诊：服7剂，尿中已无血块，色仍暗红，尿量多，次数减少，疼痛亦稍轻。处方：早、晚各服加味肾气丸20粒，午服断红丸1丸，服20日。四诊：丸药服完，感觉良好，再拟丸方，以资巩固。处方：血余炭60克，炙黄芪30克，车前子、车前草各30克，生地黄、熟地黄各30克，罂粟壳30克，仙鹤草60克，陈阿胶60克，当归身30克，野于术30克，山茱萸60克，黑荆芥穗30克，苦桔梗15克，黑升麻15克，绵马贯众30克，炒白杭芍60克，墨旱莲30克，五味子15克，野党参30克，台乌药30克，赤茯苓、白茯苓各30克，炙甘草梢30克，共研细末，怀山药300克，打糊为丸，如小梧桐子大，每日早晚各服10克，白开水送下。五诊：丸药已服完，情况很好，小便已无血色，尿时偶感不适，病情好转，然体力较差，倦怠思卧，心悸头晕，腰酸楚，拟补气血，强腰肾，健脾胃，利小便法。处方：紫河车30克，杭白芍30克（酒炒），米党参30克，醋柴胡15克，生地黄、熟地黄各30克，怀山药60克，川萆薢30克，鹿角胶30克，炒远志30克，野于术30克，陈阿胶60克，川杜仲、川续断各30克，炙黄芪30克，山茱萸60克，炙升麻15克，卧蛋草30克，血余炭30克，炒泽泻30克，云茯苓60克，墨旱莲60克，焙鸡内金30克，山卷柏30克，炙甘草梢30克，车前子30克。共研细末，炼蜜为小丸，每日早晚各服10克。

【按】 膀胱结核，以中医辨证则为虚中夹实之证，若不分清层次，治法紊乱，难于取效，本案初则利尿，活血，行气，以祛邪为主，次则扶正祛邪兼施，终则补虚为重。方中所用之升清阳降浊阴法，用之得当，疗效颇著，患者服五诊丸方效果良好，体力日益恢复，曾因感冒来诊述及，并嘱丸药服完可再配一料服之。杭白芍-柴胡，白芍养血敛阴，柔肝和血，缓急止痛，清解虚热；柴胡疏肝开郁，和解退热，升举阳气。白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，养血以柔肝，缓急而止痛，泻肝之邪热，以补脾阴；柴胡轻清辛散，能引清阳之气从左上升，以疏调少阳之气，而理肝脾、调中宫、消痞满。二药伍用，相互依赖，相互促进，互制其短而展其长。故以白芍之酸敛，制柴胡之辛散，用柴胡之辛散，又制芍药之酸敛，以引药直达少阳之经，而起清胆疏肝，和解表里，升阳敛阴，解郁止痛之功。黑升麻-黑荆芥穗，升麻属阳，性升上行，既能引清气上升，又能扶助阳气，捍御阴邪；荆芥穗入手太阴、足厥阴气分，长于祛经络中之风热，并能散瘀止血。二药炒黑入于血分，以收升清阳、除败血、止出血之功。大蓟炭-小蓟炭，大蓟为菊科植物大蓟的全草或根。味甘性凉，凉血散瘀，利尿降压，炒炭入药能缩出血时间，故善治出血性病证；小蓟又名刺儿菜，味甘性凉，凉血、散瘀、止血。现代研究认为：醇浸剂能抑制结核杆菌。二药伍用，凉血、止血、消炎之功益彰。施师治疗血证，二药均用炒炭入药。炙乳香-炙没药，乳香辛温香润，能于血中行气，舒筋活络，消肿止痛；没药苦涩力强，功擅活血散瘀，消肿止痛。乳香以行气活血为主；没药以活血散瘀为要。二药参合，气血兼固，取效尤捷，共奏宣通脏腑、流通经络、活血祛瘀、消肿止痛之功。乳香、没药伍用，出自《证治准绳》之乳香止痛散。治疮肿疼痛。

张锡纯《医学衷中参西录》中云：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药。故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之。又善治女子行经腹痛，产后瘀血作痛，月事不以时下。其通气活血之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂及一切疮疡肿痛，或其疮硬不痛。外用为粉以敷疮疡，能解毒、消肿、生肌、止痛，虽为开通之品，不至耗伤气血，诚良药也。”又云：“乳香、没药不但流通经络之气血，诸凡脏腑中，有气血凝滞，二药皆能流通之。医者但知见其善入经络，用之以消疮疡，或外敷疮疡，而不知用之以调脏腑之气血，斯岂知乳香、没药者哉。”血余炭-海金沙，血余炭补阴利尿，散瘀止血；海金沙清热解毒，利水通淋。血余炭以补阴为主，海金沙以通淋为要。二药伍用，相互促进，清泻下焦湿热，利尿通淋，止血止痛之力益彰。生地黄、熟地黄-砂仁，生地黄、熟地黄、砂仁伍用，为施师所惯用，诸凡津亏血少诸症均习选用。生地黄、熟地黄质体黏腻，易于碍胃腻膈，故以砂仁之辛散制之，消其不良作用，增强治疗效应是也。川杜仲-川续断，杜仲补肝肾，强筋骨，降血压，善走经络关节之中；续断补肝肾，强筋骨，通利血脉，在于筋节气血之间。二药伍用，其功益彰，补肝肾、壮筋骨、通血脉、调冲任、止崩漏、安胎的力量增强。白蒺藜-沙苑子（沙蒺藜），白蒺藜色白有刺，性升而散，入走肝经，为疏散风热，疏理肝气之药；沙苑子色紫无刺，性沉而降，偏走肾经，为补肾阴封填精髓之圣品。白蒺藜以升为主，沙苑子以降为要。二药伍用，一升一降，一入肝、一走肾，肝肾同治，升降调和，理气散郁，平补肝肾，益肾固精，养肝明目，收缩瞳神之功增强。知母-黄柏，知母甘寒滋肾润燥，苦寒清热泻火：黄柏苦寒坚阴，清热燥湿，泻火解毒，善退虚热。二药伍用，相互促进，滋阴清热退热、泻火解毒、消炎止痛、除湿益彰。知母、黄柏伍用，出自李东垣《兰室秘藏》中滋肾丸。治下焦湿热，小便癃闭，点滴不通。李杲曰：“知母其用有四：泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。”仲景用此入白虎汤治不得眠者，烦躁也。烦出于肺，躁出于肾，君以石膏，佐以知母之苦寒，以清肾之源，缓以甘草、粳米，使不速下也。又凡病小便闭塞而渴者，热在上焦气分，肺中伏热，不能生水，膀胱绝其化源，宜用气薄味薄淡渗之药，以泻肺火、清肺金而滋水之化源。若热在下焦血分而不渴者，乃真水不足，膀胱干涸，乃无阴则阳无以化，法当用黄柏，知母大苦大寒之药，以补肾与膀胱，使阴气行而阳气自化，小便自通。”李时珍曰：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃三经气分药也，黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行。”《本草正》中载：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。”故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药。张元素《医学启源》中曰：“凡小便不利，知母黄柏为君，茯苓、泽泻为使。”注：山卷柏为柏种植物的全草。味辛、性平。入肝、肾经。生用破血，治经闭、跌打损伤，腹痛，哮喘；炒用止血，治吐血，便血、尿血，脱肛。

引自《施今墨医案解读》

医案二

潘某，女，54岁，教师。2004年9月4日初诊。主诉：小便短赤痛10余日。近2周无明显诱因出现小便频急、短赤、微痛，虽服多种消炎药，但疗效不显。刻下症见：小便频数、尿急、尿短赤且灼痛，小腹坠胀不舒，腰酸不适，纳眠尚可，大便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。尿常规检查：白细胞满视野，红细胞少量。辨证立法：膀胱湿热。治宜清利湿热。方用八正散加减。处方：黄芩10克，五味子20克，柴胡20克，茜草10克，瞿麦15克，白茅根15克，滑石10克，栀子10克，车前草15克，萹蓄10克，木通6克，生甘草10克。水煎，每日1剂，分2次温服。医嘱：忌食辛辣油腻之品。治疗经过：上方服用3剂后诸症大减，尿转清畅，微感尿道口微热，舌暗淡嫩，苔少，脉沉缓。尿常规（-）。上方减茜草、瞿麦、滑石、栀子，加生地黄、熟地黄各20克，知母10克，黄柏10克，山药12克。再进3剂，服药后诸症皆除。

【按】 尿急、尿短赤而灼痛是膀胱湿热所致热淋之候，首脉可证；腰酸不适，显是湿热阴伤、肾府失养所为。书中所载，热淋一证湿热交结，唯八正散而无他选择，但高老师久用此方从未失速效之验。20年前高老师曾闻柴胡、五味子杀菌抑菌之说，又见杂志载“五车黄醋”（即五味子、车前草、黄芩、醋柴胡）有脱敏之效，故借来治热淋之用，首用刻见捷效，故习以为常。

引自《高忠英验案精选》

医案三

肖某，女，36岁。四川广汉县某小学教师。病史：小便不畅已十余年，重则尿黄窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不尽。经多方检查治疗，疗效不显。1960年8月来诊。诊治：每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴，涩痛，腰及小腹亦觉疼痛；下阴糜烂，白带多；四肢不温；舌尖边红，苔白滑。此为少阴阳郁，气机不利。法宜宣通气机，化阴通腑。以四逆散加味主之。处方：柴胡20克，白芍20克，枳实24克，甘草9克，桔梗30克，茯苓30克。4剂。另以自制九成丹涂下阴患部。服后，小便通利，诸证悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处，半个月后获愈。

【按】 《伤寒论》中云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛……四逆散主之。”本例之小便不利，四肢不温，并腹中痛，为邪入少阴，阳为阴郁。少阴为三阴之枢，邪气滞于中，清浊不分。加之患者久病不愈，郁积而气机阻滞日甚。投四逆散举下陷之阳邪，疏不宣之气机。以柴胡启达阳气，兼解郁滞；芍药养真阴，调解肝脾，俾土木和而气机流畅；柴胡、枳实同用，一升一降，清浊分行。仲景原方注：小便不利加茯苓。恐其力缓，仅渗湿不足以畅气机。肺为水之上源，行呼吸，主一身之气，喜清肃，取下行为顺。今外邪固束，则水道难于通调，故重用桔梗，辛开苦降；茯苓利水，与桔梗之开提相合，亦为一升一降。水邪消，诸证自平矣。《素问·灵兰秘典论篇》中曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”可见小水虽由膀胱所司，若无气机之转化，焉能排出而为溺？故小便之病变，与肾、肝、脾、肺、三焦之气化，关系密切。在临证中，对各种原因之小便失利或不禁，往往以相关脏腑经络全面考虑。范老认为，凡尿频、尿急，欲出不尽，或闭塞不通，排尿涩痛；小腹、两胁、腰部或胀或痛或酸；上述诸证，不必悉具，皆可以四逆散辨证加减论治。

医案四

周某，女，40岁。成都某厂职工。病史：1973年5月，患腰痛，小便不利。先后经两处医院检查：尿液混浊，有大量白细胞，少许红细胞，少量尿蛋白，血象白细胞计数增高。均诊断为“肾盂肾炎”。服中西药3月余，病势未减。同年8月来诊。初诊：1973年8月29日。近月来病情逐渐加重：小便短涩，频数，色黄，欲解不尽，点滴刺痛，并痛引小腹，腰痛尤甚。头痛恶寒，无汗，手足不温，面色略萎黄，舌质淡红，苔薄黄。此为淋病，证属少阴，兼太阳伤寒之邪，交织蕴积。法宜先从太阳入手，发表散寒，开腠逐邪，以甘草麻黄汤加味主之。处方：麻黄10克，甘草30克，葱白60克。2剂。二诊：头痛、恶寒明显好转，腰痛减轻，小便短涩频数略减。余证如前。薄黄苔已退，太阳之寒邪已解。宜抓住少阴之枢，宣通气机，化阴通腑，以四逆散加味主之。处方：柴胡10克，枳实12克，白芍12克，甘草3克，茯苓30克，桔梗30克。3剂。连服3剂，小便通畅，尿转阴性，余证皆平。1979年11月随访，几年来坚持重体力劳动，病未复发。

【按】 《金匮要略》中云：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”本例小便频数短涩，滴沥刺痛，痛则腰酸，实属淋病之主要临床特征，而其基本病变为下焦气化不利，属少阴四逆散证。但，本案为何首用甘草麻黄汤？少阴证虽有发汗之禁，复有淋家不可发汗之戒；但此例兼有太阳伤寒表实证，故不在此禁戒之例。少阴发汗之禁，乃指“病为在里”而言，一是少阴寒化，阳气已虚；一是少阴热化，阴虚内热。本例不仅表邪郁闭，阻滞气机，加重气化功能失调；而且此证虽属少阴，既非四逆汤证，又非热化证；病虽入里，而阳气未虚。虽属淋病，但既非湿热蓄于膀胱，又非膀胱津液先虚。实属少阴病四逆散证之阳为阴郁，气机不利。今首用《金匮要略》之甘草麻黄汤，既可发表散寒；又能通利小便。重用甘草以托之、缓之。再加葱白，通上下阳气，调畅气机。故此方似峻而实稳，内外兼顾，以为前驱。后投四逆散加味，借少阴之转枢，并邪居内外之间，可进可退，时上时下之势，和解而分消之，病遂告愈。

引自《范中林六经辨证医案选》

医案五

马某，女，22岁，回族，未婚，运动员。住内蒙古呼市回民区，1980年5月25日初诊。主诉：尿血、淋漓涩痛2个月。病史：2个月前患者曾小便频数，淋漓作痛，治愈后又因赛球而突然尿血，腰部酸痛。化验小便：红细胞满视野，有白细胞、脓球及蛋白等。初步诊断为肾盂肾炎。治疗经过：从开始尿血即用青霉素、链霉素，每日肌注，内服消炎利尿药如呋喃妥因等，治疗2个月，血尿不减。现在症状及治疗：腰酸痛而困，周身乏力，头晕目眩，面色无华，小便频数，且颜色鲜红如血。饮食尚可，大便正常。脉沉弱而微数，苔白。此为下焦湿热，内结膀胱，阴络伤损。由于久患，造成阴虚，故以育阴利水兼止血之猪苓汤加味治之。猪苓10克，泽泻12克，云茯苓10克，阿胶10克（烊化），滑石15克，生地黄12克，车前子10克（布包），墨旱莲10克。水煎2次服，共服6剂。服2剂后，血尿减少，腰痛亦轻6剂尽，看不见血尿。二诊时，因月经来潮，未验小便，又依前方服6剂，化验小便，蛋白微量。6月7日三诊，一切均好，惟呕恶不欲食，改用小柴胡汤2剂而愈。

【按】 尿血在《内经》里早有记载，称为“溲血”或“溺血”。所谓尿血，即血如水下。血淋与尿血，同是小便带血，鉴别点是：血淋出于膀胱或尿道，淋则淋涩作痛，血尿出于肾脏，路经膀胱，虽尿血而不疼痛。其病因同是热结下焦。《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》中指出：“热在下焦则尿血。”血淋之证，多因热蓄肾与膀胱所致。肾与膀胱为表里，经脉相通，互相影响。此病初起是热结膀胱，其血溺出时，有淋漓不通之象，乃为实证。实证治愈，又因劳倦伤及肾脏，故腰部酸痛。此证多由肾虚亏损，下焦结热，或内脏损伤，妄行之血渗入胞中所致。况且又日久血尿不止，已造成肾阴亏虚，故尿色虽鲜艳而如尿长流，绝无滞碍，阴虚阳浮，上扰清窍，故头目瞑眩。当清热滋阴，兼用止血之药，故采用猪苓汤育阴利水而配以生地黄、墨旱莲、车前子滋阴兼清热之品以治之。此方即五苓散去桂枝、白术加阿胶育阴，滑石清热，以治少阴之水热，寓育阴于利水之中，为利小便之润剂。专治因下焦蓄热而致的阴络伤损的尿血、血淋。淡以渗湿，寒能胜热。茯苓甘淡渗脾肾之湿；猪苓甘淡，化气行水；泽泻咸寒胜热，利水通淋而补阴不足，兼泄肾与膀胱之蕴热；滑石甘淡而寒，体重降火，火熄血自不妄行；阿胶甘平滑润，既能通利水道，使热邪从小便下降，又能止血；生地黄滋阴降火；墨旱莲凉肾止血；车前子通利膀胱兼补肾窍。如此热减而血渐止。随后因呕恶不欲饮食，而改用小柴胡汤2剂治愈。

引自《李凤翔临证经验集》

医案六

周某，男，24岁。1967年11月13日初诊。患者5天前拔牙复加劳累后出现恶寒发热，腰痛，尿痛，西医诊为“畸形肾盂肾炎”，经肌注青霉素、链霉素治疗后，寒热消退，他证未除，特请吴教授诊治。患者素有胃疾，体质较弱，刻下小便艰涩，灼痛黄赤，腰酸胀痛，纳呆食少，乏力倦怠，大便干结，舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。尿常规检查：蛋白（+），脓球（+），红细胞4～5个/HP。辨证：素体虚弱，湿热结阻，气化不利。治则：清热利湿，散结开郁。处方：当归45克，浙贝母9克，苦参9克。3剂，水煎服，每日1剂。二诊：1967年11月17日，药后诸症显减，二便畅利。舌苔薄黄，脉弦略数。药已中的，原方再进3剂。三诊：1967年12月12日，诸症消失。舌苔薄白，脉弦细。连续检查尿常规未见异常。

【按】 患者体质虚弱，湿热余毒方盛，治疗以恢复肾与膀胱的气化功能为着眼点，处以《金匮要略》之当归贝母苦参丸原方作汤剂内服，仅用少量苦参清热利窍逐湿，少量贝母开肾母肺气以助气化，散结清热，大量当归和血润燥，亦防苦参苦燥伤阴。小方小药，恰合病机，平稳妥当，药到病除。淋症患者反复发作多为血虚有热之体，治疗强调伤正气，反对过用克伐之品，着眼于恢复肾与膀胱气化功能是解决祛邪而不伤正问题的钥匙。临证善用当归贝母苦参丸和东垣滋肾通关丸恢复其气化，其在下焦者，用滋肾通关丸；在上焦者，用当归贝母苦参丸。苦参为大苦大寒之品，对素忌苦味者慎用，或加用酸甘矫味之品，如山楂、赤白芍、甘草梢等。

引自《吴一纯杂病精要》(www.xing528.com)

医案七

芦某，女，39岁。初诊：2000年5月24日。连日尿频，尿急，尿痛，小便色黄。舌红，苔黄腻，脉濡数。证系膀胱湿热，气化不利。治宜清热利湿。方选八正散加减。车前子15克，瞿麦15克，萹蓄15克，滑石30克，栀子15克，甘草6克，大黄6克，木通6克，白茅根30克，益母草30克。3剂，每日1剂，煎汁600毫升，分2次服，每次服300毫升。二诊：服药后尿频、尿急、尿痛减轻。效不更方，守方再进6剂，水煎服。三诊：药服尽后，诸症若释。再进3剂，以巩固疗效。

【按】 《丹溪心法》中曰：“淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来，皆属于热也。”又云：“小便滴沥涩痛者谓之淋。”本案为膀胱湿热，尿后余沥，多因湿热蕴结下焦，气化失司，膀胱不约而致。其辨证以尿频、尿急、尿痛、尿色黄或混浊为特征，治宜清热利湿，方用八正散加减。本方为热淋之湿热下注膀胱证的常用方剂。膀胱乃津液之府，湿热阻于膀胱，则小便不利，溲时涩痛，淋沥不畅，甚则癃闭不通，而小腹急满；邪热内蕴，故口燥咽干，苔黄脉数，即丹溪所谓“属于热也”。治宜清热利湿通淋。

引自《谷清溪临证验案精选》

医案八

王某，男，66岁。初诊：2004年3月30日。尿频，尿急，尿痛，甚至点滴难通，胸胁胀满，急躁易怒，嗳气则舒，有时嗳气或矢气时，尿亦随之而滴沥。舌红，苔薄黄，脉象弦数。证系肝郁化火，膀胱气化不利。治宜清肝泻火，利尿通淋。方用龙胆泻肝汤加减。茯苓30克，萹蓄30克，龙胆草15克，柴胡15克，黄芩10克，栀子10克，生地黄24克，当归10克，竹叶10克，木通6克，白茅根30克，益母草30克，郁金15克，海金沙15克，大黄6克，香附10克，八月札15克，泽泻15克。3剂，水煎服，每日1剂，煎汁600毫升，分2次服，每次服300毫升。二诊：情绪平稳，怒气外泄，小便涩痛亦减。守方再进6剂，煎服法同前。三诊：述6剂服下，又自动增服6剂，感觉百病皆消，平复如初，嘱其停药。

【按】 《丹溪心法·六郁》中云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”淋证一病，言火热者，而主郁者少，而临床因“郁”得淋者并非罕见，本案即是。肝属下焦，肝郁化火，火与膀胱之湿相搏，酿成湿热。下焦湿热蕴结，则气化失司，水道不利，尿频、尿急，滴沥涩痛生焉。故治当清肝胆实火，泻下焦湿热，方用龙胆泻肝汤。方中龙胆草泻肝经实火，清泄湿热，柴胡疏肝开郁，并清胆经之热，栀子、黄芩辅佐龙胆草清利湿热，车前子、泽泻、木通通利湿热从下而出，当归、生地黄养血滋阴，甘草补中益胃，以免苦寒清利之品损伤肝阴及胃气。本方对于肝胆实火，肾经、小肠、膀胱湿热的证候，用之多可取效。下焦湿热蕴结，设小便点滴不通者，可重用笔者经验方黄金汤：大黄15克，海金沙30克。水煎汁250毫升，分2次服，每次服125毫升。2次服药间隔2小时，不通更服。

引自《谷清溪临证验案精选》

医案九

肖某，男，37岁。2003年8月20日初诊（立秋）。病史：患者在1年前因尿频、尿痛、尿道口时有白色黏液附着，在某医院查前列腺液后，诊断为慢性前列腺炎，服用抗生素1个月后，症状略有好转，之后因饮酒、劳累、焦虑症状时好时坏。后经友人介绍来门诊，刻下症见：尿频，排尿时灼热涩痛，尿道口时有白色黏稠分泌物溢出，会阴下坠胀痛，小便黄赤，大便较干。检查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：《景岳全书·淋浊》篇云：“淋之为病，无不由乎热剧，无容辨矣。”《辨证录》中更加明确指出：“人有小便流白浊者，如米泔之汁，……此症大约得之人房不畅而忍精者居多。”人房不慎，衣裤不洁，湿热之邪由下窍而入，侵淫于上，蕴滞化瘀；湿热之邪乘虚而入精室，下注膀胱。影响膀胱的气化功能，故有尿频尿痛，排尿灼热，尿道口时有白稠分泌物，会阴下坠胀痛，小便黄赤。脉象弦滑，舌质红，苔黄腻是湿热内蕴之象。其病位在精室膀胱，证属湿热下注，瘀浊蕴结。诊断：淋证。湿热蕴结，痰浊阻络证；慢性前列腺炎。治法：清利湿热，化瘀通络。投《医学心悟》之萆薢分清饮化裁。处方：萆薢15克，泽泻10克，天竺黄10克，枳壳10克，云茯苓15克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，莱菔子10克，生薏苡仁15克，黄柏10克，金钱草30克，丹参30克，王不留行10克，白花蛇舌草30克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服1个月后，上述临床症状均消失，复查前列腺已正常。嘱服四妙丸巩固疗效，未再复诊。

【按】 《素问·玉机真脏论》中云：“少腹冤热而痛，出白。”此类患者尿道口常有米泔样糊状物，滴沥不断，茎中或痒或痛，甚者如刀割火灼，这和中医学的“精浊”相似；大多数前列腺炎患者伴有不同程度的尿频、尿急、尿涩、尿后滴沥不尽等症，这和中医学“淋病”之主症小便急、迫、短、数、痛颇相一致。此案湿热下注结于精室和膀胱，故投萆薢分清饮；为增利湿解毒之力，加萆薢、泽泻、金钱草、白花蛇舌草、生薏苡仁；再佐枳壳、云茯苓、陈皮和胃化湿；黄柏坚阴利湿；丹参、王不留行化瘀通络以助化湿；莱菔子祛痰杜绝生湿之源；因便干天竺黄易竹茹。诸药合用，具有清热利湿通淋之功。沈师认为痰湿同源，故温胆汤同样是利湿方，常佐茵陈、泽泻、生薏苡仁，名曰“茵陈温胆汤”。

引自《沈绍功验案精选》

医案十

刘某，女，48岁。2003年11月14日初诊（立冬）。病史：患者1年前出现小便不适，下肢浮肿，经某医院诊断为慢性泌尿系感染，口服西药治疗，病情反复，近2个月病情加重，遂来门诊求治。刻下症见：排尿不畅，灼热涩痛，五心烦热，腰酸且痛，少腹不适，下肢浮肿。检查：舌黯红，苔薄黄，脉细数。血压：120/80mmHg，双下肢凹陷性浮肿（）。尿常规：尿蛋白（），隐血（）。辨证：五心烦热，腰酸且痛，舌黯红，苔薄黄，脉沉细为肾阴亏损，相火上扰之征；阴虚火旺，热移下焦，故见小便赤涩；膀胱气化失司，水道不利，则下肢浮肿。其病位在肾膀胱。证属湿热内盛，虚火上扰。诊断：热淋。相火上扰，湿热下注证；慢性泌尿系感染。治法：滋阴降火，泄利湿热。投《兰室秘藏》之滋肾通关散加味。处方：黄柏10克，知母10克，肉桂3克，车前草30克，丹参30克，赤芍10克，牡丹皮10克，王不留行10克，海藻10克，川楝子10克，延胡索10克，白花蛇舌草30克，生薏苡仁10克，仙鹤草10克，益母草10克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，浮肿减轻，尿蛋白减为（+），隐血仍为（），排尿仍有不适，舌黯红，苔黄腻，脉滑数。湿热仍盛，改为茵陈温胆汤（温胆汤加茵陈、泽泻）。7剂后浮肿已轻，但不慎感冒，咽痛咳痰，黏而难出，舌尖红，苔薄黄，脉滑数，上方加三子养亲汤（紫苏子、莱菔子、炒葶苈子）祛肺痰。7剂后双下肢浮肿消失，尿蛋白消除，潜血降为（+），咽痛咳痰已除，仍排尿不畅，但灼热涩痛缓解，舌黯红，苔薄黄，脉沉细。奏效守法，仍用滋肾通关散加味，腰痛加鸡血藤、老鹳草、川续断；湿热重加三妙丸（炒苍术、黄柏、川牛膝）、萆薢、土茯苓、桑白皮、冬瓜皮；隐血加白茅根、泽泻。治疗月余，小便通畅，隐血消失，五心烦热和腰酸且痛症状解除，舌淡红，苔薄白。嘱上方改为每晚服1煎巩固，未再复诊。

【按】 本案选用滋肾通关散，知柏清降虚火，肉桂引火归原；三妙丸重在清利湿热，其中川牛膝引热下行，黄柏、炒苍术清热燥湿。沈师认为久病多伴气虚，选用仙鹤草既补气又治尿血；离经之血则为瘀血，泽兰、益母草、白茅根活血利尿，凉血止血；选用海藻、白花蛇舌草清热泄浊，解除尿蛋白；久病入络，加牡丹皮、丹参、赤芍活血通络，有助于消除水肿；小便不利，伴有下肢浮肿当通利三焦，上焦选桑白皮，中焦选云茯苓、生薏苡仁，下焦选白花蛇舌草、泽泻、萆薢、土茯苓、王不留行、车前草、冬瓜皮。泌尿系感染易复发，较难治，不能单纯消炎，动用苦寒，因本病常系火邪与湿邪交缠，湿热为患，苦寒过度恋湿伤胃，反而难愈。本案便是其例，故治当清利湿热，清者不致苦寒，利者不致温燥，“是谓至治”。

引自《沈绍功验案精选》

医案十一

陈某，女，43岁，工人。初诊（1981年4月25日）。缘患者尿急尿频伴腰痛腰酸，有时腿肿已12年，曾于1978年被某医院诊断为慢性肾盂肾炎伴急性发作而住院，经静脉肾盂造影，示左肾盏部位有充盈缺损确诊为慢性肾盂肾炎，此后上述症状反复出现，发作时则服呋喃妥因或呋喃唑酮（痢特灵）及抗生素（不详）而缓解。此次于2天前又出现尿急尿频尿痛，尿常规：尿蛋白（+），白细胞3～7，红细胞2～3。没有发热、恶寒，时有胃脘部不适，大便每日1次。查面黄形瘦，少气懒言，腰肾区有轻度叩击痛，舌淡红，苔薄腻，脉软。中段尿培养：杂菌（）。此气虚，膀胱湿热，宗清心莲子饮加减苦石莲12克，黄芪15克，党参15克，地骨皮12克，柴胡15克，茯苓15克，麦冬15克，车前子15克，淡竹叶9克，生甘草4克，杜仲12克，鱼腥草30克，山药20克。5剂。每日1剂，水煎服。二诊（1981年5月3日）：尿急、尿频症状明显减轻，舌淡苔白，脉沉。效不更方，前方续服5剂。三诊（1981年5月10日）：尿常规：尿蛋白（-），白细胞2～4个，红细胞（-）。仍有时腰酸，前方隔日1剂，另早服补中益气丸9克，晚服六味地黄丸9克，每日1次。

【按】 慢性肾盂肾炎乃急性肾盂肾炎治疗不彻底或此后又有反复感染，患者往往尿频、尿急、尿痛发作时则口服三、五天抗生素片剂缓解则不再治疗，而致经年不愈。有关尿频尿急及腰酸痛反复发作，遇劳即发，伴倦怠无力，气短懒言，形体消瘦，舌淡，辨证为气阴两虚、湿热蕴结，属于劳淋，故予益气健脾，养阴清虚热加以清热利湿解毒，使祛邪不伤正，湿热去而病自愈。此种劳淋单纯清利肾与膀胱湿热是不佳的，作者常用局方清心莲子饮加味获效。清心莲子饮主治心火上炎，湿热下盛的小便淋涩赤痛者，该方党参、黄芪、生甘草补虚泻火；柴胡、地骨皮退热平肝；麦冬清上焦热；茯苓、车前子利下焦湿，中以苦石莲交其心肾。苦石莲为睡莲科多年生水生草本植物，莲的成熟种子，于秋末冬初整理藕塘时，收集坠入水中，沉于淤泥的果实，洗净，晒干即可应用。常用剂量为9～15克。《日华子本草》中谓其治腰痛，泄精。《本草纲目》中说其“交心肾，厚肠胃，固精气，补虚损，利耳目，除寒湿，止脾泄久痢，赤白浊，女人带下崩中诸血病”。苦石莲是清心莲子饮中之君药，不可或缺少。

引自《戴裕光医案医话集》

医案十二

张某，男，56岁，干部。初诊：1983年10月15日。病史及辨证：患者从1978年起排尿困难，有时点滴难出，有时尿道疼痛，反复发作，曾经某医院泌尿科检查诊断为：前列腺肥大并感染。接受过青霉素、庆大霉素等抗感染及清热利湿的中药治疗，症状仍反复出现，甚则点滴不通，须导尿解急，于1983年8月8日住我院治疗。入院时小便不畅，有时尿痛，小便次数多，每1～2小时需小便1次，伴乏力、腰酸、头昏等症。舌苔薄黄，脉弦缓。小便常规检查无异常发现。拟诊为下焦湿热，肝肾阴亏。予以滋养肝肾，清利湿热。用知柏地黄汤合导赤散加减。配合理疗（超短波25次）病情无明显好转。10月14日至某医院泌尿科检查，结果为：前列腺轻度肥大，中央沟存在，质地较光滑，未触及结节感。前列腺液检查：卵磷脂小体（+），白细胞0～8/HP，脓细胞/HP。意见：“前列腺肥大并感染。”小便仍淋漓不畅，伴尿道刺痛，耻骨联合处隐痛，夜间口干，舌苔微黄，脉稍数。察其形体尚壮实，此乃下焦湿热逗留日久，水道阻滞，非大剂苦寒清利难于奏效，乃改方施治。治则与方药：治以清利下焦湿热为主。处方：车前子20克，半枝莲20克，败酱草15克，黄柏10克，苍术10克，知母10克，生地黄20克，牛膝15克，萆薢12克，牡蛎30克，甘草6克，鸡血藤15克。每日1剂水煎服。复诊：上方服数剂，小便略通畅，尿痛减轻，夜尿减少。连续进服40剂，小便通畅稳定，尿痛已除，全身一般情况好。至某医院泌尿科复查：前列腺肿已缩小；前列腺液检查：白细胞（+），精虫（），卵磷脂少许/ HP。与前次检查比较，脓细胞消失，前列腺肥大消减，小便通畅，自觉症状基本消失，感染已控制，患者对疗效满意出院。

【按】 患者小便淋漓不通，时有尿道刺痛，小便次数多已6年之久，反复不愈，属于“淋证”“癃闭”范畴。综合证脉分析，乃为下焦湿热，阻碍水道，水热互结而致本病。前段治疗，考虑患者年过半百，肝肾已亏，故用滋养肝肾、清热利湿之知柏地黄汤加味，配合理疗，治疗1个月余，效果不显著。前列腺检查，腺体肿大，脓细胞（）。细思病情，患者以下焦湿热为病之本，湿热不去，病必难除，故在1月14日之处方，改用清利下焦湿热为主。但又考虑到大剂清利之品久服伤阴耗精，故方中佐生地黄以养阴，牡蛎以固精，共进40剂，症状消失稳定，前列腺肿消减，脓细胞消失。专用中草药治疗，疗效亦不逊。

引自《胡毓恒临床验案精选》