内科临证医案：失音改喻氏清燥救肺汤治

八、失　音

医案一

吴三六。外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。

引自《叶天士医案大全》

医案二

孙二一。久咳，失音喉痹。陈阿胶同煎二钱，生鸡子黄同煎一枚，炒麦冬一钱半，川石斛三钱，甜北沙参一钱半，炒生地黄二钱，生甘草三分，茯神一钱半。夫宫商角徵羽，歌哭呼笑呻，此五脏所属之音声也。原其发声之本在于肾，其标则在乎肺。病有虚实，由咳嗽而起者居多，或肺有燥火，外感寒邪，火气郁遏而喑者；有肺金燥甚，木火上炎，咽干喉痹而喑者；有风热痰涎，壅遏肺窍而暗者；有嗔怒叫号，致伤会厌者；亦有龙相之火上炎，凌烁肺金，久咳不已而喑者；有内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，是即暴中之不能言者也。先生有金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声，此三言足以该之矣。有邪者，是肺家实也；无邪者，是久咳损肺，破碎无声也。其治法，有寒者散寒；有火者清火；有风痰则祛风豁痰，若龙相上炎烁肺者，宜金水同治；若暴中之喑，全属少阴之虚，宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣。

引自《叶天士医案大全》

医案三

王某，女，成年。初诊：1964年7月20日。伤风后咽喉肿痛，蒂丁（指悬雍垂）下垂，声音嘶哑已1周许。以透解润肺为治。蝉蜕4.5克，胖大海9克，麦冬6克，陈皮4.5克，木蝴蝶3克，玄参9克，北沙参9克，凤凰衣4.5克。3剂。复诊：7月25日。音哑略有好转，咳嗽不多。再以原法治之。蝉蜕4.5克，胖大海9克，玄参9克，北沙参9克，木蝴蝶3克，射干2.4克，浙贝母9克，蜜桔梗1.5克，麦冬9克。3剂。三诊：7月27日。咽喉肿痛瘥，声音嘶哑见解，咳声连连，阵阵发作，作时则有轰热感。再以清解润肺化痰止咳为治。天冬、麦冬各9克，炙百部4.5克，川贝母、浙贝母各4.5克，天竺子4.5克，玄参6克，连翘6克，炮远志4.5克，陈皮4.5克，胖大海6克。4剂。四诊：8月3日。咳嗽缓解，喉燥音哑仍有，略感头昏。拟清滋肺气。冬桑叶9克，杏仁9克，阿胶6克，黑芝麻12克，麦冬6克，甘草6克，川贝母6克，石膏9克，党参6克，枇杷叶9克。3剂。五诊：8月5日。咳嗽音哑均明显好转，头昏等亦瘥。续用原法调治善后。桑叶9克，党参6克，川贝母6克，杏仁9克，黑芝麻12克，麦冬6克，阿胶6克，枇杷叶9克，甘草6克。4剂。

【按】 该例病人初起乃是风邪闭肺失音，然风邪束肺，肺气郁闭，痰热内蕴又可见咳呛阵作等症，所以初诊宣透清解法得效。待痰热渐化转出现肺津亏耗的肺燥失音证，乃改用喻氏清燥救肺汤治之。由于随证应变，方证相合，使咳嗽失音的病象解除。

引自《何任医案选》

医案四

刘某，女，42岁，干部。1964年6月2日初诊。咳嗽痰少月余，经中西医治疗未效，近反加重，四五天来因咳嗽致音哑，脉细弦而数，苔薄。病虽1个月，风寒未能疏解，且平素肝旺，木火刑金，是咳嗽致哑之原因。方拟疏风散寒，清肺平肝次之。炒牛蒡子9克，荆芥穗1.2克，制僵蚕9克，净麻黄0.45克，嫩白薇9克，光杏仁3克，枇杷叶4.5克，炒青蒿4.5克，白蒺藜4.5克，海蛤壳9克，炙紫菀9克，旋覆花3克（包），川贝母6克，南沙参6克，炒黄芩0.9克，甘草1.5克。6月6日复诊：服药4剂，咳嗽减而声扬，宗原方以冀续效。共服上方10剂，咳嗽音哑痊愈。

【按】 失音者，是指语声嘶哑，甚至不能发音。《景岳全书·声喑》中说：“声音之病，虽由五脏，而实惟心之神，肺之气，肾之精三者为主耳，……声音之标在心肺，而声音之本在肾。”又云：“喑哑之病，当分虚实，实者其病在标，因窍闭而病也，虚者其病在本，因内夺而喑也。”本例因风寒失配于疏解，阻塞肺窍，加之木火刑金，而致肺气壅遏，失于宣畅，会厌开舍不利，音不能出。此为金实无声之实证，故治以牛蒡子、荆芥、麻黄、杏仁、紫菀、僵蚕疏风散寒，宣肺止咳；南沙参、白薇、川贝母、旋覆花、海蛤粉、甘草养肺化痰和络；黄芩、白蒺藜、青蒿平肝清火。本方麻黄只用450毫克，杏仁只用3克，其源盖出于《小品诏书》之发汗白薇散。

引自《临床中医家邹云翔》

医案五

王左。久咳声音不扬，而咽喉作痛，饮食不贪，脉至细数，右寸关较大。人之声音发乎肾而出于肺，肺肾两亏则音雌；水亏于下则阳越于上，为咽痛。肾为肺子，虚则盗气于母，脾土日亏，则饮食不化精血而化痰涎。脉证合参，无非脾、肺、肾损伤之象，幸而便犹未溏，但将交夏令，内有虚阳，外有炎蒸，已伤之金，欲其不燥，不外乎制阳壮水，保金醒胃理脾为上。熟地黄一两，山药五钱，牡丹皮一钱五分，山茱萸二钱，泽泻一钱五分，茯苓二钱，五味子十粒，麦冬一钱。又：南沙参五钱，白扁豆一两，建莲子一两，芡实一两，通草四分，诃子一钱，川贝母二钱，蝉蜕四分，竹膜五分。上方培土生金，无碍乎脾胃，发声而不耗气，消痰不至于涸液伤阴，间日服之可也。百合一两，元米二两，官燕一钱。上3味煮烂，清晨加冰糖食之，以代朝粥。又滚豆腐浆一饭碗，另将鸡蛋1个，调稠加冰糖冲匀食之，以代点心。猪肺1具，洗净，薏苡仁一两入罐煮烂作菜。

引自《王乐亭指要》

医案六(www.xing528.com)

黄某，女，85岁。初诊：1983年6月2日。主诉：声音嘶哑，已历数月，自知多言所致。喉间胀滞不舒，频频清嗓，但无痰咳。曾在某医院诊断为右侧声带息肉，但手术摘除2次均未成功。诊查：咽黏膜轻度充血，会厌较肥厚，声带暗红，右侧声带边缘前、中1/3交界处有一息肉，半粒米大，色微红，基底广泛，声门闭合不严。舌苔如常，脉有涩意。

辨证：喉镜燃犀，声带见有息赘，早已越乎“金实”、“金破”范畴。良以多言损气，气病则血滞，瘀乃积矣。治法：法依“抵当”，方宗“三甲”。处方：酒制土鳖虫10克，醋炒鳖甲10克，炮穿山甲10克（代），僵蚕10克，柴胡6克，桃仁10克，三棱5克，莪术5克，积雪草10克，蝉蜕3克。上方服10剂，患者声渐亮朗。复查声带息肉明显缩小。原方加山慈菇10克，续进10剂，复检声带已如常人，咽喉诸症逐一告退，发音清亮。

引自《中国现代名中医医案精华·干祖望医案》

医案七

明某，女，25岁。初诊1991年9月17日。声音嘶哑3个月。于3个月前出现声音嘶哑，症状日渐加重，曾到几家医院耳鼻喉科检查，均诊断为声带小结节，服西药治疗至今，病情未见明显好转。现仍是声音嘶哑，咽喉干，饮水不多，舌质暗红，舌苔白，脉弦虚。中医诊断：失音，证属气阴两虚，以阴津亏损为主，并痰瘀互结。西医诊断：声带小结节。治宜养阴生津，益气宣肺，活血软坚化痰。方用玄麦甘桔汤加味。处方：玄参15克，麦冬10克，太子参10克，黄芪10克，桔梗10克，僵蚕10克，白薇10克，乌梅7克，赤芍15克，竹蜂15克，丝瓜络10克，浙贝母10克，甘草5克。7剂。水煎服，每日1剂。二诊：1991年9月24日服药后前述之症状稍有减轻。药已对症，再以原方服用7剂。此后用上方为主，随症化裁，服药1周后，症状明显减轻，1个月后，症状消失，经某医院耳鼻喉科复查，声带小结节已经消失。半年后随访，未见复发。

【按】 玄麦甘桔汤的主要功效是养阴生津，此方也有利咽的作用，但不强。若加生脉散及黄芪等，也只是增加了益气养阴之力。从咽喉的功能特点来看，是以通为用的，所以治疗失音及其他慢性咽喉病症，除扶正之外，宣通利窍是关键，利咽、化痰、祛瘀、通络、软坚散结等，都是宣通利窍的治法。上方桔梗、僵蚕、白薇、乌梅、赤芍、竹蜂、丝瓜络、浙贝母等药，就包括了这些治法内容。其中桔梗、白薇利咽化痰，僵蚕、竹蜂、蝉蜕等祛风宣窍，赤芍、丝瓜络活血通络，乌梅酸甘化阴，浙贝母化痰利气，都是软坚散结之品。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之林沛湘》

医案八

某人。劳损，气喘失音，金属下元无力，真气不得上注。纷纷清热治肺，致食减便溏。改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣。用补足三阴方法。熟地黄、五味子、炒山药、芡实、茯苓、建莲子。

引自《清代名医医案精华》

医案九

某某，肺象空悬，气窒声音不出；舌乃心苗，热灼则舌本不展。以唇口肺家之病，乃辛热酒毒之痹，主以轻扬为治，乃无质之病。羚羊角（代）、连翘心、竹叶心、野赤豆皮、川贝母、金银花、威喜丸。

引自《清代名医医案精华》

医案十

王某，男，30岁。1991年9月3日初诊。安徽全椒。嘶哑1年，来之以渐。初时咽痛，有痰。经治数年，获效殊难理想。现在发音失泽，咽部疼痛，伴以收缩紧张感、烧灼感，纳食正常，口咽有时作干，不耐多言。舌根部有异物感。检查：咽后壁淋巴滤泡增生、污红，咽峡充血艳红。双侧声带在中处俱有钝角隆起，但闭合尚可，肥厚，轻度充血。室带增生隆起而无超越。舌薄苔，脉平有弦意。医案：嘶哑经年，查无巨变；咽未主诉，查有病情。通盘分析，不外乎咽苦于阴怯，喉病于痰瘀。暂取化痰、化瘀，稍参养津。昆布10克，海藻10克，陈皮6克，黛蛤散20克，当归尾10克，赤芍6克，泽兰6克，积雪草10克，玄参10克，墨旱莲10克。7剂。水煎服。二诊，1991年9月13日诊。药进8剂，疼痛、干燥已轻。紧张感及异物感变化不大。惟无物可吐的泛恶呕吐意仍然严重。检查：咽部同上，惟充血已轻，声带充血消失，中段的隆起，右侧已平，左侧稍残存。室带仍增生，声带闭合不及上诊之密。舌薄苔，脉平。医案：一宵减灶，获效殊多，出人意外。上诊之方仍不失今朝之用，步法前旨。黛蛤散15克，当归尾10克，赤芍6克，天竺黄6克，姜半夏6克，竹茹10克，山药10克，白扁豆10克，麦冬10克，玄参10克，甘草3克。7剂。水煎服。三诊，1991年10月30日诊。一度浮邪，刻已清澈，发音较上月亮朗。有痰色白，干仍有，异物感时有时无。检查：咽峡极轻度潮红。声带肥厚，尚清白，有裂隙。室带活跃。舌薄苔，脉平。医案：发音高音朗而低音嗄，初语时有劲而稍多言即乏力，痰仍多。症也，键簧渐渐病去，而橐钥暴露气衰。方择异功，再加佐使。党参10克，白术6克，茯苓10克，白扁豆10克，山药10克，黄芪10克，陈皮6克，天竺黄6克，桔梗6克，甘草3克，7剂。水煎服。四诊，1991年11月15日诊。药进14剂，变化不大，发音尚可，讲话时咽部（包括鼻咽腔）干痛，还有些泛恶，痰已敛迹，异物感未消失，不耐多言。检查：咽峡仍充血，小血管暴露。声带闭合，由隙裂转为不密，室带也收敛一些。舌薄苔，脉平。医案：补益土脾，方已对症，缘以颃颡作干，参养胃阴。党参10克，白术6克，茯苓10克，山药10克，黄芪10克，百合10克，石斛10克，麦冬10克，南沙参10克，芦根30克。7剂。水煎服。五诊，1991年12月24日诊。发音基本正常，厥惟鼻咽部干涩异常，甚至疼痛，伴以异物感，泛恶消失，仍然不耐多言，一多即痛。检查：咽峡及后壁充血与小血管暴露已改善许多。声带梭缝仍存在，前端有些充血及膜性隆起。室带已收敛。舌薄苔，脉平。医案：初以喉病而叩医门，刻下病移咽部。主症为干，当然病于津液，津充则滋润，滋润则异物感亦除。上诊取培土生金手法，看来尚属正确。党参10克，白术6克，茯苓10克，山药10克，百合10克，麦冬10克，南沙参10克，白扁豆10克，玉竹10克，甘草3克。7剂。水煎服。六诊，1992年1月17日诊。上药又进14剂，咽病减轻。但辍药10天，诸恙又次第加重。刻下主症咽干伴痛，痰不多，不耐多言，一多诸症即加重。最近四五天来，鼻有出血，量不多，有时通气不畅。检查：鼻黏膜充血，立氏区左重右轻粗糙。咽部同上诊。喉部声带前端充血消失，闭合不密已改善一些。舌薄苔，脉平。医案：喉咽诸恙逐渐消失或减轻，培土生金之法已效。惟新添鼻血，总是有伏热而然。裁方时予以关注。党参10克，白术6克，茯苓10克，山药10克，百合10克，麦冬10克，南沙参10克，白茅根10克，芦根30克，桑白皮10克。7剂。水煎服。

【按】 痰瘀相凝之外，更多上一个热证。偏于不明显的水怯而热生，故用墨旱莲、白扁豆、麦冬等药来滋阴退火，同时后期的暴露虚怯取补，更能接上了轨。而且此案由初诊的化痰化瘀→滋养→滋补的跟着证的渐变而步步紧跟，很有层次。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之干祖望》