口腔黏膜硬皮病-全身性结缔组织病，症状与预后

硬皮病（scleroderma）是一种结缔组织病。其主要表现为皮肤肿胀、硬化、萎缩。根据皮肤硬化的范围大小和有无全身各系统的损害，而通常分有全身性（系统性）和局限性硬皮病二类。全身性硬皮病不仅有全身皮肤的硬化萎缩而且侵犯内脏的一种全身性结缔组织病。女性多于男性，30岁左右发病。口腔黏膜损害几乎见于所有系统性患者，但局限则极为少见，故本节主要阐述系统性硬皮病。

（一）病因

病因不明，免疫检查70%～80%病人血清中有抗核抗体。补体中C3、C4的含量下降，直接荧光法证实在毛细血管损害处有免疫球蛋白，补体则沉积在真皮和表皮的交界处。另外病人的淋巴细胞能摧毁组织培养基中的人胚胎成纤维细胞。以病人自身白细胞作皮试时，有迟发型变态反应。这些说明发病与自身免疫机制有关。外伤、感染可能为诱发因素。病人的雷诺氏现象可能与交感神经系统紊乱有关。精神紧张，也被临床上看作是一个诱因。

（二）临床表现

1.口腔损害

在本病的肿胀期，口腔黏膜呈现充血性肿胀表现，唇部肥厚，唇红部黏膜肿胀形成丰满韧厚，皱纹消失，光泽度增加。舌体有的有肥大改变。在硬化期及萎缩期损害更趋明显，则出现口唇变薄、黏膜苍白，形成小口，口不能随意张大，收缩时口角部起放射状皱纹，整个口腔黏膜也同时有萎缩变薄。黏膜的弹性和动度减低（图8-4）。舌体可硬化变小变薄，黏膜变薄，舌丝状乳头及菌状乳头萎缩而呈现光面舌。尤其贫血明显时则更显著，舌系带可紧缩，唾液分泌量减少，而黏膜干燥，患者经常自觉口干，在以上病变和咀嚼肌萎缩共同作用下造成张口咀嚼、发音、吞咽障碍。甚至可出现假性颞颌关节僵直。当出现CRST综合症时，口腔黏膜可出现毛细血管扩张。

另外面颊部组织萎缩的结果，面部表情固定呈假面具状。可有色素沉着或杂以脱色斑。另外，萎缩的颊部黏膜可因牙齿的咬　创伤而出现糜烂。

由于毛细血管收缩功能不良，简单的口腔手术如拔牙等可引起较严重的口腔出血。这点临床上应予注意。

也有人描述牙周膜往往因纤维组织增生而增厚（朱德生），有人报告牙片中可见牙周膜增厚，牙槽骨板吸收。

2.皮肤表现

大多数病人初发症状表现为皮肤干燥、毛发稀少及雷诺氏现象。临床可分浮肿期、硬化期及萎缩期。浮肿期：皮肤肿胀发紧、肥厚，皮纹不显或消失，皮肤呈苍白、淡黄或黄褐色，呈非凹陷性水肿。开始对称性地发生于手足和面部，逐渐向肢体和躯干扩展。硬化期：皮肤发硬有蜡样光泽，不能用手指提起，尤以指端部明显，手指伸屈受限，胸部有紧束感，数月或数年后进入本病萎缩期：皮肤变硬及色素沉着愈为严重，皮肤及皮下组织萎缩变薄。肌肉发生纤维性变，似皮肤浮贴于肌肉或骨骼上，此时可见典型表现：额部发亮、皱纹消失、唇部菲薄、扁窄、张口困难、鼻尖、鼻孔狭、面无表情形同假面具，四肢皮肤变薄、光滑、手指尖细、甲板萎缩、指端可发生溃疡、运动僵硬，伸屈困难（图8-5）。如患者只出现皮肤钙质沉着，雷诺氏现象，指硬化和毛细血管扩张而无明显的内脏损害，称为CRST综合征，其为本病的一个轻型，预后良好。

3.全身症状

（1）胃肠道改变。约3/4患者食道扩张无力、变硬及狭窄而吞咽困难。胃可有扩张，小肠也可扩张，蠕动减少，结肠可有宽大，憩室形成或溃疡性结肠炎等。并发肝硬化者少见。

（2）肺部改变。有弥漫性纤维性变、支气管扩张及肺囊肿，严重者可致自发性气胸、肺气肿、肺动脉高压而出现呼吸困难、咳嗽等症。

（3）心脏损害。50岁以上病人心电图提示心肌受损，有的还表现为心律不齐如室性早搏、房颤、房扑、传导阻滞、严重的可致左心或右心衰竭。(www.xing528.com)

（4）肾脏损害。早期损害轻，晚期可出现肾功不良、“肾病综合征”，严重病例可出现“恶性高血压”，继而出现不可逆的肾功能衰竭，其预后凶险。

（5）其他肌肉症状。表现为肌力下降，肌肉硬化及萎缩，尿肌酸增高等，而与皮肌炎鉴别困难。另外早期常有关节炎，少数有类风湿性关节炎表现而疼痛、肿胀等，以及合并有系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征等。

（三）组织病理

早期表皮与真皮水肿，胶原纤维束分散，染色典型表现为均一化，呈透明性变。真皮血管周围淋巴细胞浸润，以后水肿及细胞浸润减轻。胶原纤维增多增粗，血管壁增厚、口径缩小。晚期，表皮及真皮附属器、皮下组织皆萎缩，胶原纤维束更紧密，弹力纤维有断裂。

（四）诊断与鉴别诊断

典型病人诊断不难。早期有雷诺现象易误诊为雷诺病，最易混淆的是皮肌炎及全身系统性红斑狼疮。

（五）治疗

一般治疗，注意休息营养，避免受寒及精神紧张，避免外伤，处理龋齿等病灶性感染。规律地按摩、热浴也有帮助。

药物以类固醇激素疗效较显，但仅能暂时减轻关节及全身症状，宜用小量的强的松5mg，每日3次。病情改善后，可长期应用较小维持量每日5～10mg。然而类固醇激素不能预防心、肾功能衰竭，也难阻止病情的进展，停药后往往迅速复发如故。血管扩张药：苯苄胺10mg　1日3次，或妥拉苏林25mg　1日3次，利血平0.25mg　1日2次，其他有烟酸、烟酸肌醇酯、甲基多巴也可应用，对解除手部小动脉痉挛有效，交感神经节切除术效果也好。但1～2年后雷诺现象又复现。低分子右旋糖酐：10%右旋糖酐500mg加生理盐水2　000mL　48h静脉滴注，对手指痉挛引起的疼痛与溃疡有良好效果，疗效可维持数周，需要时可重复应用，但有肾脏损害者忌用。

免疫抑制剂：如环磷酰胺、氨甲喋呤等，硫甲嘌呤疗效较好，每天50～150mg。Jansen等应用于16个病人，有好转者7例、无变化8例，病情恶化一例。

依地酸钠（EDTA）、氯喹、青霉素、D-青霉胺、6-氨基乙酸性激素、甲状腺片、水杨酸盐等被试用，但疗效可疑。

中医中药：则为祛风通络、温补肾阳、活血通脉。

（六）预后

本病预后较严重。病情进展较快的1～2年死亡。死亡原因为心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。有的死于高血压、胃肠穿孔、或继发感染及营养不良等，有些病人的病情可长期停留在某一阶段而不继续发展，能生存十余年或更长，少数病人症状自行缓解而自愈。