王修善临证笔记-伤寒温病脉证分析

经曰：“冬伤于寒，春必病温。”《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”玩一“类”字，伤寒温病同源而异流，名称不同，治亦有异。何则，伤寒随感即病，由表传里，以发表为先；温病感不即病，郁之既久，由内达外，以清里为急。所以，仲景著伤寒一书，言伤寒者，自秋风后至春分前止，若春分后则为温病。论中又言，太阳病始得之，发热口渴，不恶寒者为温病。内经又有先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。经论明文，斑斑可考。自仲景而后，历晋、唐、宋以来，千余年间，无人剖析，无人不以温病为伤寒，无人不以伤寒之方治温病，寒温混淆，得失参半。迨金刘河间出，始著温论，从此，伤寒温病判然，而仲景之书得以昭著于世矣。兹将伤寒温病之脉证分别如下。

伤寒一日，太阳受之。太阳之为病，脉浮、头痛、项强、恶寒。太阳主表，为表之表。太阳，经也；膀胱，府也。经脉从巅络脑，下项，循风府，挟背，抵腰，故有头痛、项强、恶寒、腰脊强痛之见证。

二日，阳明受之。阳明之为病，胃家实，脉尺寸俱长。阳明主肉，为表之里。阳明，经也；胃，府也。经脉起鼻，循鼻外，络于目，故有身热、目痛、鼻干、不得卧之见证。

三日，少阳受之。少阳之为病，口苦、咽干、目眩，脉尺寸俱弦，少阳主半表半里。少阳，经也；胆，府也。经脉循胁、络耳，故有胸胁痛、耳聋之见证。禁汗、吐、下三法。

四日，太阴受之。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕，脉尺寸俱沉。太阴，经也；脾，脏也。经脉布胃中，络于嗌，故有腹满而吐种种见证。

五日，少阴受之。少阴之为病，脉微细，但欲寐。少阴，经也；肾，脏也。经脉贯肾、络肺，系舌本，故有口燥咽干而渴之见证。

六日，厥阴受之。厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中热疼，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，脉尺寸俱微缓。厥阴，经也；肝，脏也。经脉循股内，入阴中，环阴器，抵少腹，贯心膈，故有烦满囊缩之见证。

此则六经及提纲脉证次第相传之大概也。然又有越经传者，有传二三经而止者，有始终只在一经者，有八九日仍在表，有二三日即传里者，又有由表而直中里者，可汗、可下当审证察脉，各经自有各经之见证可验，但不可以日数拘泥。虽日数过多，脉大浮数，犹宜发汗；日数虽少，如有里证，脉沉细数，犹宜下之。至于两感，经不言治。先哲有谓，表重于里者，以里为主，稍解其表；里重于表者，纯治其里，此说亦通。其合病、并病、霍乱阴阳易、差后劳复、痉、湿、暍等，按法施治，则庶几焉。

温病则不然。始得之，头痛、身痛，与伤寒无异，但不传经，不恶寒，便发热，脉洪长滑数，右手大于左手而异耳。此证，轻者用防风通圣散，以及凉膈、白虎、三黄石膏等汤，重者用黄连解毒三承气之类，随证施治则得矣。

伤寒之经验不能备录，略举几案，以作参考。

曾治一人伤寒，结胸证具，医用三承气之类下之，药下咽，须臾药水下趋而出，再下依然。如此数日，病势转重，神昏谵语。余诊之，脉象沉数而见伏，腹满坚硬拒按，舌干身热，喉咙有痰声，是水结在胸，食停肠胃，非承气之类所能及也。法宜大陷胸汤下之。又虑大陷胸猛于承气多多，服之如再直趋下出，则误事矣。思维再三，惟甘草味甘性平，入补药补而不峻，入下药下而不猛，能留中缓中，使药入不直趋下出，庶或有济。于大陷胸汤加甘草予之。

大陷胸汤加甘草

大黄12g，芒硝9g，甘遂（研）3g，甘草9g。

先煮大黄、甘草，再入芒硝、甘遂，温服，只服一煎。服后安睡五六小时，便黄水和粪，内有脓血，脉息不变。晚上又便2次，一夜安睡，天明清醒，脉静身凉而愈。戒以不敢食厚味，服稀粥1个月。

【按】　伤寒结胸，或因邪在表误下之，使里气虚，邪热陷入胸中而成者；又有不因下，六七日邪不从表解，而结于胸为实热者。此证不惟伤寒有之，温病亦有之，然有大小之分。小结以小陷胸汤治之，大结以大陷胸汤治之。若结之太甚，满腹坚硬拒按，命在垂危，非反佐甘草，不足以为治。不然药入直出，有不贻误人命者鲜矣！

隰县城内李姓小女9岁，患伤寒结胸，身热，舌干黄，喉中有痰声，气息不利，腹满鞕，大便秘结，脉沉数，亦以大陷胸汤加甘草而愈。方同前。

又治一人，病伤寒，经医治疗稍轻，即食肉面，毫无忌惮，病势转重。身热如火，神情恍惚，目不能视，耳不能闻，大便水泻，日下数十次。医见如此，谓为漏底伤寒，补之不敢，泻之不能，绝死无疑。余诊之，脉沉数，语言甚厉，舌干而黄，肚腹坚硬，倏而自己披衣下地，证属有余。至于日泻10余行，乃热结旁流，非虚脱也，前食之肉面，停留肠胃，犹未得出，此乃结胸热实。法宜通因通用，使邪与食并出或可望生。急以大陷胸汤合黄连解毒汤加甘草投之。

大陷胸汤合黄连解毒汤加甘草

大黄12g，芒硝、甘草各9g，甘遂、黄连各3g，黄芩、栀子各6g，黄柏4g，水煎温服。

服后一夜安睡。及晓，大便黄水稠黏秽物，内有瘀血两片，如猪肝状。病家惊慌，延余再诊。人已清醒，脉已和缓，浑身微润。所谓里气通而表气自达，病已愈矣。续服增液汤2剂，即生地黄18g，玄参12g，麦冬6g。嘱食糜粥1个月，百天以内不要饮酒食肉。

或谓大陷胸汤加甘草，悖本经之戒，违仲景之法，离经叛道，莫此为甚。今虽侥幸，无乃行险乎？余曰：“子所言是守常之道，应变则不行。昔人云，用古方治今病，如拆旧屋而盖新房，不经匠氏之手，经营如何得宜？人只知甘遂、甘草相反，而不知二物实有以相使。仲景甘遂半夏汤与甘草并用，正此意也。要知甘遂半夏汤中反佐甘草，是激之以猛；余师仲景法，于大陷胸汤中反佐甘草，是制之以缓，一猛一缓，虽所治之病不同，理则一也。所以，孙膑减灶胜庞涓，武侯添灶退仲达，运用之妙，存乎一心。医法犹兵法，焉得谓之离经叛道！”余临床每不得已而用之，靡不药到病除。但性味相反，非见真守定，不可轻试。此实至理，而人以为异，故并记焉。

余堂兄，体质素弱，商于外，病伤寒。发汗太过，遂漏汗不止，气息奄奄，肩舆回家。诊之，六脉微细欲绝，一身手足冰凉，是汗多亡阳，治宜回阳。服四味回阳饮，药下咽三四小时竟逝矣！天将晓，侄叩门，知事不谐，启门果然，侄邀我商殓事。至其家，已横铺木案，死在床边。询之，气绝二三小时矣！因热肠所迫，以手加鼻，气息全无。摸头微温，按脉，尺中一会如有似无。余曰：“无哭。在证虽无活理，在脉犹有生机。”急针人中，鲜血淋漓，忽然大咳一声，唾出稠痰一块，睁目良久曰：“如何将我睡在木案？”早饭后，两眼赤肿，面赤，厉声大骂，不避亲疏，饮冷食凉，忽又自己下地欲走。余曰：“无恐。此因昨晚病势危急，用药太猛，药性暴发，阳明受之，此经多气多血，热盛发狂。”以安胃饮合黄连解毒汤服之，1小时许即睡。天明，其病如失。

四味回阳饮

党参15g，附子、炮姜、炙甘草各6g，水煎服。

安胃饮合黄连解毒汤

陈皮、黄芩、木通、泽泻、石斛、焦栀子各4g，甘草3g，山楂9g，黄连、黄柏各2g，水煎服。

一工人，冬月伤寒，得之二三日，用洗澡发汗，夜半病势更剧。面赤，身微热，频频汗出，恶寒，气短促，舌润，六脉微细欲绝。此内真寒而外假热，证属少阴。予以四味回阳饮1剂愈。

四味回阳饮

党参6g，附子、炙甘草、炮姜各3g，水煎服。

一人伤寒，得之延长两月。时时恶寒，不思饮食，兼咳嗽，六脉无力。此寒凝阴盛，内无火证。宜补阴分，托散表邪，使阴气充而汗由阴达，寒邪不攻自散。治以理阴煎。

理阴煎

熟地黄15g，当归9g，麻黄4g，炙甘草、干姜、细辛各3g，水煎空腹温服，连服3剂而愈。

景岳曰：“真阴不足或素多劳倦之辈，因而忽感寒邪不能解散，或发热，或头身疼痛，或面赤舌焦，或虽渴不喜冷饮，或背心肢体畏寒，但脉见无力者，悉是假热之证”，宜理阴煎，加柴胡4g或6g更妙。若寒凝阴盛，邪难解者，加麻黄6g，最切于时用者也。

一战士，参军在外，偶患伤寒，治疗四五个月倏差倏病，总未能瘳。请假归里，半月后消瘦更甚。又寒热往来，咳嗽胁痛，痰中带有淡红色血丝，腰臂手指尽痛，濈濈汗出，心烦潮热，日晡更甚，舌苔厚腻。脉洪弦而数，关有力。是少阳、阳明俱病，兼夹食无疑。询之，一病数月，多食肉面。此经所谓“病热少愈，食肉则复，多食则遗”。又数载离家，一朝聚会，男女之间，难免不慎。此色戕于内，风寒乘虚袭之于外，以久病之躯，安能当此内外夹攻？无怪乎诸证蜂起。所幸脉证相应，尚可为力。病状虽当，治分缓急。拟先以参苏理肺饮，去参加止咳化痰之品。(www.xing528.com)

加减参苏理肺饮

紫苏叶、陈皮、桔梗、前胡、茯苓、炙桑白皮、枳壳、泽泻、竹茹各4g，杏仁、葛根各6g，甘草3g，半夏、紫菀各9g，浙贝母7g，水煎服。

次诊，咳嗽稍止，痰中血丝亦减，他病依然。拟安胃饮合大柴胡汤加减。

安胃饮合大柴胡汤加减

石斛、黄芩、天花粉、连翘、枳实、川厚朴各6g，柴胡、山楂、酒大黄、杏仁、紫菀各9g，陈皮、泽泻、木通、竹茹各4g，甘草3g，水煎服。

1剂大便利。去酒大黄，再剂饮食稍进。越半月又诊，精神与饮食并佳，惟小便赤涩，两臂手指稍有疼痛，此余邪不尽。又以安胃饮合桂枝汤加味予之，遂愈。

安胃饮合桂枝汤加味

陈皮、泽泻、木通、黄芩、石斛、白芍、茵陈、没药各4g，山楂9g，白薇6g，焦栀子3g，甘草、桂枝各2g，生姜3片为引，水煎服。

一人病伤寒六七日，忽然衄血，日夜不止，神情昏迷。延余诊视，身凉而润，脉微细欲绝。此伤寒当汗不汗，热邪入荣分，邪从衄解。今衄不止，血脱气亦随之而脱，不急补气，毙可立待。急以独参汤频频饮之，其衄顿止，人事清醒。此则前人所谓气固血自止之意也。

独参汤

党参31g或62g，水煎，连服2煎。

郑姓者一人，病伤寒。经汗下后忽然呃逆不止。延余诊视，六脉沉涩，身微热，大便微结，小便赤。其人愦愦然如醉如痴，呃逆之声格格，一阵紧一阵慢，有时发一阵热。证似血瘀，而不敢骤用逐瘀之剂。以橘皮竹茹汤去参加柿蒂，服之无效。继以血府逐瘀汤加柿蒂1剂，病减大半，二便利，再剂愈。此法得之于《医林改错》。

血府逐瘀汤加柿蒂

生地黄、当归、桃仁、柿蒂各9g，川芎、桔梗、柴胡各4g，赤芍、红花、枳壳、怀牛膝各6g，甘草3g，生姜为引，水煎服。

一人伤寒后呃逆，症状与郑姓者同，亦以血府逐瘀汤加柿蒂愈。方同前。

一人40岁，伤寒后昼则明了，夜则身热如火，燥渴谵语，是邪热入于血室无疑。血室不独女人，男女皆有之。予以加减小柴胡汤1剂而愈。

加减小柴胡汤

柴胡、玄参各9g，天花粉、栀子各6g，黄芩4g，生地黄12g，生甘草3g，黄连2g，水煎服。

一妇新产后病伤寒，医谓产后气血大虚，只守生化汤，略加疏风散寒之品。服数剂，燥渴谵语，大便秘结，小腹胀满。其夫来问，余曰：“此乃太阳病不解，热结膀胱，蓄血发狂。”以桃仁承气汤予之而愈。

桃仁承气汤

桃仁9g，大黄12g，桂枝、甘草、芒硝各6g，水煎服。

一妇伤寒卧床2个月，肌瘦骨立，浑身发热，口干舌绛，肚腹疼痛兼呕吐。脉洪数，关有力，知胃有积热而然。予以加味安胃饮，1剂安。

加味安胃饮

山楂3g，陈皮、木通、泽泻、黄芩、石斛、槟榔各4g，生甘草3g，酒大黄9g，枳实、川厚朴各6g，水煎服。

一妇伤寒，发汗太过，遂漏汗不止，渴欲饮水。医谓阳明证，以西瓜予之，大汗口渴仍不止。四肢厥逆，脉似有似无，气息奄奄。此乃汗多亡阳，真寒假热。予以四逆汤加参1剂，脉复汗止而愈。此伤寒少阴证。

四逆汤加参

附子、干姜、炙甘草各3g，党参6g，水煎服。

一女17岁，患两感伤寒，来院治疗。据云：夏历3月13日夜，突然阴道内冷痛，阴户向腹内抽缩，同时手脚厥逆，腹内疼痛，乳头和脐亦向腹内抽缩。经当地医生治疗，施用针灸并注射氯丙嗪（冬眠灵），当时减轻，过时仍然。后服龟龄集数克，又稍减轻。二三日后病势转重，又加往来寒热，口苦咽干，目眩干呕，肚腹疼痛，不能食，有时汗出，二便不利。切其脉浮弦，有少阳之往来寒热，口苦、咽干、目眩、干呕等症，有厥阴之阴户、乳头抽缩，手脚厥逆等症。是少阳、厥阴两感兼夹食无疑矣。因表重于里，治里稍解其表，予以当归四逆合小柴胡汤。服后寒热减轻，手足、乳头抽缩亦减轻。而阴户及脐抽缩更甚，口干渴，大便不通，脉洪数。予以大柴胡汤，服后一切好转。停药5日。患者又感每日下午7时，先寒后热，一身酸楚，心烦，头目眩晕，肚腹疼痛，不能食，脐中如有虫行，阴户抽缩如前。此因饮食不节，维护不谨，重感六淫之气，变而为疟。予以柴平煎。服后饮食增加，又变为纯寒不热。因少阳之邪虽解，而厥阴之邪无路可出。因思经云：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”此邪非借少阴之枢转而出不足为治。又予当归四逆汤加附子3g，吴茱萸9g，云茯苓6g，泽泻4g，于疟发前2小时服药，是晚无恙。脐不抽缩，阴户抽缩亦减轻，饭量增加。但又退至上午发寒，是病退佳兆。诊之，脉近和平。以当归四逆汤加柴胡、半夏、生姜，扫除余邪，2剂而愈。

加味柴平煎

苍术、柴胡、川厚朴、陈皮、青皮、槟榔、半夏、当归、知母、草果仁（煨）、威灵仙、茯苓、黄芩、木通、莪术各4g，炙甘草2g，生姜3片为引，水煎服。

当归四逆汤加柴胡半夏生姜

当归9g，桂枝、半夏、白芍各6g，细辛、木通、柴胡各4g，炙甘草3g，生姜、大枣为引，水煎服。

服后其病如失。由此观之，少阳、厥阴两感治之如是，他经两感可知矣。