内科临证医案：呕吐情况改善，服药头痛减轻，每日发作一次

一、呕　吐

医案一

某女，21岁。1998年1月20日初诊。诉饮食稍多即呕吐，时作时止，食欲不振，胸脘痞闷，神疲乏力，四肢欠温，喜暖恶寒，面白无华，形体消瘦，大便溏泄，证已数月，外院检查纤维胃镜、脑电图、头部CT等检查，诊为“神经性呕吐”“神经官能症”，给予谷维素、维生素、甲氧氯普胺（胃复安）等药物治疗无明显效果，故求治于中医。刻诊：舌质淡，舌苔薄白，脉来细弱，证属脾胃气虚，中阳不振，不能纳谷。治拟温中健脾，和胃降逆，香砂六君丸法加减主之。生黄芪30克，党参10克，炒白术10克，云茯苓10克，春砂仁5克（打，后下），陈皮10克，淡干姜3克，淡吴茱萸3克，法半夏10克，生甘草10克。7剂。每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：诉呕吐减少，食后泛恶，食欲差，脉来细而苔薄腻。治宗前法，上方加谷芽、麦芽各10克，炒神曲10克。7剂。每日1剂，水煎2次，饭后分服。三诊：药后诸症除，纳食增加，续服上方7剂后，随访呕吐愈解。

【按】 本例是脾胃气虚，中阳不振，腐熟运化失司，不能纳谷，故多食即吐，以生黄芪、党参、炒白术、云茯苓、春砂仁、干姜温中健脾胃，以治其本；陈皮、吴茱萸、法半夏和胃降逆止呕，以治其标；谷芽、麦芽、神曲健脾消食以增胃纳，诸药伍用，共奏温运降逆止呕之效。脾主运化、升清，胃主受纳、和降，如脾的运化、升清正常，则胃的食糜得以下降，胃受纳腐熟功能才能正常；相反，胃受纳、降浊功能正常，脾的升清功能才能正常，精气才能上输。本证的治疗充分体现了臧教授紧紧抓住脾胃的纳与化、升与降的生理特性，其中党参、炒白术、谷芽、麦芽、神曲体现了受纳与运化；黄芪、法半夏升阳与和降共存。临证时臧教授指出升阳与和降药必须配合使用，充分适应脾胃生理特点，才能使中焦枢纽升降谐调，呕吐病证才能每治获效。

引自《臧堃堂医案医论》

医案二

池宋氏，女，60岁，汉族，家庭主妇。住山东成武县城内大寺街。1979年7月初诊。主诉：食入即吐，已2个月多。病史：患者素有胃痛病史，遇冷、遇怒即犯，一般服药2～3天可止。近一两个月，并非胃痛而唯感胃不能容纳食物，食后即吐，或停一二小时再吐。呕吐物无积滞之腐馊气，但有黄绿色之苦味物，且身体迅速消瘦。治疗经过：开始即按胃病治疗，曾服用复方氢氧化铝（胃舒平）、胃可必舒等，注射爱茂尔，阿托品等解痉药。每天输生理盐水葡萄糖液1000毫升。动员病人剖腹探查，未取得其同意。现在症状及治疗：食入即吐2个月多。有时胃痛，吐后即感舒适。面憔悴，身瘦如柴，舌、苔无异常，腹如舟状，按之腹壁柔软、无压痛，小便可，大便少，脉沉细而微。综合以上脉证，断为胃失和降，虚气上逆所致，以旋覆代赭汤加味治之。旋覆花10克（包煎），赭石15克，党参12克，姜半夏12克，干姜6克，炙甘草10克，陈皮10克，木香3克，枳壳10克，大枣4枚（去核）。水煎，多次少量频服，每次1匙，4小时服完。连服2剂，吐即停止。患者能以口饮葡萄糖和少量盐水代输液，间饮以大米汤，后逐渐改为面汤，少量多次，胃能容纳，糜粥自养。每日1剂汤药（原方随证加减），月余而愈。

【按】 导致呕吐的原因是多方面的，必须鉴别诊断，并且根据呕吐的时间及吐出的内容物气味来区别其虚实寒热。呕吐而谷不得下，与食入口即吐不同，与食已即吐亦异。食方入口，咽而即吐出者，此乃寒热相格，内外交斗，故应机病发，宜干姜黄芩黄连人参汤，除寒热而开格拒；谷不得下，能入咽而不能下胃，是由于停饮在中，内方盛满，纳物即溢，故可入不可下，宜小半夏汤涤饮降逆；若食已入胃，而不能留，宜大黄甘草汤通其下脘而养其胃阴。见吐而不加分析，一律用止吐药，是不行的，因为呕吐虽为病理反应，但在某种情况下有保护作用。《金匮要略·呕吐哕下利篇》中第1条：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”，就为提示后人，引起注意。此证呕吐2个月不能进食，吐出物既无积滞腐臭气，又无甘淡不化之味，唯有胆汁混杂，故呈黄绿色且具苦味，可见是幽门不通无疑了。久病不能进食，身体羸瘦之极，脉证均不见实（热）证征象，只有向虚（寒）证方面考虑，故出旋覆代赭汤加味治之。借人参、甘草养正补虚，干姜大枣和脾养胃，先安定中州。更以赭石质重味甘而沉下，使之敛浮镇逆，领人参以归气于下，旋覆花辛润，用之以开肺涤饮，佐半夏以蠲痰饮于上，承领上下，噫气消除，其虚逆之气不平而何？又加陈皮行气和胃，枳壳收缩胃肠平滑肌，增强胃肠蠕动，木香理气以促脾的运化，不再有上逆之患，故疾瘳矣。病愈后糜粥自养半年，身体渐壮，肌肉发达，精神倍增，行动如常。可见，慢性胃肠疾病的善后调养也同样至关重要。

引自《李凤翔临证经验集》

医案三

程某，男，25岁。初诊：1994年10月12日。主诉：阵发性呕吐20余年，头昏痛不爽半个月余。现病史：据其母述，患者自幼喜食后呕吐，或呕吐胃内容物，或呕吐黏痰样物，几乎每天发生，甚则每天2～3次，均为食后，尤以午餐后为著，伴有嗳气不舒，脘腹胀满，纳食尚可，食后脘闷迟消，二便尚调，夜寐安。近半个月来头昏不爽，两太阳穴处疼痛、发木感，颈项紧而不适，曾服中西药无显效，故请焦老师诊治。查胃镜示：胃黏膜脱垂。既往史：否认肝炎、结核病、原发性高血压及肾炎病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟3～5支/日，无饮酒史。诊断：中医：呕吐、头痛。西医：胃黏膜脱垂。辨证：平素急躁易怒，肝气不舒，肝风内动，木盛乘土，胃失和降，发为呕吐、头痛等症。治法：抑木扶土，和胃降逆。处方：生荆芥穗10克，防风10克，荷叶12克，羌活10克，葛根15克，紫苏梗12克，藿香10克，苍术10克，厚朴12克，旋覆花10克（包），半夏12克，生姜3片，陈皮10克，茯苓20克，夏枯草15克，生赭石30克（先下）。7剂。水煎服。二诊：1994年11月2日。患者服药后，头昏、两太阳穴痛明显减轻，呕吐亦减轻，每日只发作一次，因工作繁忙，无暇就诊，故继服上方10剂，而于今日二诊。今日复诊述，头晕昏、太阳穴处疼痛基本已愈，呕吐亦较前减轻，最近1周来，仅3天呕吐一次，而每次食后呕吐仅一两口即止，自觉嗳气减少，食后脘闷迟消亦减轻，纳食正常，二便调，寐安。症情明显减轻，故再守原法，上方加减。处方：生赭石15克，旋覆花15克（包），半夏10克，炒莱菔子10克，紫苏子10克，紫苏梗，藿香梗各12克，羌活6克，广木香9克，厚朴12克，葛根12克，夏枯草10克，菊花10克，苍术9克，荷叶10克，白芷10克，生地黄15克。7剂。水煎服。三诊：1994年11月9日。患者服药后，呕吐基本已止，多年沉疾，现已愈，患者及其全家深表感谢，1周来未发生呕吐，亦未发生头昏痛不爽，偶有嗳气，晨起有黏痰，咽中不爽，食后因过饱而时有心悸不适，纳食佳，二便调，寐安。舌苔略白，脉略细。鉴于症情明显减轻，长年痼疾已愈，故欲巩固疗效，请焦老师处方长服。处方：生赭石30克（先下），旋覆花10克（包），泽泻35克，白术9克，生荆芥穗10克，防风12克，荷叶12克，羌活10克，葛根15克，白僵蚕16克，紫苏梗、藿香梗各12克，半夏12克，炒莱菔子10克，厚朴12克，珍珠母30克（先下），焦槟榔12克，炒枳实10克，炙甘草3克，酒大黄5克。7剂。水煎服（效可继服）。嘱：①服上方7剂，效可继服，7剂后改为隔日1剂（每日1/2剂），连服7～10剂，至症状仍未反复时，可停药。②宜心情舒畅，情绪稳定，忌肥甘厚味之品。

【按】 本病例系阵发性呕吐20余年。头昏痛不爽半月余就诊。焦老师四诊合参，知其平素急躁易怒，肝气不舒，肝风内动。木盛乘上，胃失和降而发此疾。焦老师先治其新疾，于开始方中，除用荆芥、防风、羌活等散风除湿之品外，还用荷叶、葛根以升举阳明之气，故服药后，头昏痛明显减轻继则方中加用和胃降逆之品，如此服药20余剂，痼疾亦除。

引自《焦树德临证百案按》

医案四

李某，男，65岁。初诊：1994年8月18日。主诉：恶心呕吐半个月余。现病史：患者于半月以前始，晨食后即恶心、呕吐，呕吐物为白黏沫样物或胃内容未消化之食物，连续吐出几口后则安。曾行上消化道造影、纤维胃镜等检查示：反流性食管炎，食管裂孔疝，并曾多次住院治疗，无显效。伴有口黏不爽，纳呆少食，大便干，需服麻仁润肠丸方可两三日一行，小便频数，手足心热，夜寐时欠。既往史：前列腺肥大病史10余年，否认肝炎、结核病及原发性高血压病史，否认药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好。查体：右脉沉弦滑，左脉沉细弦，舌苔略白。诊断：中医：呕吐。西医：反流性食管炎，食管裂孔疝。辨证：肺胃气逆，中气不降，兼之年老肾虚，而致有升无降，发为呕逆、二便失利之证。治法：和胃降逆，佐以肃肺益肾。处方：生赭石25克（先下），旋覆花10克（包），半夏12克，瓜蒌40克，炒紫苏子10克，炒枳实10克，茯苓20克，生地黄、熟地黄各12克，山茱萸10克，泽泻20克，火麻仁12克，肉苁蓉30克，车前子12克（包），紫肉桂5克，炒黄柏10克，木通6克，刀豆10克，丁香3克（后下），酒大黄5克（包）。7剂。水煎服。二诊：1994年8月25日。患者服药后，手足心热减轻，原大便干燥，服麻仁润肠丸后，两三天方排便，现于服药期间，仅服1丸后，即当日排便量多，惟仍恶心，呕吐痰黏样物，口中黏腻不适，本周内呕吐2次，为胃内容物，纳食尚可，小便较前稍利，夜寐尚可。舌质淡红，细小裂纹，舌白苔而腻，根著，脉沉滑。诊治同前，守法，原方加减用之。处方：1994年8月18日方，改生赭石30克，改火麻仁15克，加姜半夏12克，加陈皮12克。7剂。水煎服。三诊：1994年9月8日。患者仍有呕吐，呕吐物为胃内容物，大便日行两三次，时稀时成形，不欲饮，纳谷欠馨，乏力疲劳，时有气短、心烦，脉沉细略有弦意，舌苔中部白。治宜和胃降逆，理气疏肝。处方：生赭石30克（先下），旋覆花10克（包），半夏10克，生晒参6克（另煎兑入），紫苏梗12克，姜竹茹9克，乌药15克，炒川楝子12克，炒小茴香6克，广木香6克，焦槟榔10克，刀豆10克，制香附10克，青皮、陈皮各6克，防风5克，吴茱萸5克，瓜蒌40克，郁李仁12克，酒大黄3克（包），生甘草3克。7剂。水煎服。四诊：1994年9月12日。近2天来，食入即吐较前稍减，然大便干，数日不行，纳呆少食，脉细，舌苔根部略厚白。诊治同前，守方加减。处方：1994年9月1日方，改半夏12克，改焦槟榔12克，改酒大黄5克，改瓜蒌45克，改生晒参6.5克，加生姜4片。14剂。水煎服。五诊：1994年9月22日。服药后，呕吐黏痰样物较前减少，大便排出畅，每日一行，成形便，纳食较前增加，然痰仍觉多，舌苔薄白，脉沉细。血压11.7/8kPa（88/60mmHg）。症情减轻，守方进退。处方：1994年9月8日方，改生晒参8克，改吴茱萸6克，改酒大黄4克，改生甘草4克，改半夏12克。7剂。水煎服。六诊：1994年9月29日。服药后，呕吐次数减少，症状明显减轻，然最近2天来，复呕吐白黏样物，大便干燥，夜寐欠佳，时嗳气不舒，四末不温，纳增，小便不畅，脉沉细滑，舌中部有白苔。诊治同前，守方加减。处方：旋覆花12克（包），生赭石25克（先下），半夏12克，生晒参9克（自加），生姜3片（自加），茯苓30克，桂枝6克，焦白术6克，酒大黄5克（包），生甘草3克，刀豆10克，紫苏梗12克，厚朴10克，炒枳实10克，丁香3克（后下），制香附10克，瓜蒌35克，焦槟榔10克，木通6克，沉香粉2克（分冲），乌药12克。7剂。水煎服。七诊：1994年10月13日。服药期间，1周仅发生1次呕吐，而停药1周后，近3天来每天呕吐，3天内呕吐达4次，且大便4日未行，偶有左前胸部不适感，轻度闷痛。脉沉细，苔薄白。诊治同前，守方加重理气降逆之品。处方：1994年9月29日方，改生赭石30克，改酒大黄6克，改厚朴12克，改炒枳实12克，改焦槟榔12克，改瓜蒌40克。7剂。水煎服。八诊：1994年11月3日。本周内未发生呕吐，大便正常，小便尚欠利，左上腹部有时微隐痛，有时干咳，舌苔薄白，脉右沉滑略细，左手沉细。精神、气力均较佳，有时尚服通便药。据此仍守1994年10月29日方，改酒大黄9克，改泽泻30克，去猪苓，加片姜黄10克。7剂。水煎服。九诊：1994年11月10日。本周内未发生呕吐，仅于咳嗽、咳黏痰时恶心吐黏痰1次，近日天凉，咳嗽较前稍加重，仍咳白沫或白黏痰，纳呆，食后微堵闷，尿频不畅，大便每日三四次，偏稀，舌有裂纹，苔中略白，脉沉细。症情减轻，守方加减。处方：生赭石25克（先下），旋覆花12克（包），半夏12克，生姜4片，炙甘草15克，酒大黄6克（包），炙麻黄6克，杏仁10克，炒紫苏子10克，陈皮12克，茯苓30克，炒莱菔子10克，厚朴10克，炒枳实10克，焦四仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽、焦槟榔）各10克，瓜蒌35克，紫菀15克，枇杷叶15克，沉香粉2克（分冲），炒川楝子12克，延胡索9克，生晒白人参9克（另煎兑入）。7剂。水煎服。

【按】 患者主因恶心呕吐半个月余，经上消化道造影、胃镜等检查，确诊为“反流性食管炎，食管裂孔疝”，多次服用中西药治疗无效，求诊于焦老师。据四诊所得，辨其肺胃气逆，中气不降，并之年老肾虚，而致有升无降，发为呕逆二便失利等。故治疗以和胃降逆，佐以肃肺益肾为宜。焦老师认为，肺为人体之华盖，主宣发与肃降，主一身之气，肺气清肃下降则他脏之气亦和降为顺。故胃气不降为呕逆之证。焦老师并不单降胃气，而用旋覆花、瓜蒌等降其肺气，并加入质重、可使巅顶之气自上达下以助肺胃之气降顺的槟榔一味，如此气机调顺和降则症状必除矣。

引自《焦树德临证百案按》

医案五

赵某，男，40岁。初诊：1964年2月14日。主诉：食后呕吐近6年。外院检查无明显器质性病变，但经多方治疗未效。近2个月来发作加剧，食入即吐，势如喷射，倾筐倒箕，吐出而安。诊查：禀弱形瘦，舌苔薄黄，脉细弦。辨证：胃失通降，气机上逆。治法：和胃镇逆。处方：姜半夏9克，旋覆花6克（包），赭石15克，降香3克，枳实（炒）4.5克，陈皮4.5克，炙甘草3克，高良姜3克，吴茱萸1.5克，乌梅3克，香附（制）9克，白芥子3克。二诊：药后吐势未减，腹胀便燥，怯寒食少，形弱神倦，苔黄，脉细弦。证属下结上逆，法当通幽降浊，兼以温中通腑。处方：大黄（生）6克，甘草3克，枳实4.5克，降香4.5克，附子3克（熟），吴茱萸1.5克，生姜渣3克，乌梅3克，旋覆花6克（包），赭石15克，姜半夏9克。三诊：进通降阳明、温运太阴法，大便日行，呕吐渐止，偶有小发，仍觉脘腹作胀，周身困倦。舌苔淡黄，脉细弦。再予和胃降逆，温通兼施。处方：大黄6克，甘草2克，枳实4.5克，姜半夏9克，旋覆花6克（包），赭石15克，吴茱萸1.5克，高良姜3克，降香3克，砂仁3克，乌梅3克。

【按】 患者呕吐反复发作6年，食后即吐持续2个月，胃气有升无降，冲逆莫制，投以旋覆花、赭石下气镇逆药后呕吐未止。曹氏细审病机，认为主要是便燥舌黄，必兼有热，胃气不降则逆。欲止其呕，须先开通其结。《金匮》中云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。王太仆亦说：“食不得入是火也，”均与是症相符，故苦寒通降之法在所必用。但患者久呕体弱，食少怯寒，神倦脉细，脾寒脏寒显著，非温不通。虚实寒热错杂，用药亦须温凉缓急配伍，乃仿许叔微温脾汤法，通降阳明，温运太阴。方中大黄、枳实，通腑降浊以开幽门；高良姜、附子、吴茱萸，辛温通阳以复脾运；配以降逆止呕、酸甘缓中之品，6年痼疾，得告痊愈。引自《古今名医医案赏析·曹鸣高医案》

医案六(www.xing528.com)

许某，女，27岁。近2年来恶心，呕吐，量不多，纳呆，厌油，便溏，精神萎顿，肢倦乏力，两胁胀痛不适，时咳逆上气。因其爱人患有肝炎，自疑相染，于1987年1月3日赴首都医院就诊。经检查，皮肤巩膜无黄染，心肺正常，腹平软，肝肋缘下可触及，脾未及，肝功正常，HBsAg（-），上消化道钡餐造影未见异常。服西药月余未效，亦经中医诊治，服香砂六君子等温中散寒之剂，亦未见好转，遂于1987年2月8日转我院就诊。患者除上述诸症外，面色萎黄，询知发病于产后5个月，系由情怀抑郁，饮食不慎而起。舌质红，舌尖有溃疡，苔薄白，脉细弦滑。审证切脉，认为此乃肺胃阴虚，肝木横逆，过胃犯肺，胃失和降所致。拟先清肃苦降以制肝，和胃化痰以治标。方拟温胆汤合苏叶黄连汤意化裁。处方：紫苏叶4.5克（后下），黄连2.5克，枇杷叶9克，半夏9克，茯苓15克，竹茹9克，枳壳9克（炒），甘草3克。6剂。药后呕吐止，饮食少进，惟舌红苔少，时有咳逆。肺胃阴虚之象毕露，遂即转入甘平濡润柔肝和胃之治，仿沙参麦冬饮合一贯煎意化裁加入炮姜一味以反佐之，药用：南沙参12克，麦冬9克，石斛9克，竹茹12克，山药15克，茯苓12克，枸杞子9克，川楝子9克，炮姜3克。10剂。三诊时舌质转润，苔见薄白，脉亦缓和，诸症均减，精神见充，纳谷日增，遂以参苓白术散义以善后调理。

【按】 本案为路志正治疗呕吐验案之一。本案为肝胃不和，阴虚作呕，患者病起于产后5个月，气阴两虚。加之情志抑郁，肝郁化火，更伤胃阴，故呕逆频作。且木火刑金，故时见咳逆上气。前医只见便溏肢倦，投以温中散寒，遂使阴津愈耗，虚火更炽。今治以薛生白的苏叶黄连汤清火降胃，合温胆汤和胃化痰先治其标。呕吐少止，再仿沙参麦冬饮、一贯煎合方加减养肝胃之阴，一味炮姜反佐取之，再以参苓白术散补脾肺而收全功。

引自《古今名医医案赏析·路志正医案》

医案七

王某，女性，34岁。1969年10月30日初诊：胃脘不舒，呕吐泛酸，食入即吐，时已两月余，且身痛头重，心慌，气短，大便七八日不下，月经提前，脉沉涩，舌有裂纹。治宜疏肝解郁，健脾和胃。拟用大柴胡汤加味治之。处方：柴胡9克，炒大黄6克，炒枳实9克，茯苓9克，姜半夏9克，炒白芍9克，丁香3克，黄芩9克，生姜9克，大枣4枚（切开）。2剂，隔日1剂。1969年11月连日二诊：服药效果良好，呕吐大减，大便顺利解下，惟余心烦一证，脉沉伏。10月30日处方加桔梗9克，竹茹4.5克。2剂，隔日1剂。1969年11月6日三诊：诸症已愈，惟面部、手部、脊背经络不舒，麻木拘紧，脉沉缓。处方：桂枝9克，葛根9克，白芍9克，甘草6克，石菖蒲4.5克，木瓜6克，木香2.4克，砂仁2.4克，生姜4.5克，大枣9克。2剂，隔日1剂。

【按】 此例系肝郁犯胃，虽有身痛头重等表证，而主要在于呕吐泛酸，食入即吐等里证。盖肝味主酸，其气横逆，时时上泛；病程较久，胃实热结已重，大便七八日不下，胃脘不舒可知，故少阳证少，阳明证多。至于心慌、气短，是因呕吐不止、便实心烦所致。故选用大柴胡汤加丁香、茯苓。用柴胡、黄芩疏少阳经络以清热，兼祛表邪；用白芍助柴胡泄犯胃之邪以止呕；用半夏疏胃气之滞，使之和降；用枳实、大黄攻其满而清其热；用生姜、大枣回复已伤之胃气；加丁香和胃，茯苓健脾，兼祛心悸，如此诸症可除。二诊时，药效良好，呕吐大减，惟有心烦不除，所以加桔梗养气通窍，开发和解，竹茹为治上焦烦热良品，胃气呕逆要药，二者合用可以祛除心烦。三诊时，肝邪犯胃诸症悉退，又出现面部、手部及脊背经络不舒，麻木拘紧，乃开与桂枝加葛根汤加味，用以疏利太阳经络，并参以舒筋、和胃相结合。

引自《刘星元医案医论》

医案八

郑某，男，32岁。1964年3月21日初诊。2年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频，每1～2日便呕吐1次。除吐食物外，尚有多量酸水，平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰痛，肢末欠温。大便尚可，小便清长，次数增多。面色正常，唇色红赤，舌质红，苔薄白而滑，脉沉细弱，X线透视报告胃下垂4厘米。本例口淡，脘胀，肢末欠温，小便清长而频，脉沉细弱，乃一派寒象，治宜温补中阳，但唇舌质红，吐多酸水，心中嘈杂，又系内有郁火征象。总缘脾肾虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。下寒宜温，上热宜清，先用半夏泻心汤加味以调和之。白皮参、煮半夏各9克，黄连、黄芩、干姜、吴茱萸各6克，炙甘草3克，大枣3枚。连服4剂。4月9日：治疗以来，只轻微呕吐2次，吐出物系清水，痰涎，仅夹少许饭物，无酸味，心中嘈杂已除，但时清涎自涌，肢末欠温，大便正常，小便仍清长频多，唇舌色正常，苔薄白而滑。上热已清，宜专温其中下。补骨脂、炒白术、菟丝子各9克，吴茱萸、煨肉豆蔻各4.5克，干姜、炙甘草各3克，明党参15克，生姜6克。5剂。4月29日：半个月来又先后吐水3次，但均未挟有食物。其他症状与上次相同。连进温中收效不显者，因益火之力不足之故，与桂附理中加味。制川乌、炒白术、补骨脂、煮半夏各9克，白晒参煨肉豆蔻、干姜、炙甘草各6克，肉桂1.2克（研冲）。方中川乌同干姜、炙甘草先煎，1小时后入其他各药。每3日服1剂，连服10剂，诸症基本消失。随访3个月，症状基本控制。

【按】 本例为上热下寒、虚实兼见，先用半夏泻心汤加味以和胃降逆，开结除满，治重清上温下，后专温其中下二焦，方用桂附理中加味益火生土，温肾健脾，兼以和中，诸症痊愈。此案治分先后，虚实兼顾，对于益火生土之法的运闱颇有心得。

引自《现代名中医类案选》

医案九

高某，男，49岁。初诊：面色白，食欲不振，恶心，呕吐，脘腹疼痛，泛酸，日久不愈。素体虚弱，小腹抽痛、憋胀，肠鸣。自觉有气自脐下向上顶冲。出虚汗，倦怠无力，大便偏溏，小便发黄，并偶带自浊。舌淡苔白，脉象沉弱。此为脾虚胃寒兼冲气上逆之证。治宜温中健脾，平冲止呕。方用理中汤合良附丸加味。处方：党参10克，白术10克，炙甘草6克，茯苓10克，陈皮6克，半夏10克，吴茱萸6克，川楝子10克，荔枝核10克，延胡索6克，香附6克，高良姜5克，乌药10克，生姜3片，大枣3枚。水煎服。二诊：上方服5剂，食欲好转，呕吐，泛酸，积气顶冲，出虚汗等症均显著好转。小腹仍憋胀跳动，舌淡、苔白，脉沉弱。仍遵原方，加茯苓为12克，广木香5克，怀牛膝10克，大腹皮6克。水煎空腹服。三诊：上方服9剂，食欲倍增，已经恢复至病前水平。呕吐，积气顶冲，小腹憋痛等症状已愈。近1个月来，只觉阴囊发冷，出汗，苔白，脉沉。处方：党参10克，白术10克，炙甘草6克，茯苓12克，半夏10克，陈皮6克，吴茱萸6克，香附6克，高良姜6克，炒小茴香10克，乌药6克，肉桂6克，草豆蔻6克。水煎服4剂后，诸症遂安。

【按】 胃主纳谷，其气宜降，脾主健运，其气宜升。本案，脾虚胃寒，脾失健运，不能化精微为气血营养全身，故面色白，倦怠无力，虚汗不止；水走肠间，则漉漉有声，肠鸣腹胀，大便溏薄；胃失和降，则呕吐清水，食欲不振；呕吐日久，下伤肝肾，则出现冲气上逆，小腹不适。病至此，中阳不振，脾胃虚寒，急当温中健脾，和胃降逆。方中党参、白术、茯苓补气健脾；高良姜、甘草温胃和中；半夏、生姜、吴茱萸温中散寒，降逆止呕；川楝子、香附、荔枝核、乌药、牛膝等，疏肝暖肾以平冲。全方共奏健脾和胃，温中降逆之功，故使呕吐、冲气相继而愈。

引自《张子琳医疗经验选辑》

医案十

李某，女，28岁，已婚，教师。1966年5月26日初诊。患者于1959年施行阑尾手术，术后时觉腹胀痛，恶心呕吐。至1964年因症状加剧，于同年6月下旬住市某医院进行中药及针灸治疗。住院3个月，其他症状有所好转，唯呕吐仍旧。又于同年转住某医院进行西医治疗，症状未见好转。1965年赴广州某医院治疗，亦未见效。呕吐依然如故，而体质日趋虚弱。于1965年7月22日经某门诊部X线胃肠钡剂透视，发现十二指肠球部粘连转位（幽门管及十二指肠向胃小弯侧移位）于结肠处，结肠迂回呈重叠，局部有压痛（可疑该处有粘连）。本拟再行外科手术治疗，由于患者病患多年，辗转治疗数处，体质虚羸，拒绝再行外科手术，前来诊治。患者面色白，气弱言微。据诉：呕吐已2个多月，食入则吐，四肢无力，时时昏倒。近日竟至饮水亦吐，滴水不留腹，全赖滴注葡萄糖液以维持生命。此外，尚感口渴、腹胀、大便不通，舌绛苔少，脉微如丝。此乃脾胃气阴两虚，升降失宜。法当养胃滋阴，和中降逆。投以严用和《济生方》之橘皮竹茹汤加味。处方：太子参12克，麦冬12克，麦芽12克，赭石15克，枇杷叶10克，姜竹茹10克，赤茯苓10克，黄芩10克，陈皮6克，生姜5克，甘草3克。另：西洋参3克炖，冲服。嘱服10剂。复诊：6月8日。上药服至第6剂后，始觉腹中雷鸣，腑气乃通，大便已下，均如龙眼核样之坚硬。呕吐锐减，食欲稍进，口已不渴。前方已见效，仍守前意。于上方去生姜、黄芩，加火麻仁、郁李仁各10克以润肠通便。再服6剂。三诊：经上述二诊，服药10余剂后，症状明显好转，呕吐痊愈，二便如常，食欲亢进，已能进稀粥。唯觉腹稍胀，再予《金匮要略》之橘皮竹茹汤合张元素的丁香柿蒂汤加减化裁，续服月余，病渐康复。随访至1967年2月，呕吐未再复发，饮食倍增，体重增加，面色红润，已能工作。至今呕吐未见复发，偶有便秘，腹部不适，常以二诊之处方服1～2剂，即大便通畅，而体质尤健于音也。

【按】 本例属胃阴虚的呕吐。盖呕吐时日已久，大量津液精微丧失，一时难以得到补充而成此症，精微不能化生为气，则胃气亦虚：阴虚生内热则舌绛苔少，口渴便干：胃之气阴不足，又生内热，则胃气不得和降，故呕吐频作。治当养胃阴、清虚热，并降胃气，以橘皮竹茹汤加味。选麦冬、太子参养气阴；黄芩、赤苓、竹茹清胃热；麦芽、陈皮、甘草、生姜和胃气；枇杷叶、竹茹、赭石、生姜降气逆。二诊加火麻仁、郁李仁通便而降气；三诊更加丁香、柿蒂，使逆气得平。药能对症，则痼疾渐除。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之盛国荣》