慢性胃炎呃逆医案分享

六、呃　逆

医案一

某男，43岁。1998年12月18日初诊。近周来，呃逆时作，得食即作，动则缓减，刻诊：胃脘胀满，嗳噫频作，并有呃逆，纳食差，腹胀肠鸣，矢气频作，大便溏软，每日2次，舌苔薄白，脉弦。证属肝胃失和，胃气上逆，治拟疏肝健脾，和胃降逆，旋覆代赭汤加减。旋覆花10克（包煎），赭石15克（先煎），磁石30克（先煎），法半夏10克，广郁金10克，广木香5克（后下），制香附10克，制川厚朴10克，生黄芪20克，云茯苓10克，炒白术10克，生甘草5克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：呃逆停止，胃脘腹胀减轻，嗳噫缓解，唯纳呆便溏，脉弦细，苔薄白。治宗前法。去重镇之赭石、磁石，加谷芽、麦芽各10克，陈皮5克。续服7剂。三诊：胃脘腹胀均除，纳食香，大便正常，无特殊不适，脉细弦，舌苔薄白。治从健脾胃以调摄之，嘱服香砂六君子丸，每日3次，每次6克，开水送服，一周后停服，以资善后调治。

【按】 本例患者脾胃虚弱，运化失常，肝气横逆犯胃，胃气上逆，故嗳噫，呃逆。脾胃不足，运化失常，则纳食差，大便溏软；脾虚肝旺，气机失常而出现腹胀肠鸣，矢气频作。治从旋覆代赭汤，益气和胃、降逆止噫平呃，控制症状，继则香砂六君子丸善后，标本兼顾，证自解矣。治疗嗳噫，呃逆之类，我师喜旋覆花、赭石、磁石三药伍用。旋覆花辛温，能宣壅通滞，下气消痰；赭石清热降逆凉血，尤降气血之上逆，以降为主，与赭石相须则宣降合法；磁石咸寒，重镇降逆、纳气平喘，降逆之中尚能安神补益；三药合用共奏重镇降气，除痰消痞。浊降痞硬可消，清升呃噫可除，临证时可治肝肾肺胃之逆气。

引自《臧堃堂医案医论》

医案二

李某，女，46岁，职员，门诊病历。1998年4月28日初诊。主诉：呃逆2年余。发现慢性胃炎已有2年，时作胃脘胀痛，呃逆泛酸。平素易气郁。刻下症见：近日胃脘作痛且胀，时有烧灼感，呃逆频作，泛酸纳呆，气短乏力，睡眠尚佳，二便调，自觉上身热、汗多，下身冷。月经如期，量少色深。舌紫暗，两边瘀斑，有齿痕，苔白，脉沉滑。胃镜示：糜烂性胃炎，伴Hp（+）。辨证立法：胃热伤阴，气失和降。治宜清胃养阴，平逆止呃。处方：生白芍15克，当归10克，黄连10克，川贝母10克，海螵蛸12克，柿蒂15克，麦冬12克，刀豆10克，蜜枇杷叶10克，梅花10克，降香10克，生赭石12克。水煎，每日1剂，分2次温服。医嘱：忌辛辣、刺激之品。勿紧张。治疗经过：7剂药后胃痛止，呃逆减，但仍感胃脘胀灼，泛酸纳呆，气短乏力，舌紫暗，两边瘀斑，有齿痕，舌苔黄腻，脉细滑。上方减梅花、降香、生赭石，加茵陈10克，枳壳10克，丹参15克。继服7剂药后呃逆继减，但仍感胃脘胀灼、泛酸，大便干结，1～2日一行，汗出，余症同前。胃热已清，胃阴渐复，标证基本平复，复治瘀血内停之本，治以活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减：当归12克，川芎10克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克，柴胡10克，桔梗10克，枳壳10克，丹参15克，三棱10克，莪术10克，牛膝10克。水煎，每日1剂，分2次温服。7剂药后呃逆继减，胃胀灼感消，偶作吞酸，食纳增加，二便调，晨起口苦，汗出，舌色渐红，边有瘀斑，脉同前。上方减柴胡，加生地黄20克。继服14剂药后诸症均减，舌暗转红，上方减牛膝、桔梗、枳壳，加党参15克，半夏10克，桂枝10克。服用14剂后，胃脘灼胀及呃逆泛酸未作，因外出旅游停药2周，仍未作呃逆。

【按】 久病胃脘胀痛、呃逆频作，中焦气滞、胃失和降可知。然何只所致？观其舌紫暗不淡而兼瘀斑，经血量少而色深，此郁热日久，久病入络，伤及阴津，且有瘀血内蕴之征象。本案症虽简单，但病机复杂，郁热横犯则伤胃阴；瘀阻冲任则经气逆上，致有胃脘胀痛、呃逆；胃失腐熟则纳少。故治疗分两步，先以清胃养阴为主以安其燥，此为治标之举，症虽有减而反复，故继用疏肝活血、化瘀调经之剂，平冲以和阳明，治下以求本，使瘀去逆平而收效。

引自《高忠英验案精选》

医案三

崔某，女，52岁，工人。门诊病历。1997年12月16日初诊。主诉：呃逆2年。近2年来饮水后即作呃逆，血压不稳，一直服用西药降压，血糖升高，现已基本控制，心电图提示未见异常。绝经已2年。刻下症见：呃逆，饮水后为甚，胸闷气憋，心悸，时作心前区疼痛，头晕，肢麻，纳食尚可，睡眠不实，二便调，烦躁，情志多波动。舌暗红，苔少。脉沉弦细。辨证立法：肝郁气逆，胸阳不展。治宜疏肝化瘀，宽胸通脉。方拟旋覆代赭汤加减。处方：生赭石15克，柴胡10克，枳壳10克，陈皮10克，川厚朴10克，紫丹参20克，白术10克，郁金10克，红花12克，紫苏梗10克，旋覆花12克（布包），赤芍、白芍各15克。水煎，每日1剂，分2次温服。医嘱：忌恼怒，慎劳作。治疗经过：服药14剂后胸闷、呃逆大减，饮水后亦无碍，余症同前。上方枳壳易枳实，陈皮易青皮，减丹参、红花、紫苏梗，加砂仁10克，柿蒂12克，半夏10克。继服。连服2周，呃逆一直未作，头晕、肢麻亦减，睡眠转佳，但血压不稳，善太息。上方减枳实、青皮、厚朴、白术、郁金、砂仁，加佛手10克，生地黄30克，紫丹参15克，陈皮10克，泽泻15克，牛膝15克。调治血压及余症。

【按】 呃逆本为胃气上逆之证，临床多见寒、热、虚、实4类。实证中常见寒邪伤胃和肝火犯胃；虚证中以脾肾阳衰及胃阴不足为多。本案饮食如常，知胃之纳谷腐熟职能尚健；究其呃逆之因，寒热未现，肠道通畅，唯虑因肝气之横逆所致；详察病史，并未有郁怒起因，但据其处绝经之期，情绪易于波动，血压不稳之状，系阴阳失调，肝体阴不足，疏泄无力而致肝郁。一般饮入即吐，多为水饮停胃之逆；本案饮后而呃逆，除饮后不得温化下行外，尚有气机之阻滞，因致胃气逆上作哕。气滞加水饮阻滞清阳之升，胸阳不得宣展，血行因而不畅，故见胸闷而痛、心悸不安；天癸已绝，气血日虚，阴阳失和，肝阴血不足则疏泄无能，故脉沉细而弦。脉证合参，证属肝郁气逆、胸阳不展。治疗用旋覆代赭汤加减以镇逆上之气，柴胡、芍药、陈皮、厚朴、郁金、枳壳疏肝解郁；丹参、红花、赤芍活血化瘀；白术一味有“见肝之病，当先实脾”之意。服药后呃逆止，当逐渐加强挟正之力。

引自《高忠英验案精选》

医案四

谢映庐医案：傅定远，得痰膈病，发时呃逆连声，咽喉如物阻塞，欲吞之而气梗不下，欲吐之而气横不出，摩揉抚按，烦惋之极。医治两月，温胃如丁香、肉豆蔻、干姜、桂枝，清胃如黄芩、黄连、芒硝、大黄，绝无寸效。延余诊，视其气逆上而呃声甚厉，咽中闭塞，两肩高耸，目瞪口张，俨然脱绝之象，势甚可骇。然脉来寸口洪滑，上下目胞红突。辨色聆音，察脉审证，知为痰火上攻肺胃，其痰也，火也，非气逆不能升也。遂处四磨汤加浮海石、栀子、芥子、瓜蒌、竹沥、姜汁。连投数剂，俾得气顺火降痰消。再以知柏地黄汤加沉香以导其火而安。

【按】 本案呃逆，前医以胃寒者投以丁香、肉豆蔻、干姜、桂枝；又以胃热者施以黄芩、黄连、芒硝、大黄，“医治两月”而“绝无寸功”。析其原因有二：其一，此案呃逆属痰火气逆上攻肺胃所致，并非胃中虚寒或胃积实热。黄芩、黄连、芒硝、大黄虽能泻火，但痰塞不除，呃逆难消；丁香、肉豆蔻、干姜、桂枝，热药治痰火，无异于火上加油，呃逆益甚；其二，辨证墨守于“呃逆总由胃气上逆动膈而成”，忽视了主一身之气肺。肺胃同主降，失和则逆。《灵枢·口问篇》中云：“谷入于胃，乃传于肺”，肺胃在生理上相互连属，在病理上相互影响，且胃气之逆必假道肺系。痰块阻塞，气机失调，肺气不宣则“欲吐之而气横不出”，胃气失降则“欲吞之而气梗不下”，“两肩高耸，目瞪口张”实为痰火上阻肺道、呼吸不利之明证。

《证治汇补·呃逆》篇云：“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力。”此案呃声甚厉、脉象寸口洪滑、目胞红突，显为痰火气逆之证，其治当宗化痰必先理气，降火必先降气之法，故用四磨饮平其气逆，加浮海石、栀子、白芥子、瓜蒌等清火化痰之品，则气顺火降痰消，呃逆自止。病延两个月，痰火必损其阴，故以知柏地黄汤养阴清热善其后，佐沉香以防其气再逆。

引自《古今名医医案赏析》

医案五

夏锦堂医案：高某，女，24岁。初诊：1987年3月13日。主诉：患呃逆症已15年，近一年加重。自觉有气上冲，引起呃逆频频，胃脘胀满隐痛，烧心，吐酸水，恶心，口干口苦，伴心悸气短，头晕乏力。大便两三天1次，有下坠感。月经后期，白带多。诊查：舌苔薄白腻，脉弦滑。辨证：脾虚痰湿内阻，肝气犯胃动膈。治法：疏肝理气，和胃降逆，兼以健脾化湿。处方：香附12克（制），青皮、陈皮各9克，枳实10克（炒），木香6克，丁香9克，吴茱萸3克，党参9克，茯苓10克，法半夏9克，旋覆花10克（布包），瓦楞子10克（煅）。3剂。二诊：呃逆、吐酸已减，大便日行1次，白带减少。胃部仍胀满，恶心，隐隐作痛，口苦，心悸。胃气上逆之势已折，脾虚肝旺尚未和调。守原意增损。上方去丁香、吴茱萸，加川楝子12克，白术10克。3剂。三诊：胃胀、呃逆大减，烧心、吐酸水、恶心、口苦等症均除。大便日行2次，已不溏薄。仍头晕、心悸，后背及两肩沉重而胀，两腿乏力，夜寐多梦。舌红、舌根苔薄白腻，脉弦滑。肝气已舒，胃气渐和，气阴不足。当再健脾和胃、养血安神。处方：云茯苓12克，白术12克（炒），法半夏10克，陈皮10克，木香6克，丹参15克，当归12克，白芍12克，酸枣仁18克（炒），炙远志10克，首乌藤18克。6剂。连服上方药，呃逆、胃部胀满已除，心悸、头晕亦减，自觉身有力，睡眠、精神好转。

【按】 呃逆有虚有实，有寒有热。本例是虚实夹杂之候。患者自觉有气上逆，引起呃逆频作，胃脘胀痛，是肝气犯胃，胃气上逆引起膈气不利。肝胃不和，则烧心，吐酸水，口干口苦，大便秘结。心悸气短，头晕乏力，是气血两虚，根源在脾。脾虚则生湿生痰，因而上为恶心、苔薄白，下为大便下坠、白带增多。治当采取标本兼顾，着重治标。首诊用香附、青皮、陈皮、枳实、吴茱萸疏肝理气；煅瓦楞子镇肝制酸止痛；旋覆花、半夏、丁香、木香和胃降逆，加党参、茯苓以健脾化湿。本案为肝气横克中焦引起的脾升胃降失常之证，一诊时以肝胃气逆不降之实为主，以脾气不升之虚为次。夏氏泻实补虚，和调升降，选药精当，颇为得法，故能3剂而病减。二诊仍守原方稍作加减。三诊时肝胃之气已和降，实证渐除，惟心脾气血亏虚尚未恢复，法随证转，以补为主，而收全功。本呃逆案可见夏氏对脏腑同病、虚实夹杂之证的辨证论治方法。

引自《古今名医医案赏析》

医案六

大怒致呃（陈澄）某中年健妇，由家人伴随到诊，脸青不华，唇舌皆红，脉弦滑两关尤甚，默默不语，呃逆频作。家人代诉：经治未效，西药曾用解痉镇静药，中药投半夏、厚朴合橘皮、竹茹汤。询之，自云无意就医，奈家人催迫，勉从之耳。言时烦躁有怒意，细问起因，谓家中宴客，操持颇劳，席散，夫妻因事反目，彻夜未眠，翌晨觉胁痛胸满，欲吐不遂，继而呃逆频作，3日未解。脉证合参乃大怒致呃。拟丹栀逍遥散，去白术，当归轻用，加枳实、厚朴、川楝子。服1剂。再诊，胁痛胸满减，有嗳气，呃间作，照前医之方加消导药，服2剂而愈。该妇因食饮在前，继而大怒，前治之所以罔效者，因未平其肝气，盖木克土，肝气未疏，脾运失职，胃气不降之故。今始用丹栀逍遥散疏肝，继用半夏、橘皮、竹茹降逆消痞，加消导药恐其因宿食滋滞未尽也。病必有因，体虚为邪所凑，医者易察，若七情所致，病从内生，多被隐忍，每有忽略，可不慎欤。(www.xing528.com)

引自《南方医话（第1版）》

医案七

化瘀治呃逆（严冰）1982年秋，孙某患呃逆之病，常因恼怒引发，已延近载，几经更医，反复不已，呃逆甚时，伴呕吐食物，自疑不治之症而讳疾忌医，经其友再三劝说，乃来院就诊。及余诊时，患者呃逆频频，说话每因呃逆而暂时中断，胸脘作闷，不时呕吐痰涎夹食。望其舌质紫暗苔薄腻，诊其脉象细弦。索阅前医之方，温胃、降气、化痰、平呃等法悉具，方投旋覆花、赭石、半夏、厚朴似效非效。更方附子理中，丁香、柿蒂、益胃汤等皆罔效。余揣摩再三，方悟此因恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成，祛瘀化痰即可。医生用温，温之不应，继用降，降之不效，又议化痰，皆不合机，以致病延近载。遂用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍之味化瘀通络，旋覆花、姜半夏、陈皮之味理气化痰，赭石重镇虚逆，以收瘀散痰化之功。嘱用频服之法，饮不拘时，虑其呕吐不纳也。药进3剂，患者呃逆渐平。继进3剂，呃逆得失，脘闷亦舒，迄今未发。

引自《长江医话（第1版）》

医案八

（补中益气法治呃逆）王某，男，29岁。因患结核性胸膜炎、胸腔积液，经西医治疗病情好转，唯呃逆频作，愈见加重，应邀会诊，为疏二陈汤加旋覆花、赭石、丁香。经服5剂，患者呃逆依然。询知病人呃逆已近1年，前后服中药不下60余剂无效，出示药方，类皆旋覆花、赭石、橘皮、竹茹、丁香、柿蒂等，无非理气降逆，且方中杂以全蝎、蜈蚣等所谓“解痉药”。因思既已屡经通降，不便复蹈故辙。察知病人有舌淡苔少、脉细寸沉、纳呆肢困等症，遂萌起用补中益气汤的念头。但深惧呃逆之“逆”，不敢尽用升补，只在首诊原处方中加黄芪，并加服补中益气丸以探消息。结果5日后患者呃逆见减，于是放胆予补中益气汤加味，药用：黄芪30克，党参、白术各15克，陈皮6克，升麻、柴胡各4.0克，当归、桔梗各9克，甘草6克，川芎3克。服至10余剂后，患者呃逆基本消失。复以补中益气丸善后而愈。追访半年未见复发。

呃逆为气逆动膈的症状，治用补中益气，为升举之法，是“升法”因“升病”而施，即升因升用。谨就此谈几点体会：第一，凡呃逆、头痛、咽痛、发热、咳喘等病症，当其直接病机（直接引起该病症之病机）与根本病机（引起直接病机之上级病机）的气机趋向相反时，可用升因升用法。第二，当上述病症病史较长，屡投潜降而不效者，虽无明显脾虚气弱脉证，亦可使用本法。第三，使用补中益气汤重用黄芪，而不必因求全而杂以他药，以免扰乱药物阵营。第四，摒弃中西两法不恰当对比的某些成见，以解放辨证论治的手脚。注意此四点，则用升因升用法不难。

引自《北方医话（第1版）》

医案九

例1：李某，男，58岁。患者诉于1950年发现十二指肠球部溃疡、经常于饥饿时上腹疼痛，其后曾反复呕血、便血数次，经治而愈。近半个月来又感上腹疼痛，并有黑便8次。患者于1980年10月行胃次全切术后翌日即出现呃逆频频，纳食不佳，现已10日，大便通畅，舌苔薄白而腻，脉滑而大。辨证：脾胃职司运化，有升清降浊之用，患者胃痛30年，其脾胃之虚可知，胃次全切术后，脾胃运化之力更为削弱，水湿不能运化，进而阻聚中焦，致使胃气不降，转而上逆，遂出现呃逆频作，纳食不甘，舌苔润腻等湿聚气逆之证。立法：此证正虚邪实、虚实挟杂，治之宜扶正气以助脾运，降胃逆以化湿邪，方用旋复代赭汤加减。方药：党参15克，赭石18克，旋覆花9克（包），厚朴18克，枳壳10克，姜半夏9克，大腹皮10克，香附10克，刀豆10克，川楝子10克，陈皮10克，沉香粉2克（分吞）。3剂，水煎服。方解：方中重用党参补脾胃之虚，助脾胃之运，合重镇降逆之代赭石为主药，辅以厚朴、枳壳、旋覆花、沉香之温降，佐以半夏、陈皮之燥湿降逆，香附、刀豆之理气下行，大腹皮、川楝子之由中达下，共奏降逆和中之效。进药3剂，呃逆遂除。

例2：李某，男，51岁。患晚期贲门癌，不能进食已2个月余，3日前经外科行探查手术，术中因发现牵涉面广泛而未能切除，改做空肠造瘘术以供给养。患者术后呃逆频作，便少，溲利，贲门肿块胀实，舌苔前半光赤，脉来滑软。辨证：气行则血行，气滞则血滞，气血积滞日久，结聚上脘，有形可证，致不能进食已2个月余，后天水谷之源绝，脾胃失于所秉，此胃阴渐耗之所由来也。近则术后胃气暴夺，遂失其和降之用，故见脉软，舌红、呃逆频作等象。立法：此证气血积滞，阻碍气机不得下降为其主因。治宜理气化瘀，降逆止呃，以图救急。方药：旋覆花10克（包），赭石30克，党参15克，槟榔10克，三七粉3克（分吞），血竭粉2克（分吞），石见穿20克，赤芍、白芍各10克，沉香粉3克（分吞），枳实10克。2剂，水煎服。方解：方中三七、血竭、石见穿、赤芍为活血化瘀而设。旋覆花、赭石、枳实、槟榔、沉香为降逆止呃而用。党参、白芍以调胃之阴阳。1剂后呃逆即止。

【按】 呃逆多为近代之膈肌痉挛，古称哕，属于内科疾患，其成因在中医学中有寒、热、虚、实之分，而总的关键是胃气上逆。上述二案，均出现于外科手术后，就其病史、病情而论，既有其相同处，又有其不同处，其相同处，在于二案均为胃气上逆。故同用重镇降逆之药；其不同处，在于虽同有虚证，而有阳虚、阴虚之不同，虽同有挟实，而有挟湿、挟瘀之异，故在辅助配伍药物上亦随证而用。第一案重在肺胃素虚，又复行手术，更伤元气，出现虚中挟实之象，其虚者乃脾胃阳运之气，故选用党参以扶正，合以重镇之赭石为主药，其挟实者为湿，故辅以燥湿健脾之品。第二案重在气血凝滞结聚，已成瘤积，呃逆之来，显系结聚不解而起，症见标本供急，与第一案之由虚而聚湿不同。故用重镇之旋覆花、赭石以降逆，用三七、血竭、赤芍以活血化瘀，为标本兼顾之治，由于瘀血不化，兼之不能进食，新血不生而伤及胃阴，是又与第一案之虚不同，此虚在阴，彼虚在阳，此虚之来为瘀血，瘀不化则阴不复，此不同于彼之先虚而后湿聚，故以党参之助气，白芍之和阴，双扶阴阳，且使之居于臣、佐之位。二案症情不同，选方用药随之有别。必须于通盘兼顾中突出重点，既要抓住主症，又要抓住主因，方不失时机，立除病痛。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之郭士魁》

医案十

白某，男，42岁，教师。1971年1月3日初诊。病史 3个月前发病，与受凉有关，开始打呃，胃内有气上冲，近2个月觉胃内咕噜一声即有气上冲迸发出牛鸣状之长声，力猛而壮，重时连鸣2～3小时，长吁则觉宽舒，生气或进食后加重，食欲日减，食量亦少，大便干燥，2～3日一次，形如羊屎，经本地治疗无效，遂来求治。查体：见精神苦闷，脉沉弦，舌苔薄白，边有齿痕。诊断：顽固性呃逆。治疗：呃逆症有数端，不外寒热虚实，本患者因受凉而起，生气后加重，治宜温中散寒法，鉴于便燥加润燥之品。公丁香15克，柿蒂15克，干姜15克，党参50克，白芍50克，青皮25克，芒硝15克。水煎服。二诊：1月6日。症状大减，精神转佳，牛鸣声减至十几声，音小而微，食欲略增，大便已通，睡眠欠佳，脉象右沉缓，左沉小，两关旺，舌苔薄白，边有齿痕。继服前方。三诊：1月8日。一日只鸣几声，音短声微，食欲增加，稍恶心，脉弦缓，舌苔薄白。母丁香（当时公丁香无货，以母丁香代之）10克，柿蒂50克，干姜10克，党参35克，白芍50克，青皮25克，竹茹25克，半夏10克，陈皮15克。四诊：1月11日。日鸣3～5声，9日因精神紧张又发牛鸣声20声左右，已不恶心，脉弦缓，舌苔薄白。前方减陈皮、竹茹、半夏。五诊：1月14日。昨日发6声，声壮猛，便燥，脉沉迟，苔薄白，边有齿痕，为虚寒未尽，致胃气不降，呃逆不止，酌加理气之品以降胃气。母丁香15克，柿蒂15克，干姜20克，党参50克，白芍50克，枳壳50克，芒硝5克，赭石15克。六诊：1月21日。3天内日鸣3～4声，脉弦缓，无舌苔。寒象减退，胃内逆气不平，增加重镇之品。柿蒂50克，党参50克，白芍50克，赭石35克，旋覆花25克，半夏15克，干姜15克。七诊：1月24日。牛鸣音已止，胃内亦无气上冲，嘱再服3剂。后随访无复发。

【按】 虚寒性呃逆病并不少，但发为牛鸣音者罕见。陈老认定“本病为寒呃”，应治以温中、理气、降逆法，因胃气以下行为顺，故用丁香柿蒂汤加减化裁。刘河间论治寒呃亦善用丁香柿蒂汤，认为丁香可去胃寒，理元气；柿蒂苦温入胃，专能温中下气。然而陈老用此法，在药量上有显著的不同，柿蒂多至75克，丁香15克，超出常用量的3～6倍，主要因本患者胃内逆气上冲，迸发出牛鸣音，为一重症“寒呃”。故初用温中散寒，继佐理气，后用重镇之品而愈。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之陈景河》

医案十一

曹某，男，一诊：九月初八日。胃病二载，左右两脉皆弦，弦属肝脉，终究肝用太过，阳明大失冲和之气，胃病之多见弦脉者，其故在此。据云过饥过饱，多作呃逆，呃声颇厉。今晨大便虽畅而不结实。总之胃气虚寒，阳无宣发，肝木横逆，气冲于上，温通固其宜也。淡附子一钱二分，肉桂一钱二分，白蒺藜四钱八分，姜炒于术二钱四分，姜炒穹术二钱四分，炒白芍四钱八分，制香附三钱六分，沉香曲八钱（包煎），全瓜蒌六钱（薤白三钱六分同炒）。另：旋覆花二钱四分（包煎），赭石六钱（先煎），刀豆三钱六分，干柿蒂三个，太子参四钱八分，大枣六枚。老生姜三钱六分。煎汤代茶。二诊：九月十六日。前方进四剂颇合，后以停药之故，而呃逆复作，连续不已，此属虚气上冲。纳食并不格拒，惟一入胃中，无论流质固质，适逢气升作呃，无有不直冲而出者，均是阳无以化，气失摄纳，与泛恶呕吐者尚有殊异。故欲止其呕，必先治其呃。然大便秘结，粪下干黑，洵属阳结阴枯。勉拟前方中参重镇降逆，温以导之。医门黑锡丹四钱八分（另吞），丁香八分，柿蒂三个，高良姜一钱二分，制附子一钱二分，肉桂一钱二分，炒白芍四钱八分，沉香曲八钱，全瓜蒌六钱（薤白三钱六分同炒），砂仁末一钱二分，肉苁蓉四钱。三诊：九月十七日。昨进黑锡丹合《三因》丁香散加减，重以镇逆，温以养阳，颇能安适，再从此处立意。震灵丹二两四钱（包煎），赭石一两二钱（先煎），丁香八分，柿蒂三个，制附子一钱二分，肉桂一钱二分，益智三钱六分，枸杞子四钱八分，真锁阳四钱八分（砂仁末一钱二分拌），沉香曲八钱。四诊：九月十九日。迭进温纳导引，参以柔养填补，呃逆嗳噫太平，脉之弦劲较和。惟嘈饥求食，食而不能纳，依然如故。日前因呃逆而上冲，今则因懊而上泛，仍是火用不宣也。进汤剂颇能相安，从未泛吐。再进一筹，而参以养胃。潞党参四钱八分，甜白术二钱六分，肉桂一钱二分，炒白芍四钱八分，益智二钱四分，甘枸杞子六钱，蒸锁阳四钱八分（春砂仁八分拌），沉香曲八钱，广陈皮二钱，姜半夏三钱，炙甘草一钱二分。五诊：九月二十七日。脉弦滑，劲疾之势大缓，嘈饥、嗳噫、呃逆、泛吐四者大平，胃气渐得冲和，米粥之类已能进纳，而流质如水饮者，尚有泛溢而出，胃阳尚未全复，常患失眠，肝肾阴气亦耗。再以和养胃气，调协阴阳。潞党参四钱八分，甜白术三钱八分，扁豆衣、扁豆花各四钱八分，炒薏苡仁六钱，怀山药六钱，酸枣仁六钱，茯苓花、茯神各六钱，蒸锁阳（砂仁末一钱二分）六钱，肉桂一钱二分，梅花一钱八分，沉香曲四钱八分（包煎）。

【按】 本案用温肾镇纳法治疗胃中无火、冲气上逆的呃逆呕吐证。本证之呕吐，宋老指出与一般的泛恶呕吐不同，这是因呃逆而致饮食冲逆而出，所以说“欲止其呕，必先治其呃”。本证愈后，以膏剂调理。宋老在膏方按中探讨了肾阳与胃气的关系，他说：“胃气之冲和，以下有命肾之火以为温养，则水谷熟腐而分布五脏，洒陈六腑。”这是火土相生的机制。所以宋老治疗胃病都从整体观察，不是从胃的局部论治。本证则是肾火虚衰，冲气上逆所致的呃逆。他说：“嘈饥为中虚求食，中州何由而虚，火无以生土也；呃逆为中寒冲厥，冲气何以上逆，土无火温也。”所以本案以温养肾火、重镇纳气为主，参以和胃。方中所用医门黑锡丹，一般用于肾不纳气的气喘，宋老取其重以镇逆、补益真阳的功能，使阳气下潜，冲逆自平，取得了较好效果。

又，本案第二诊见大便秘结，粪下干黑，很像燥热内结之征，但宋老认为这是“阳结阴枯”，与燥热证决然不同，加用肉苁蓉温润之品。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之宋爱人》