心下痞满诸症服药50余剂无效，胃镜复查仍未见萎缩

三、痞　满

医案一

陆某，男，47岁。初诊：1992年3月31日。主诉：食后脘胀伴反复腹泻5年。病史：患者1987年曾做胆囊手术，术后曾2次胃出血，纳食减退，食后腹胀，且经常腹泻。在日本检查诊断为反流性胃炎。心电图示：预激综合征。苦于上述病症，请杨氏诊治。诊查：胆囊术后，经常食后腹胀，纳减，易腹泻、头昏、自汗；苔薄黄；脉细。辨证：术后脾胃虚弱，脾失健运，胃之受纳、腐熟和降功能紊乱，胃腑浊气扰动，清阳之气不展，致心失所养、心气虚弱而汗出、头晕。中医诊断：痞证（脾胃虚弱）。西医诊断：胆囊术后，反流性胃炎。治则：先调脾胃，理气健脾，和胃运中。处方：厚朴12克，炒枳壳12克，太子参20克，炒白扁豆衣12克，炒薏苡仁30克，姜半夏9克，广木香9克，川黄连4克，吴茱萸1克，郁金12克，鸡内金9克，炒丹参18克。14剂。药后纳增，腹胀改善。胃镜检查示：萎缩性胃炎。继以益气活血、宽中健脾之剂续进。二诊，上法服药近50剂，腹胀已宽，胃纳已增，偶寐况欠佳。胃镜复查示：浅表性胃炎，胃窦部轻度糜烂（未见萎缩），苔薄黄，脉细弦。再宗原意。处方：太子参30克，黄芪12克，川黄连2克，蒲公英30克，制厚朴12克，炒酸枣仁12克，甘草5克，炒丹参30克，广木香6克，石菖蒲6克，炒枳壳12克，炒陈皮9克。7剂。

【按】 本例胆囊术后，胆汁仍郁滞不畅，返流入胃。2次胃出血，平时食入易胀，易腹泻、头昏、汗出。胃镜检查：萎缩性胃炎。杨氏认为此证虚中夹实，虚不受补。胃不受纳，反复泄泻，补则不能收功，故先予疏运和中，调其脾胃，待纳增、腹胀缓解，再逐增补气健脾之味，增其剂量，加强体质，渐去洞泄之虚。服药50余剂，胃镜复查未见萎缩。原意巩固。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》

医案二

吕某，51岁。2003年1月10日初诊（小寒）。病史：慢性胃炎4年，反复发作。一周来胃脘胀闷，食后尤甚，大便不畅，神疲气短，双足发凉，睡眠欠佳。检查：舌质黯，苔薄黄，边有瘀斑，脉沉细。辨证：胃脘胀闷，而食后尤甚，多属脾胃虚弱，运化无力；大便不畅，属中气虚弱推动运化不利；脾气虚弱，神疲气短；中阳不足，四末易见不温，本案则双足发凉；胃不和则卧不安而睡眠欠佳；气为血帅，气弱则血行无力，而见舌黯瘀斑，脉沉而细。其病位在中焦。证属中气不足，兼有瘀阻。诊断：痞满。脾胃虚弱，气虚血瘀证；慢性胃炎。治法：健脾和胃，益气化瘀。《时方歌括》中香砂六君子汤合《良方集腋》中良附丸加减。处方：党参10克，炒白术10克，香附10克，高良姜15克，木香10克，砂仁10克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各30克，生杜仲10克，桃仁10克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，腹胀减轻，足凉亦缓，大便仍干。药已中病，上方去连翘、焦三仙、杜仲、栀子、桃仁，加白菊花、当归、白芍、生黄芪、决明子，以增补气养血通便之力。再服14剂，胃脘已无不适感觉，便干也明显改善。稍事加减，增桑寄生、生鸡内金补命门火消食滞，每剂药分两晚服，善后巩固，未再复诊。

【按】 胃脘病多有胀痛呕哕，但有虚有实，食后作痛多实，食后胀甚多虚，本案则属偏虚之证。胃脘胀闷，张仲景《伤寒论》中作痞证，为寒热错杂于中，中焦气机郁滞不能畅达所致，治法辛开苦降，以芩连之苦清其热，用夏姜之辛通其结，更以参草枣扶其中。外感致痞，病程尚短，症情单纯，调其寒热，痞结自除，治法当遵仲景；内伤痞满，时日较久，兼夹证多，则须兼顾。本案就是如此，除胃脘胀闷外，尚有大便不畅，足凉眠差，舌黯瘀斑，气虚阳弱之中，杂见血瘀之象，虚实夹杂以虚为主。虚则补之，香砂六君子汤补中益气，兼以理气；良附丸温而行之；桃仁、川楝子、延胡索行血中郁滞；蒲公英、连翘、栀子，仿黄芩黄连清热，而不过于苦寒；肉桂、杜仲、桑寄生温肾，寓益火生土之意。二诊仍有便干，加生黄芪、当归、白芍中补气养血，白菊花、决明子缓下通便。进退有法度，方药有次第，证明药当，方能奏效。

引自《沈绍功验案精选》

医案三

王某，女，42岁。1994年3月28日初诊。患者心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊断为“自主神经功能紊乱。”其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数，此乃无形邪热痞于心下之证。治当泄热消痞，当法《伤寒论》中“大黄黄连泻心汤”之法。大黄3克，黄连10克。沸水浸泡片刻，去滓而饮。服3次后，则心下痞满诸症爽然而愈。

【按】 《伤寒论》中第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本方为治疗火热邪气痞塞心下的“火热痞”的正治之法。“心下”位居中焦，脾主升，胃主降，心下部位，乃是阴阳气机升降之要道。如果有邪气阻塞其气机升降，则反映心下部位发生痞塞，气机不得畅通之证。因无实物与之相结，所以按之不硬不痛。火为阳邪，上扰于心，则见心烦，下迫火府，则见小便短赤。至于舌脉之象，皆是一派火热之证，治以大黄黄连泻心汤清泄心胃无形之邪热，热汤渍服，取其气而薄其味直走气分，则痞塞自消。本方临床运用广泛，不仅治疗心下热痞，而且还能治疗火邪。所发生的诸般血证，以及上焦有热的目赤肿痛、头痛、牙痛、口舌生疮、胸膈烦躁等症。

引自《刘渡舟验案精选》

医案四

潘某，女，49岁，湖北潜江人。主诉心下痞塞，噫气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，每日三四次，肠鸣辘辘，饮食少思。望其人体质肥胖，面部水肿，色青黄而不泽。视其心下隆起一包，按之不痛，抬手即起。舌苔带水，脉滑无力。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。气聚不散则心下隆起，然按之柔软无物，但气痞耳。遵仲景之法为疏生姜泻心汤加茯苓：生姜12克，干姜3克，黄连6克，黄芩6克，党参9克，半夏10克，炙甘草6克，大枣12枚，茯苓20克。连服8剂，则痞消大便成形而愈。

【按】 本案为胃不和而水气痞塞心下。其病机在于脾胃气虚不运，水气内生波及胁下，或走于肠间。《伤寒论》中概括为“胃中不和，……胁下有水气”，故用生姜泻心汤治疗。本方为半夏泻心汤减干姜加生姜而成，重用生姜之理，借助其辛散之力，健胃消水散饮。临床上，凡见有心下痞塞，噫气，肠鸣便溏，胁下疼痛，或见面部、下肢水肿，小便不利者，用本方治疗，效果甚佳。如水气明显，水肿、小便不利为甚，宜加茯苓利水为要。

引自《刘渡舟验案精选》

医案五

诸某，男，37岁。初诊：1991年7月4日。主诉：脘腹胀满不舒1个月余。病史：患者6月初起感脘腹部胀滞不舒，时泛恶，口苦，大便偏烂。6月下旬做胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，胃窦炎伴浅表溃疡，胃底部糜烂。诊查：脘腹胀满，大便烂。舌质红，苔黄腻；脉细弦。辨证：胃肠积热，脾运失健，清不升，浊不降。中医诊断：痞证。西医诊断：消化性溃疡伴糜烂。治则：先拟清化运中，升清降浊。处方：川黄连3克，吴茱萸1克，蒲公英30克，大腹皮12克，枳壳12克，厚朴12克，制延胡索30克，炒白芍12克，川石斛30克，玫瑰花9克（后下）炒陈皮9克。14剂。二诊：服药后腹胀宽，口苦、恶心改善，大便尚烂，苔薄腻中微黄。益气健脾，清化和中继之。处方：党参15克，甘草5克，炒白芍12克，姜半夏12克，厚朴12克，浙贝母15克，炒枳壳12克，制延胡索30克，蒲公英30克，炒娑罗子12克，吴茱萸1克，川黄连3克。5剂。药后脘腹宽舒不胀，大便尚偏烂，日行1次，因工作忙未续进调理，至9月下旬曾再度脘胀恶心，继用上药调脾胃，症状缓解。

【按】 消化性溃疡属慢性病，需较长时间调养。本例胃实脾弱，由清化运中逐渐向益气健脾法转化，待以根治，治疗中应配合调摄饮食，三分治七分养，饮食有节至关重要。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》

医案六(www.xing528.com)

梅某，男，56岁。初诊：1991年11月6日。主诉：反复脘腹作胀半年余。病史：患者自今年4月份起常感腹胀、吐酸，大便质烂。曾做胃镜检查提示：浅表萎缩性胃炎。病理切片：胃窦胃黏膜慢性萎缩性胃炎（轻）伴肠化（轻），胃体黏膜慢性炎症。胃窦肠化分型呈不完全性大肠腺化生。先后服益气温中疏理药后泛酸减轻，腹胀仍存。于6月20日及9月25日，2次住院治疗，用法莫替丁、复方氢氧化铝（胃舒平）及气滞胃痛冲剂等制酸、保护胃黏膜药，症状依然。请杨氏诊治。诊查：中脘作胀，进食则胀加剧，胸闷，嗳气，有时脘腹灼热不舒，大便烂；饮食喜酸，如食面粉类反见脘腹不适；舌质红，苔薄腻；脉细弦。胃镜见：球部黏膜轻度充血。表面附有胆汁：第二次胃镜示：浅表性胃炎。辨证：脾虚胃热，气壅化火。中医诊断：痞证（胃热夹湿）。西医诊断：慢性浅表性萎缩性胃炎。治则：先予清热理气，化湿和中。处方：川黄连4克，蒲公英30克，厚朴12克，吴茱萸2克，炒枳壳12克，广木香9克，姜半夏9克，紫苏梗9克白豆蔻粉6克（冲），浙贝母15克，鸡内金9克。7剂。二诊：上药服后诸证有改善，因工作忙，未继续用药。近日前症反复出现。且胸脘闷胀、嗳气，胃纳尚可，未吐酸，大便烂；苔薄黄；脉细弦。再宗前法，上方去浙贝母、木香、白豆蔻粉，加姜竹茹9克，大腹皮12克，炒薏苡仁30克。7剂。三诊：上方14剂后，胸闷、脘胀日渐趋宽，偶有嗳气，大便仍烂，近2日咽喉疼痛，苔黄，脉细弦。原法出入，上方去鸡内金、大腹皮、薏苡仁，加郁金12克，炒牛蒡子9克，浙贝母15克。7剂。药后腹胀、胸闷、嗳气、咽痛症状均瘥，惟大便烂。继以参苓白术丸缓调。

【按】 杨氏分析病情时说，患者有泛酸、胃中热灼感，胃镜见以红白相间为主、球部黏膜有胆汁反流，前曾服人参、黄芪、肉桂、干姜等温热药物，症征相参属胃热气壅，故治疗应以清热为主，兼以理气和中。尔后再予益气健脾。尤须注意的是，患者虽有吐酸，然喜酸味，饮食入碱性食物反觉不舒，此症状与胃镜提示胃黏膜有萎缩相符。故不宜用制酸之品，予理气和降即可。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》

医案七

陈某，男性，20岁。初诊：1992年6月10日。主诉：脘腹作胀1个月。病史：患者近1个月来感中脘作胀不适，大便烂。作胃肠钡餐造影示：十二指肠球部炎。胃镜示：慢性胃炎。曾用温中健脾药，腹胀便烂依然。请杨氏诊治。诊查：脘腹作胀，嗳气泛恶，肠鸣，大便烂；苔根黄腻；脉细。辨证：脾失健运，气机不利，上逆而嗳气泛恶，升降失司，清浊不分则大便偏烂，湿胜内蕴化热，影响胃肠功能，运化失常故腹满肠鸣不舒。中医诊断：痞证（气滞湿阻）。西医诊断：慢性胃炎，十二指肠球部炎。治则：清化宽中和胃。处方：川黄连3克，厚朴12克，吴茱萸1克，姜半夏9克，炒枳壳12克，广木香9克，大腹皮12克，炒谷芽30克，白豆蔻粉6克（冲），炒陈皮9克，炒白扁豆衣12克。5剂。二诊：脘腹作胀轻，偶有泛恶，苔黄根腻。再步前意，上方去白扁豆衣、木香、白豆蔻粉、谷芽，加蒲公英30克，姜竹茹9克，橘红6克，川石斛30克，川黄连改4克。6剂。药后泛恶除，脘腹作胀显减，大便成形。

【按】 本例素体脾虚，夹湿热蕴阻，致肠胃功能失调，升清降浊与传化失常，此嗳气、泛恶、脘腹胀满、苔黄而腻皆为脾胃湿热、气机不利实证之象。故宜予清化运滞、和中调治，不能急用温补。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》

医案八

张某，男性，35岁。初诊：1992年9月16日。主诉：反复胃脘部不适14年，又作1个月。病史：患者1978年起时感胃脘部不适。先后4次做胃镜示：浅表性胃炎，萎缩性胃炎。6天前做动态心电图示：①窦性心律；②偶发房性早搏伴连续2次出现；③室性期前收缩。近月来食入脘腹部又不适，请杨氏诊治。诊查：食入脘腹胀滞不舒，胃纳减少，口淡恶心，无明显心悸胸闷，自感偶有期前收缩，苔薄黄根腻，脉细弦。辨证：病久心脾两虚，脾不健运，运化失常，气机不利而脘胀腹满。心气不足，心脉痹阻，则心神受扰，脉搏节律不整。脾虚夹湿，蕴而化热，湿热阻滞脾胃，前症加重。中医诊断：①痞证（脾虚气滞夹湿热）；②虚劳（心脾两虚）。西医诊断：①浅表性胃炎、萎缩性胃炎；②心律失常（原因待查）。治则：先拟清化宽中和胃。处方：川黄连3克，厚朴12克，吴茱萸2克，炒枳壳12克，佛手9克，紫苏梗12克，姜竹茹9克，姜半夏9克，炒陈皮9克，炒谷芽30克，生姜3片。连服12剂。二诊：脘胀恶心俱减，纳渐增，偶尚有期前收缩；苔微黄薄腻。继益心脾续进。处方：太子参20克，麦冬15克，五味子6克，制黄精15克，炒酸枣仁12克，丹参30克，郁金12克，青龙齿1.8克（先煎），青皮、陈皮各9克，川厚朴12克，制远志6克，姜半夏9克。7剂。药后，期前收缩减少，脘胀恶心皆除。

【按】 本例心脾两虚夹有湿热，杨氏先予清化理气调中，继以益气养心、活血宁神。湿化气畅后则能补益心脾。此乃杨氏临床证治原则之一。夹有湿热，腹胀中满之虚劳者，皆以先清疏后补益为法。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》

医案九

张右，33岁。病卧2个月，不思饮食，胸膈满闷不舒，他医嘱其进食豆粉鸡蛋花清润之品。诊其脉沉细如丝，足冷如冰，舌苔薄白。此寒结于胸也，不可再食诸清润之物。投附子理中汤加味，外以姜渣炒热熨之脐中。服1剂稍宽，再剂能食，3剂而愈。噫！医不知寒热，焉能治病？

熟附子一钱五分，炒潞党参一钱五分，白茯苓二钱，半夏曲二钱，贡白术二钱，炒枳实一钱五分，肉桂一钱，广陈皮一钱五分，葱白五根，干姜八分，大枣三枚。

【按】 此命门火衰致脾胃虚弱，故足冷舌苔薄白，脉沉细；阴寒结于胸中，脾胃蒸化腐熟无力，表现为不饥不食，胸膈满闷。今当辨为痞满，宜脾胃同治。本案以姜渣炒热敷脐，又见先生内病外治之一斑。病机错杂，但选降逆散结，和解少阳为是。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之徐恕甫》

医案十

罗右，60岁。病罹两旬余，胸脘痞满，时欲吐恶，纳食呆钝，心中懊恼，喜热饮，饮亦不多，日晡小寒小热如疟状，脉微弦。此误下正虚，邪陷胸中，羁于少阳，寒热错杂之象，始拟半夏泻心合小柴胡汤增损服之。1剂寒热解，胸宽食启。2剂余证悉除。炒潞党参二钱，法半夏二钱，姜炒川黄连一钱，淡干姜一钱，黄芩一钱，春柴胡一钱五分，甘草一钱，炒枳壳一钱三分，藿香梗一钱二分，生姜三片，大枣三枚。

【按】 日晡小热小寒，胸满心烦，不欲食，脉弦，柴胡证在；但心下痞满，喜热饮也不多，寒热错杂，气机痞塞，为半夏泻心汤证。乍看本例脉证，酷似柴胡桂枝干姜汤证，且如大柴胡汤证。然前者不兼呕，后者痞而硬，只有细细推敲，方能予以鉴别，故先生抓住少阳枢机不利，寒热错杂于中焦，脾胃失和病症俱在，选半夏泻心合小柴胡共投以降逆散结，和解少阳，用也别具匠心。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之徐恕甫》