艾滋病全球流行，关注度大

一、概　　述

（一）定义

艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），1981年才被认识，是一种高致死性的性传播疾病。本病由感染人类免疫缺陷病毒（HIV）引起，致使机体细胞免疫功能缺陷，而发生明显的条件致病性感染和肿瘤。艾滋病在全球广为流行，病人迅速增加，已引起世界卫生组织及各国政府极大的关注。

1981年美国首先报道一组男性同性恋患者临床上出现了后天获得的免疫缺陷，以后相继因各种感染死亡。1983年5月法国学者蒙太尼首先从一例艾滋病患者的淋巴结中分离出一种病毒，称为淋巴结相关病毒。1984年5月美国学者盖勒亦从艾滋病患者的组织中分离出一种病毒，称为人类T淋巴细胞病毒Ⅲ型。1986年5月国际病毒分类委员会将艾滋病病毒称为人类免疫缺陷病毒。世界卫生组织在第39届会议上宣布，今后将沿用人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）作为艾滋病病毒的命名。1986年Clavel等自西非艾滋病患者血中分离出的HIV与美国、西欧分离的病毒有所不同，乃将先发现的HIV称为HIV-1，西非发现的称为HIV-2。

（二）人类免疫缺陷病毒的生物学特征

HIV是核糖核酸（RNA）的逆转录病毒，多为圆形或椭圆形、直径100～140nm的颗粒。病毒在发育不同阶段，其中心核小体形态也不同。扫描电镜观察到HIV呈圆形或卵圆形，表面似毛丹果样，满布由衣壳突出来的绒毛状物。透射电镜则见其最外层的膜样物质为衣壳，中央才是圆柱形的核心和一个偏心的电子稠密的核状小体。

HIV的病毒蛋白主要有3种，核蛋白、膜蛋白和与复制有关的酶蛋白。HIV对辅助性T淋巴细胞（T4细胞，CD4）具有特殊的趋向性。HIV侵入1～2星期后靶细胞死亡，大量病毒释放，周而复始导致大量T4细胞死亡，最终人体内T4细胞明显减少，感染者免疫功能遭致严重破坏，造成免疫缺陷。

目前已发现有HIV1和HIV2两型，HIV2主要局限于西非。HIV1型的主要基因则有gag（P55、P24、P18、P13）、pol（P56、P51、P31）及env（gp160、gp120、gp41），以上3种基因编码的蛋白又称HIV结构蛋白，具有特异性，为HIV免疫学诊断的主要检测抗原。

（三）发病机制

HIV是由单股正链RNA基因组、逆转录酶和外壳的结构蛋白组成。HIV进入人体后其表面膜糖蛋白的gp120能和辅助性T淋巴细胞（T4）表面的CD4受体相结合，促使HIV进入细胞，在酶的作用下脱去蛋白外壳进入细胞核，以单股RNA为模板通过逆转录酶转录为双股DNA，该双股DNA可与宿主细胞的DNA整合。HIV在繁殖过程中可通过下述四种方式杀伤辅助性T淋巴细胞，继而导致机体免疫功能受损：

（1）HIV的表面gp120和辅助性T淋巴细胞的CD4受体相结合，然后进入细胞核内复制、繁殖，过多的RNA致辅助性T淋巴细胞破裂。

（2）HIV表面的gp120和T淋巴细胞CD4受体亲和力很强，一个已感染HIV的淋巴细胞可以和融合多个未感染的T4淋巴细胞形成一个巨核细胞，使T4淋巴细胞数下降。

（3）感染HIV后机体产生抗体和诱导出细胞免疫反应，通过或不通过抗体的介导，细胞毒性T淋巴细胞（CLTs）可以杀伤感染了HIV的T4淋巴细胞。

（4）HIV表面的gp120可以脱落游离在血中，遇到未感染HIV的T4淋巴细胞就与其表面的CD4受体相结合，而细胞毒性T淋巴细胞误认其感染了HIV将之杀伤。

正常人T4淋巴细胞总数应＞1×109/L，感染后，经上述四种方式T4淋巴细胞总数下降，特别在HIV繁殖高峰时数量下降更明显。

近年来有关趋化因子受体（chemokine）、细胞凋亡（apoptosis）和细胞毒性T细胞的成果极大地推动了我们对艾滋病发病机制的认识。现认为趋化因子受体是HIV入侵靶细胞的共同受体，其配体可阻断HIV感染细胞，此种受体基因变异能够影响人群对HIV的易感性；细胞凋亡是HIV感染过程中机体与病毒相互作用的结果，HIV在早期遏制单核-巨噬细胞凋亡以获得庇护，后期则可能促进T细胞凋亡以削弱机体免疫力；多数研究认为细胞毒性T细胞在AIDS免疫应答中扮演主要角色，但不能完全抑制HIV增殖。

（四）HIV的传染途径

艾滋病是一种性传播疾病，其传染途径有3：①性接触，包括同性恋、异性恋或双性恋；②血液传播，包括血、血制品、器官移植和污染的注射器；③母婴垂直传播，感染的母亲可以通过胎盘、分娩而将HIV传播给婴儿，也可通过哺乳将病毒传给婴儿。其传播的有效性依次为：血液传播、母婴垂直传播、性传播。全球绝大部分HIV感染者是由于性接触而传播，约占75% ～85%；经血或血液制品感染占3%～5%，静脉注射毒品而感染占5%～10%；其余为母婴垂直传播；但各国何种传播途径为主有很大的差别。

按照WHO的标准，日常生活接触不会传播HIV，即以下行为不会传播HIV：握手，接吻，共餐，生活在同一房间或办公室，接触电话、门把、便具等，接触汗液或泪液，被蚊子或其他昆虫叮咬。

（五）HIV对外界抵抗力

HIV对外界的抵抗力较弱。对热敏感，56℃，30min灭活就可使其感染性至少降低2个对数。因此，注射器具、医疗用具经过高温消毒、煮沸或蒸汽消毒完全可以达到消毒目的。它能被许多化学物质迅速灭活，如乙醚、丙酮、2%次氯酸锌、20%乙醇、40mmol/L碳酸氢钠、10%漂白粉、2%戊二醛和4%甲醛溶液等。对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对HIV均有良好的灭活作用。

二、流行病学

根据UNAIDS和WHO的最新估计，至1999年12月底艾滋病疫情的报道，全球累积人数HIV/AIDS 5 310万人，死亡1 880万人，感染者95%在发展中国家。存活的女性感染者1 480万，占总数的44%。

撒哈啦以南非洲仍是全球流行的中心，HIV感染最为严重，截止到1999年12月底该地区共发生HIV/AIDS 3 700万人，占全球的74.1%，目前存活的有2 330万，占全球的69.3%（儿童400万，占90.9%）；死亡1 370人，占全球的84%。其中HIV感染者男女比例为10:12～13。

据估计北非和中东地区共发生HIV/AIDS 29万人（死亡7万人），虽然中东地区HIV/AIDS相当少，但由静脉毒品引起的HIV感染较为严重。

印度对以往的估计数字做了部分调整，1999年人数比1998年有所下降，截止到1999年12月估计共发生HIV/AIDS　767万人，其中已死亡114万人。印度目前HIV感染率虽然不到1%，但HIV/AIDS已超过400万，是全球感染人数最多的国家。

亚洲感染率最高的国家是柬埔寨，1998年孕妇HIV现患率在12个省中9个省超过2%。1998年15～49岁人群HIV感染率为3.7%。

缅甸的HIV感染率估计是高的，且仍在上升，但缺乏资料数据。

越南的HIV感染率仍然相当低，但呈上升趋势。

孟加拉的HIV感染率似乎低，但可能在快速增长。

拉丁美洲和加勒比海地区载止到1999年12月共发生HIV/AIDS　234万人，其中已死亡68万人。

东欧和中亚地区是目前感染率增长最快的地区，截止到1999年12月共发生HIV/AIDS 37.7万人（死亡1.7万人），较1998年增长33.3%。

近两年来，前苏联HIV感染人数翻一番；俄罗斯联邦几乎一半HIV感染者是1999年前9个月报告的。1999年莫斯科静注毒品者中HIV感染率急剧上升。

我国自1985年发现首例艾滋病病人至2000年9月底，全国累计31个省、市报道（不包括台湾、香港、澳门）HIV/AIDS　20　711例，其中艾滋病病例741例，死亡397例。1999年（全年4　675例）比1998年增长41.5%，2000年比1999年增长37.3%。1999年最多的省份为云南（1　627例），新疆（1　315例）和广西（529例）。从流行病学分析，我国的艾滋病病毒感染主要来自非洲和泰国。前者为由到非洲的劳务人员带入；后者主要通过广东农民到泰国探亲、嫖娼带入，或经过吸毒从泰国、缅甸，再传到云南。吸毒者通过吸毒感染，又买血，造成传播。近年来在中原地区又出现卖血人群的感染，医源性传播在我国值得高度重视，妇女儿童的感染也将成为一个重要途径。

三、艾滋病的临床特征

（一）临床表现

按1986年美国疾病控制中心（CDC）的建议，艾滋病应如下分类：

Ⅰ组　急性HIV感染，表现出一过性单核细胞增多症，血清中HIV抗体阳性。

Ⅱ组　为无症状HIV感染，仅血清HIV抗体阳性。

Ⅲ组　表现为持续全身淋巴结肿大，非腹股沟部位，数目两个以上，直径大于1cm，持续3个月，能排除HIV以外的感染因素。

Ⅳ组　有其他临床症状。本组又分5个亚型：

　　A亚型　有非特异全身症状，如持续1个月以上的发热、腹泻、体重减轻10%以上而找不出其他原因。

　　B亚型　表现为神经系统症状如痴呆、脊髓病、末梢神经病而找不到病因者。

　　C亚型　表现为二重感染，HIV感染后导致细胞免疫功能缺陷，引起的二重感染。又可分两类。

　　C1　根据1982～1985年美国疾病控制中心所记录的艾滋病常见感染：卡氏肺囊虫性肺炎、慢性隐孢子虫病、弓形虫病、类圆线虫病、念珠菌病（食管、支气管及肺）、隐球菌病、组织胞浆菌病、鸟型结核分枝杆菌感染、巨细胞病毒感染、慢性播散性疱疹感染及进行性多灶性白质脑炎。

　　C2　其他常见感染有口腔毛状黏膜白斑病、带状疱疹、复发性沙门菌血症、奴卡菌症、结核及口腔念珠菌病。

　　D亚型　继发肿瘤，主要是卡波西（Kaposi）肉瘤，非霍杰金氏淋巴瘤与脑的原发性淋巴瘤。

　　E亚型　有其他并发症。由细胞免疫功能不全而引起的不同于其他亚型的并发症，如慢性淋巴性间质性肺炎。

目前更多地被接受的为如下临床分期：

（1）急性感染期（相当CDC分类的I组）。约53%～93%的HIV感染者于感染后6天至6星期内，出现急性症状，常似流感样表现，如发热、淋巴结肿大，咽喉疼痛，皮疹等。血液学检查发现单核细胞一过性增多。个别感染者可出现全身关节和肌肉疼痛以及神经系统症状；也有部分出现脑膜-脑炎症状，如头痛、发热、颈项强直、精神萎靡等。一般不经治疗，可于2星期后自行消失，本期延长者，可持续3个月。此期内HIV抗体检测可呈阴性，称之为“窗口期”。

（2）无症状期（相当CDC的II组）。此期为艾滋病的潜伏期，潜伏平均时间因人、因地而异（发达国家平均为8～10年，在发展中国家则较短，经输血感染者可短至数月，性接触传播者较长）。在此期间，约1/3HIV感染者可出现持续性的全身淋巴结肿大，特点为临床症状缺如，血液中不易检出HIV抗原，但可查出HIV抗体。

（3）临床早期（相当CDC的III组和IV组A、B亚型）。相当于以往的艾滋病相关综合征。全身症状包括淋巴结肿大、乏力、全身不适、厌食、体重明显减轻、发热、盗汗、长期腹泻及血小板减少等。皮肤表现有带状疱疹、单纯疱疹、真菌感染、毛囊炎、非特异性瘙痒性皮炎、脂溢性皮炎、口腔黏膜白斑、口腔念珠菌病等。

（4）临床晚期（相当CDC的IV组C、D、E亚型）。即艾滋病，由于此期病人机体免疫功能严重破坏，出现各种机会感染、肿瘤以及与HIV相关的脑病。至晚期病人全身各脏器功能衰竭，表现为恶病质。

艾滋病常见的临床表现主要有是：①呼吸系统疾病；②神经系统疾病；③消化系统疾病；④肿瘤。下列为其“指针性疾病”，可以提示诊断。

表3-1　常见艾滋病指针性疾病

（二）诊断标准

1993年美国疾病控制中心重新修订的诊断标准如下：

表3-2　美国疾病控制中心诊断标准

表中所述A3、B3和C3着重符合艾滋病免疫学诊断标准，C1、C2和C3着重符合艾滋病的临床诊断标准。

临床类型：

A类：无症状HIV感染。

　　持续性全身淋巴结肿大。

　　急性原发性感染。

B类：有症状HIV感染，包括有：

　　细菌性血管瘤病。

　　口咽部念珠菌病（鹅口疮）。

　　女性阴道念珠菌病持续性发作或治疗效果甚差，宫颈异形性增生或宫颈原位癌。

　　全身症状如发热（38.5℃）或腹泻持续1个月以上者。

　　口腔毛状白斑病。

　　带状疱疹累及两处以上或超过一个皮神经节段。

　　特发性血小板减少性紫癜。

　　李司忒菌病（Listreiosis）。

　　盆腔炎性疾病。

　　周围神经病。

　　其他。

C类：艾滋病。

1993年扩大的新的艾滋病诊断标准：血清HIV抗体阳性者，加上以下一条：

（1）CD4＋T淋巴细胞计数0.2×109/L或CD4＋T淋巴细胞百分比＜14%即可诊断为艾滋病。

（2）除1987年美国疾病控制中心规定的23种艾滋病临床表现定义外，1993年加入了①肺结核；②复发性肺炎；③侵蚀性颈部癌肿。凡罹患其中之一的HIV抗体阳性者，即可诊断为艾滋病。

（三）艾滋病的皮肤表征

皮肤、黏膜是AIDS侵袭的主要部位之一，许多AIDS患者是以皮肤、黏膜损害为其首发症状的，如卡波西肉瘤、口腔念珠菌病、慢性疱疹病毒感染及传染性软疣等。在AIDS引起各种各样的皮肤、黏膜损害中，有些是特异性的，有些是非特异性的。由于皮肤、黏膜损害易于发现，并且有些特异性损害对AIDS的诊断有非常重要的价值，所以近年来AIDS的皮肤、黏膜表现日益受到重视。临床医师如能熟悉和掌握与AIDS有关的皮肤、黏膜表现，无疑将有助于AIDS的早期诊断和治疗。

AIDS皮肤表现按病因可简单地分成3类：①感染性皮肤表现，有传染性软疣、水痘带状疱疹病毒（VZV）感染、人单纯疱疹病毒（HSV）感染、巨细胞病毒（CMV）感染、人类乳头状瘤病毒（HPV）感染、杆菌性上皮样血管瘤、分枝杆菌感染、组织胞浆菌病、隐球菌病、毛囊炎、脓疱疮、浅部真菌感染、嗜酸性脓疱性毛囊炎、梅毒、疥疮等；②非感染性皮肤表现，有脂溢性皮炎、银屑病、痛觉过敏性假性血栓性静脉炎、反应疹、血管炎、药疹、环状肉芽肿、皮肤干燥病、营养缺乏症、血小板减少性紫癜、毛细血管扩张、黄甲等；③肿瘤性皮肤表现，有卡波西肉瘤、淋巴瘤、皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌、亚性黑色素瘤等。

1.感染性皮肤表现

64%的AIDS患者伴皮肤感染，据认为皮肤感染的发生主要与辅助性T淋巴细胞数量减少有关。在各种感染中，以严重的单纯疱疹、带状疱疹、慢性痤疮样毛囊炎和慢性皮肤黏膜念珠菌病意义最大。当这些异常见于高危个体时，则应高度怀疑该病人有HIV感染的可能性。

（1）传染性软疣（molluscum contagiosum）。传染性软疣通常好发于躯干和臀部，但在AIDS患者却好发于面颊部。中央有脐凹的半球形丘疹，同皮色，常迅速增大，数目增多，短期内即可扩展至头皮、前额等处，面部可因刮胡子而传染到两侧（图3-1）。偶尔形成溃疡，外观类似于角化棘皮瘤。由于传染性软疣的泛发性皮损与致死性隐球菌培养感染所致的皮肤损害，两者在临床上很难鉴别，此时可做皮损组织病理检查和真菌培养以排除隐球菌感染。

（2）单纯疱疹和带状疱疹。10%的AIDS患者伴发单纯疱疹，与经典的单纯疱疹不同，其损害更倾向于面部的破坏性和持久性，通常很严重，表现为长期存在的糜烂面或溃疡，甚至导致毁形。有时呈播散性脓疱疮样，个别呈泛发的水痘或异位性皮炎、落叶性天疱疮、Darier病样疹。单纯疱疹尚能引起严重的肛周或外生殖器溃疡，溃疡直径甚至达3cm（图3-2）。也有表现为手部疱疹、慢性小腿溃疡者。

带状疱疹由水痘带状疱疹病毒感染，常好发于老年人，AIDS患者带状疱疹的发病年龄相对要年轻得多。在年轻的同性恋患者中出现带状疱疹常提示免疫功能受损，有可能发展成AIDS。眼带状疱疹常提示免疫功能受损，有可能发展成AIDS。眼带状疱疹病人中有AIDS易感因素的患者占1/3，其中21%经2年多随访后发展为AIDS。带状疱疹后平均13个月（1 ～28个月）便发生AIDS。泛发性带状疱疹也见于AIDS。AIDS伴发带状疱疹常能引起顽固性疼痛。皮损有时呈水痘状疹；个别患者初呈水痘状，其后迅速演变成典型带状疱疹（图3-3），病程长达10个月。

（3）CMV感染。CMV感染机体后可呈潜伏状态，且向体外排泄病毒达数月或数年之久，也可因潜伏的病毒再活化而表现为感染的周期性发作。被感染组织的特征所见是出现巨细胞包涵体。此外，尿液中也可有巨细胞存在。皮肤可出现黄染、紫癜。

AIDS患者极少出现CMV感染所致的皮肤表现，但一旦出现则预后不佳。CMV感染最常见的皮肤表现是肛周持久性皮肤溃疡，类似于HSV感染引起的溃疡，但用阿昔洛韦治疗无效。由于CMV感染引起的皮肤溃疡缺乏特征性，因此皮损的组织病理检查有助于病因诊断。CMV感染皮损的组织病理改变为扩张的成纤维细胞和（或）内皮细胞有核内或胞质内包涵体，有别于HSV或VZV感染引起的上皮细胞核内空泡形成。最好做皮损病毒培养来确诊病因。

播散性CMV感染的皮肤损害可位于肛周、直肠黏膜、会阴、臀部和大腿，表现为境界清楚的溃疡，硬化性色素沉着性结节或斑块，有发展为丘疹、紫癜、水疱、大疱倾向的播散性皮疹。AIDS易发生播散性CMV感染，因此，对这部分患者应重视。

（4）HPV感染。HPV皮肤感染表现为多发性，有时常常是泛发性疣，包括须部扁平疣和丝状疣、泛发性跖疣和甲周融合疣。这些损害常顽固难治。AIDS高危人群如出现泛发性疣，则应高度怀疑HIV感染的可能。

生殖器尖锐湿疣常见于AIDS病人，特别是男性同性恋者。常出现暴发性、多发性、融合成巨大菜花状损害，尤其见于肛周部位（图3-4），有时因肛门堵塞而需要作手术切除。

（5）杆菌性上皮样血管瘤。杆菌性上皮样血管瘤是一种在AIDS病人中由革兰阴性杆菌引起的新认识的感染性疾病。有人认为引起此病的杆菌，与引起猫抓病的杆菌相类似。此病最常见的表现是散在或泛发性皮肤红斑性化脓性肉芽肿样损害。黏膜也可累及，损害可侵及真皮、皮下脂肪组织或更深部位的组织。AIDS病人皮肤出现化脓性肉芽肿样损害时，应怀疑此病的可能。皮肤组织银染色和电镜检查有助于病原诊断，皮肤间质可见大量成簇分布的深染杆状结构。

（6）分枝杆菌感染。皮肤瘰疬性结核可见于AIDS，播散性结核也很常见，典型和不典型的分枝杆菌都曾被分离到。细胞内鸟型分枝杆菌感染中最典型的表现是边界不清的斑疹及色素脱失。组织病理检查可见组织细胞内有抗酸性病原体。

（7）组织胞浆菌病（histoplasmosis）。播散性组织胞浆菌病在AIDS病人中并不少见，其皮肤表现无特异性。患者掌、足缘出现散在丘疹，丘疹中央有一角栓（图3-5）。皮肤活检示肉芽肿样反应及大量孢子，经培养证实为组织胞浆菌病。也有皮损表面为毛囊炎、胞疱、坏死性丘疹及肛周溃疡等。

（8）隐球菌病（torulosis）。10%～13%AIDS患者发生隐球菌感染，皮损常表现为疱疹样损害，因此，AIDS患者出现疱疹样皮损时应考虑有隐球菌病的可能，应做Tzanck涂片或活检来寻找荚膜内隐球菌。如涂片阳性，则应同时做彻底的全身检查包括脑脊液、血液、尿液、痰和前列腺液的检查，以便及时发现全身性和潜在性感染，并采用合适的抗生素治疗。隐球菌病还可表现为泛发性皮肤呈红色、圆顶半透明丘疹（图3-6），有时类似于传染性软疣。此外，隐球菌病还可表现为蜂窝织炎、脂膜炎、血管炎、溃疡、痤疮样丘疹、脓疱、皮下脓肿和紫癜等多种皮肤损害。

（9）毛囊炎、脓疱疮和浅部真菌感染。慢性痤疮样毛囊炎、须疮和颈部脓疱疮、泛发性浅部真菌感染常见于AIDS、持续性全身性淋巴结肿大（PGL）和AIDS高危人群。其中慢性痤疮样毛囊炎的早期表现像寻常痤疮，随着皮损发展，在弥散性红斑的基础上出现较多的脓疱、表皮剥脱及湿疹样改变（图3-7）。这些病人经随访后大部分发展成AIDS。虽然毛囊炎、脓疱疮和浅部真菌感染是3种常见的皮肤病，但它们在AIDS病人中表现的皮损形态，其泛发性及严重程度是寻常型中少见的。这3种皮肤病可能是AIDS的早期临床表现。

（10）梅毒（syphilis）。AIDS病人并发梅毒感染的皮肤表现常不典型，甚至可出现奇异的皮疹。虽然典型的硬下疳和Ⅱ期梅毒疹仍可见于某些病人，但常迅速发展为Ⅲ期梅毒，并出现血管、神经损害，免疫抑制等。HIV感染病人的梅毒症状常较严重。AIDS并发梅毒的患者在足量的抗生素治疗后数年易出现复发，也可出现神经梅毒。

2.非感染性皮肤表现

（1）脂溢性皮炎（dermatitis sebrrheica）。AIDS患者的脂溢性皮炎可在AIDS症状出现前或同时发生，其发病率高达46%，比寻常人的发病率（＜5%）约高9倍，以面部最为常见，其发病较寻常所见的更为严重。脂溢性皮炎初期在头面部皮肤毛囊周围出现红色小丘疹，随着病情发展，丘疹互相融合而成大小不等的黄红色斑片，境界清楚，其上覆有油腻性鳞屑或痂皮。头面部皮肤病损有时呈片状灰白色糠秕状鳞屑，基底稍红，瘙痒，重者表现为油腻性鳞屑性地图状斑片，有渗出和厚痂，稍有臭味。前额、鼻侧、耳后损害有时呈黄褐色斑片，鼻唇沟、鼻翼、耳后部有时糜烂，有黄厚痂或油腻性暗红色斑片以及皲裂（图3-8）。眉部也常累及，表现为灰白色鳞屑或黄痂，基底部潮红、脱发。卵状糠疹癣菌对脂溢性皮炎的发生可能起重要作用。一些学者认为严重的急性脂溢性皮炎可能是艾滋病的潜在症状之一。

艾滋病患者的脂溢性皮炎有独特的病理改变，与寻常型脂溢性皮炎的区别包括弥漫性角化不全，不仅限于毛囊口边缘；卫星状角朊细胞坏死；真皮血管壁增厚；浆细胞增多及灶性淋巴细胞坏死。这些改变提示艾滋病患者中脂溢性皮炎可能是与寻常型脂溢性皮炎无关的一种特殊的临床表现。

（2）银屑病（psoriasis）。HIV感染者和AIDS病人银屑病的发病率高于普通人群，为1.3%～5%，其皮肤病变的程度也明显重于一般患者（图3-9），AIDS病人伴发银屑病通常意味着病情加重和预后不良。原有银屑病病史者在免疫缺陷的症状出现后皮损迅速加重而无法控制。而出现HIV阳性、AIDS相关综合征（AIDS related complex，ARC）或AIDS发病者同时发生银屑病时，可伴有典型的Reiter综合征。

AIDS相关银屑病的皮肤组织病理学改变与一般的银屑病基本类似。通过免疫组化研究发现：与HIV阴性的银屑病相比，HIV感染者的银屑病皮损中T淋巴细胞的数量减少，而浆细胞成分却显著升高。虽然这种异常变化的发生机制尚未完全阐明，如果在银屑病皮损的真皮中见到较多的浆细胞浸润应注意检查以确定有无HIV感染。

（3）痛觉过敏性假性血栓性静脉炎。此病发病突然，均伴发热。起病前可有足背肿，表现为单侧下肢，特别是小腿高度肿胀、刀割样剧痛和严重触痛。局部皮肤淡红色，皮肤温度升高，可触及沿大隐静脉走向的索状物或硬结，但静脉造影等深入检查无血栓栓塞的证据。此病最特殊的表现是下肢皮肤触痛非常显著，即使在皮肤肿胀和红斑消退后仍可存在，服用非肾上腺皮质激素类抗炎药仅能部分缓解。此病是一种独立的病，乃命名为痛觉过敏性假性血栓性静脉炎。此病需与深静脉血栓性静脉炎、蜂窝织炎、跖肌腱断裂相鉴别。

（4）反应疹。在对AIDS患者的随访过程中发现有一种特殊的、呈慢性过程的皮疹，为几个至数百个直径为2～5mm大小互不融合的肤色丘疹，分布于头、颈和躯干上部，伴有瘙痒（图3-10）。皮疹的多少随病程而改变，多数病人皮损可持续9个月以上。组织病理检查无特异性，表现为慢性血管周围单核细胞浸润。发生皮疹的原因不明，可能是宿主对病毒感染的一种异常反应，因这种类型的皮疹也常见于其他病毒感染，如Gianotti-Grosti综合征和乙型肝炎。

（5）血管炎（vasculitis）。AIDS患者身上出现的紫癜经病理证实为白细胞破碎性血管炎（图3-11）。免疫荧光检查结果发现血管中有补体沉积，抗CMV抗体阴性，抗人T淋巴病毒（HTLV）抗体阳性。

（6）获得性鱼鳞病。获得性鱼鳞病在AIDS病程表现为躯干、四肢发生弥散性的大片状粘着性鳞屑，不累及皱折处，可伴掌（跖）角化（图3-12）。此外，4%～15%的AIDS患者伴干皮病。

（7）黄甲综合征。卡氏肺孢子虫肺炎的AIDS病人中相当多患者有黄甲综合征，这一表现可视为AIDS的特征性体征。其表现与经典的黄甲综合征不同，指甲特别是部分甲远端变黄，伴甲混浊、甲半月消失和甲嵴，而无显著的甲增厚和甲剥离、脱离（图3-13）。

此外，其他类型的皮损还有：异位性皮炎、光敏性皮炎、玫瑰糠疹、荨麻疹、药疹、红皮病、血管病、杵状指、皮肤干燥病、皮脂缺乏性湿疹、特发性血小板减少性紫癜等。

3.肿瘤性皮肤表现

皮肤卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma，KS）是通过性传播而感染的，最近在卡波西肉瘤皮损中发现疱疹病毒核酸，进一步支持这一观点。AIDS中卡波西肉瘤的总发病率为34%，大部分为男性同性恋。皮损开始为粉红色斑疹，常与皮纹方向一致（图3-14A），以后颜色变暗，形成淡紫色或棕色的斑疹或斑块，最后变为出血性皮损和结节，弥漫性损害主要表现为水肿（图3 -14B）。皮损与色素痣、Spitz痣、皮肤纤维瘤、化脓性肉芽肿的皮损相似，足部的皮损偶尔可发生疣状增生，躯体可受累，但常见的部位为眼脸（图3-15A）、鼻尖（图3-15B）、硬腭等。此病不可治愈，较大的皮损可手术切除，局限性损害给予冷冻或电干燥法治疗，激光和红外线凝固可选择性破坏皮损。肿瘤对放疗和化疗敏感，对于许多皮损，给予600～900cGy，单剂放疗可取得满意疗效，泛发性皮损可全身化疗。

其他恶性肿瘤包括AIDS相关性淋巴瘤（图3-16）、肛门生殖器肿瘤、恶性黑色素瘤、基底细胞癌等。

总之，经常可以看到HIV感染或AIDS患者的皮肤表现无论从临床上或组织病理上都与正常所见的一般皮肤病不一样。患者的免疫状态受抑制越严重，则其皮损的表现越不典型，损害也越严重。由于HIV感染或AIDS患者的皮肤表现常不典型，因此，皮损的组织病理检查或病毒、细菌、真菌等病原体的培养在诊断和鉴别诊断中显得十分重要，早期诊断对于控制AIDS的病情发展有非常重要的意义。AIDS可有多种多样的皮肤表现，有些是特异性的，有些是非特异性的。其中疱疹病毒感染、泛发性浅部真菌感染、脂溢性皮炎、痛觉过敏性假性血栓性静脉炎等与AIDS关系最为密切，且有提示AIDS发病的意义。

（四）艾滋病的口腔表征

艾滋病的口腔表征往往是病人的主诉，也是诊断该病最早和唯一的临床证据。统计资料表明：95%左右的病例都有口腔表征。1992年9月，世界卫生组织在伦敦会议制定的最新分类标准将HIV感染相关的口腔损害分为三组：

Ⅰ组：与HIV感染密切相关的口腔损害

（1）白色念珠菌病。有①红斑型白色念珠菌病；②假膜型白色念珠菌病。

（2）毛状白斑。

（3）牙周病。有①牙龈线形红斑；②坏死性（溃疡性）牙龈炎；③坏死性（溃疡性）牙周炎。

（4）卡波西肉瘤。

（5）非何杰金淋巴瘤。

Ⅱ组：与HIV感染有关的口腔损害

（1）非特异性溃疡。

（2）涎腺病。有①分泌减少引起的口干症；②单侧或双侧涎腺肿大。

（3）血小板减少性紫癜。

（4）病毒感染。除EB病毒外，有①单纯疱疹病毒，如单纯疱疹性口炎；②人类乳头状瘤病毒，如尖锐湿疣、灶性上皮增生、寻常疣；③带状疱疹病毒：有单纯带状疱疹病毒，水疱样带状疱疹病毒，如带状疱疹、水痘。

（5）坏死性（溃疡性）口炎。

（6）细菌感染。有①细胞内鸟（型）结核分支杆菌；②结核杆菌。

（7）黑色素沉着过多。

Ⅲ组：可见于HIV感染的口腔病变

（1）细菌感染。有①伊氏放线菌；②大肠埃希杆菌；③克雷白肺炎杆菌。

（2）上皮样血管瘤病。(www.xing528.com)

（3）猫抓病。

（4）药物反应（溃疡、多形红斑、苔藓样病、中毒性表皮松解）。

（5）其他真菌感染。有①隐球菌；②地丝菌属；③组织胞浆荚膜菌；④毛霉菌；⑤黄曲霉菌。

（6）神经病变。有①面瘫；②三叉神经痛。

（7）复发性阿弗他口炎。

（8）病毒感染。有①巨细胞病毒感染；②传染性软疣。

现将以上艾滋病的口腔表征分述如下：

1.真菌感染性疾病

不明原因，顽固性的口腔念珠菌病，是AIDS/ARC中出现最多（90%）的症状之一。多数出现在艾滋病发病之前，它是艾滋病早期迹象之一，甚至是早期唯一的再现。病损可以累及口腔一、两个区域甚至到整个胃肠道，以致暴发广泛性的霉菌感染。食管的白色念珠菌是艾滋病患者的一种机会感染，已被世界卫生组织及美国和疾病控制中心列为确诊的指标之一。

在AIDS/ARC患者中所见的口腔念珠菌病与一般念珠菌病的表现是相同的，好发于舌、硬软腭、颊黏膜、咽、牙龈等处，损害区黏膜充血、潮红、散在的白色丝绒状，不断扩大蔓延，难于剥离。早期的黏膜损害，由于充血比较明显，故呈非常分明的红白色，陈旧性则黏膜充血减退，且白色斑片微带淡黄色。在触及时有痛的感觉，说话、吞咽不便，舌苔白而厚，难于剥离（图3-17）。也有呈现为慢性无痛性念珠菌病者。

另一种机会性真菌感染是颌面部的隐球菌感染。表现为舌部长期不愈的溃疡，位于舌侧，直径1.0cm，中央有假膜，溃疡周围有0.5cm的硬结区。取活检显示整个组织有大量的微生物，呈蜂窝状分布，形态学检查认定为新型隐球菌。

组织胞浆菌病是艾滋病感染的又一种真菌感染性疾病，是由土壤组织胞浆菌感染所致。该病在美国俄亥俄州河谷，加勒比海及中南美洲都有流行。居住在以上地区的大多数健康人都可能查出抗体，皮肤试验阳性。这种病菌对免疫功能低下的患者造成局部或全身播散性组织胞浆病，也是艾滋病患者的诊断标准之一。临床表现为大的质硬痛性溃疡，常在舌侧缘，病理表现为肉芽性炎症增生。染色及特异抗血清免疫荧光染色可显示组织胞浆菌。

2.毛状白斑

Greanspan等于1981年底首先在男性同性恋的性伙伴中发现有独特的舌部损害，即在舌的边缘黏膜有许多条纹状的白色损害，并命名为“毛状”口腔黏膜白斑（Hairy　Leukoplakia，简称HL）。在同性恋者中约占21%，这些患者在以后的33个月期间先后发生了艾滋病。

毛状白斑是以舌侧缘（70%）和舌腹面（15%）为主的白色或灰色斑块，有时因过度增生而产生毛茸茸和地毯样的表现，大多为双侧性，偶尔在口底、颊黏膜、唇黏膜、软腭、口咽部黏膜等处出现，从未发生于食管、喉部、肛门、阴道和皮肤等处。斑块有绒毛状突起或微隆起呈皱纸样，大多数在周缘有条纹状改变，呈毛状（图3-18），这种白斑附着牢固，不能擦去，一般无自觉症状，偶尔有些微痛，年龄多为20～45岁。

毛状白斑的范围，大小及性质特点和艾滋病感染者的病情程度无关。病损可培养出白色念珠菌，涂片PAS染色，大部分在镜下可见念珠菌，菌丝及芽胞穿透角化层。用免疫组织化学的方法可发现EB病毒，用Southern　blot杂交法及原位杂交法都证实有EB病毒存在。乳头状瘤病毒是否参与了毛状白斑的产生，许多研究都没有得到证实。

在显微镜下，可见纤细的角蛋白突起，细如毛发，并伴有不同程度的不全角化与棘层肥厚，棘细胞层气球样变性，其中不少为核固缩，伴核晕，很类似皮肤疣与子宫湿疣的空凹细胞（Koilocytosis）；轻度非典型的则可表现为细胞轻度排列紊乱与多形核，深层棘细胞深染，有丝分裂多见。目前还没有关于毛状白斑恶变的报告，但恶变的可能尚不能排除。因为EB病毒已被认为是Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、声门上咽癌和上皮胸腺瘤的病源。在毛状白斑的活检中，很少见到上皮内及上皮的炎症浸润，但偶尔在结缔组织表面可见小的单核细胞浸润区，上皮细胞的表层可以看到白色念珠菌的菌丝。

鉴于HL在临床上可同许多其他的口腔黏膜白色损害相似，如扁平苔藓、白斑、增生型白色念珠菌感染及地图舌等；在组织学上又可相似于上皮不全过角化及增殖型白色念珠菌感染等，近来认为对HL的诊断须持审慎态度，如果初步印象为HL，可检查是否存在EB病毒来进一步确定诊断。检测EB病毒可用免疫组织化学技术，组织原位杂交技术或电子显微镜观察。

3.牙周病

HIV感染者及艾滋病患者可出现一系列的牙周组织疾病，牙周病是艾滋病感染者最早出现的相关症状，不少患者的主诉是牙龈疼痛，发胀出血。

（1）龈炎和龈口炎。检查见牙龈明显水肿、充血，龈缘及乳头部出血，稍加刺激出血更加明显。龈炎不仅表现在游离龈及龈乳头，也可波及附着龈。牙龈肿胀肥大以上下前牙多见，不少病例全口牙龈均受到损害，牙龈呈紫红色肿胀、肥大，以龈乳头最为显著，呈半球型，稍硬。肿胀肥大的牙龈能覆盖牙面，在唇（颊）舌侧形成假性牙周袋，有时与卡波西肉瘤并发则呈硬性的实体性肿物，牙周组织遭到严重的破坏。部分患者表现为牙龈线形红斑，检查可见游离龈缘呈明显的火红色线状充血，附着龈可有点状红斑（图3-19）。患者口腔卫生情况良好，很少甚至无牙菌斑。

部分病例在牙龈肿胀形成假性牙周袋同时出现牙龈的机会感染，以奋森氏（Vincent）螺旋体和梭状杆菌多见，发展成急性坏死性溃疡性龈炎（ANUG）。临床表现出游离龈缘开始形成溃疡和坏死，不断地沿牙龈边沿扩展，坏死表面覆盖有灰白色坏死性假膜，同时逐渐向附着龈发展，形成龈乳头和部分附着龈坏死，使牙龈正常形态消失造成牙周组织坏死，暴露出牙根，牙齿松动脱落（图3-20）。在溃疡坏死区，疼痛明显，自发性出血明显，患者自觉口臭，唾液增加，外溢。随着病情的发展，口腔黏膜出现淤血，形成紫红色斑，迅即坏死形成深的溃疡，溃疡底部组织扪之较硬，病变不断的向纵深发展，造成严重的软、硬组织破坏，形成类似于坏疽性口炎（noma）的病损。

（2）牙周炎。Hardie（1985年）认为艾滋病晚期患者牙周组织疾病加重的原因是由于患者病情太重以致不能前往医院进行按期的常规牙科治疗的结果。但没有观察到艾滋病患者所患牙龈炎、牙周炎或牙槽脓肿等疾病有恶化倾向。Andriolo报告：艾滋病患者往往伴有牙周疾患的急性发作或出现全口性牙痛。Silverman报告：艾滋病患者中有早期的进行性牙周炎者占17%，常伴发进展迅速的重症牙周炎，检查可见全口牙周组织萎缩达根1/3处，牙槽骨吸收，牙龈组织水肿充血。Babajaws提到艾滋病患者的牙龈炎对服用抗菌素，灭滴灵以及使用氯已啶漱口剂等治疗无效。患者患龈炎后迅速形成牙周袋，反复发生牙周脓肿。检查发现患者口腔内除常见细菌外，在舌、硬软腭、颊黏膜和牙龈等处均有白色念珠菌斑。

近年来，在HIV感染者及AIDS患者中发现了一特殊类型的牙周损害，现暂命名为AIDS病毒相关性牙周炎（AIDS-virus-associated periodontitis，AVAP）。早期常表现为龈乳头坏死，溃疡，疼痛及出血，随后迅速地破坏牙周附着及骨组织（图3-20）。曾观察到一些患牙的牙周附着在3至6个月中竟丧失90%以上，这种情况可进而累及全口牙齿。AVAP应与一般的ANUG相鉴别。除血清学为HIV阳性外，AVAP所具迅速的骨缺损及弥散至颌骨的非局限性疼痛可为其临床鉴别要点。白色念珠菌也被认为可能与AVAP的发生或发展有关，因曾在约75%的AVAP的龈下菌斑中检出白色念珠菌，而这些厌氧环境通常并非白色念珠菌所集聚。

4.口腔卡波西肉瘤

卡波西肉瘤系一种恶性网状内皮系统疾病。约20%的AIDS患者可在早期出现卡波西肉瘤，其中约半数以上表现出口腔卡波西肉瘤。据最近旧金山牙科学院对134名口腔卡波西肉瘤病损分布情况统计显示：上腭是最常见的部位（约占95%），常发生在两侧，第二位是牙龈，其次是口咽部、颊黏膜、唇，很少发生在舌部。口腔卡波西肉瘤为无痛、紫红色或紫色的、大小形状不一的扁平或高起的病损，呈斑状或斑片状，或者形成小的包块甚至溃疡，黏膜出现溃疡比皮肤多见（图3-21A、21B）。有些患者表现牙龈瘤状，当卡波西肉瘤并发牙龈炎时，往往上下颌牙龈呈现紫红色瘤样变化，肿物可接近　缘甚至遮盖牙面，防碍阻嚼、说话等功能，极易出血。卡波西肉瘤有时也可没有颜色改变。口腔卡波西肉瘤患者的男女比例约为20:1，多为同性或异同兼性恋者，偶见于静脉内毒品滥用者。卡波西肉瘤可单发或多发，晚期多表现为广泛的深紫红色或紫色病变，有中度疼痛。组织学上以清楚的血管裂以及梭形细胞增殖为特征。病损可分为早期和晚期，早期病损在黏膜的固有层，薄壁的血管局灶性增生。形态不规则，这些血管常有丰满的内皮细胞衬里。晚期或称肿瘤期病损包括界限清楚的结节或固有层广泛受累、有明显的梭状细胞和非典型的血管增生。有些病损可有血管缺如，或只在结节周围看到血管，晚期可见丝状分裂。约40%的患者，在被确诊口腔卡波西肉瘤的同时，可见伴有口腔白色念珠菌感染。

除此之外，其他肿瘤性病变如口腔内乳头状瘤——未分化的乳头状瘤也可能是高危人群中早期症状之一，Burkitt氏型或Hodgkin氏型淋巴肉瘤也可发生，舌和口底鳞状细胞癌也并不少见，但在30～40岁年龄组通常无多大的危险。与乳头状瘤病毒有密切关系的口腔黏膜呈鲜红色的乳头状瘤，也是艾滋病患者常伴发的。

5.口腔疱疹

口腔疱疹或疱疹性龈口炎，以单纯疱疹病毒（HSV）所引起的单纯疱疹多见。HSV一般分为HSV-1和HSV-2，前者常见于口腔、咽、眼、及口周、面部等黏膜皮肤，后者则常见于生殖器疱疹中。最普遍的类型是皮肤黏膜单纯疱疹，但又不同于免疫功能正常的周期性皮肤黏膜的单纯疱疹（如唇疱疹）（图3-22）。AIDS/ARC患者由于免疫功能的严重破坏，上皮内部郎格罕氏细胞（Langerhans Cell）减少，更适于病毒的进入而感染，表现特别严重和持久，这种慢性感染也是不可能完全治愈的。该病损常见于角化的黏膜上，如唇前庭、软腭、咽部以及口唇和生殖器等皮肤黏膜交界处。

损害的最早表现为部分黏膜充血，平伏而不隆起，界限清楚，压之褪色的斑疹。黏膜斑疹不如皮肤明显，在大小不等的红色斑疹上出现2～3mm大小的小水疱，水泡丛集成簇，大多数水疱迅速破裂形成小溃疡，为有痛性的病变，此时也可表现出弥漫性龈口炎或咽炎，颈部淋巴结肿大，通常在口腔病变皮损消退后，颈部淋巴结仍可持续肿大。由于患者存在免疫缺陷，常形成长久的、严重的周期性疱疹感染。

此外，患者也易感染水痘带状疱疹病毒，引起带状疱疹的皮肤黏膜损害，疱疹丛集成簇，沿一侧颜面三叉神经的一支或二、三支分布，排列成带状，也可见到沿周围神经排列的病例。水泡透明，3～4mm大小，状似绿豆，数日内破裂，结痂，也可形成脓疱，同时可见新水疱发生，病损处疼痛剧烈，有如撕裂、电击样的剧痛，每次疼痛持续时间长短不一，也可形成长时间周期性疱疹感染和周期性疼痛发作，仅疼痛发作无疱疹出现往往被误为三叉神经痛等。

巨细胞病毒，又称涎腺病毒（salivary gland virus），为疱疹病毒的一种，形态上与单纯疱疹病毒及带状疱疹病毒非常相似，故不易区别。巨细胞病毒所引起的口腔病损，虽然比单纯、带状疱疹感染少见，但严重性不能忽视，能引起舌、咽、颊黏膜广泛性溃烂坏死。这种疼痛性病损往往伴发链球菌和念珠菌感染，以致单纯，带状疱疹病毒的附加感染而日趋严重。目前有人认为巨细胞病毒可通过性传播，对于免疫功能缺陷者，尤为严重。

6.口腔黏膜溃疡

艾滋病患者常见的口腔黏膜溃疡是结核溃疡，好发于腭、牙龈、唇等处。溃疡界限清楚，基底稍软，边界不整齐，溃疡底微凹凸不平，有分布均匀、大小不一的粟粒样肉芽状的小红点，覆有分泌物，溃疡周围炎症反应不明显，病程进展比一般结核溃疡快（图3-23）。溃疡下面的骨质常遭破坏，伴发骨髓炎，溃疡处涂片可检出抗酸杆菌。溃疡处的活体组织检查，见有假性上皮过度增殖、坏死和慢性炎症性肉芽组织，而干酪样坏死，多核巨细胞等则少见。

此外，还有一种溃疡表现为复发性阿弗他溃疡（RAU），其病因及其发病机制不明，溃疡可呈典型的RAU表现，成簇的、界限分明的溃疡，每个溃疡有红晕。轻型RAU直径＜5mm，一些表现为成簇的1～2mm小溃疡，也可能融合（疱疹样溃疡）。亦可见第三型，即重型RAU（复发性坏死性黏膜腺周围炎），溃疡较大，直径达1～2cm，为单个，剧痛可持续数周，可影响咀嚼和吞咽。可有体重减轻。致病因素尚未确定。大的、持续性重型RAU需活检以排除淋巴瘤、癌和其他疾病。RAU的治疗可局部应用类固醇，但极少需要全身使用。

此外，还观察到一种疼痛性、广泛、溃烂坏死的损害，易发生于舌、咽和颊黏膜等处，这种疼痛坏死的病损可能是巨细胞病毒病损继发链球菌等感染所致。比疱疹性龈口炎、结核溃疡少见，但要注意鉴别处理。

7.免疫性血小板减少性紫癜（ITP）

这种自身免疫病可见于HIV感染和AIDS患者。发病机制可能是由于免疫复合物在血小板上的沉积，或一种异性抗血小板膜抗原的沉积。口腔病损可看作是早期表现或在皮肤病损后出现，小的、充血性紫癜样病变或大的瘀斑发生在口腔黏膜上。HIV血清阳性患者可由于HIV-ITP引起自发性牙龈出血。

8.口腔疣

疣是由乳头状瘤病毒所引起的表皮肿瘤，由于其发病部位及机体反应不同，产生不同临床症状。人类乳头状瘤病毒是一种亲上皮组织的病毒，可产生口腔软组织病损，包括乳头状瘤、疣、软疣及局灶性上皮增生。人类乳头状瘤病毒6型及11、16、18型和口腔病损有关，最近发现人类乳头状瘤病毒2型可引起舌癌及疣状癌，13型和32型病毒和口腔局灶性上皮增生有关。人类乳头状瘤在艾滋病病毒感染者口腔病损中所起的作用正引起重视。最近报道人类乳头状瘤病毒和毛状白斑有关，但DNA检测尚未得到证实。口腔疣按其临床表现一般可分为：寻常疣、尖锐湿疣、扁平疣、传染性软疣四型。目前所知，疣是直接接触传染，免疫缺陷状态时皆易发生疣。

（1）口腔寻常疣（verruca vulgaris）。寻常疣一般健康人好发于手足背，手指等处，而艾滋病患者则易发生于口腔黏膜和面部皮肤，表现为绿豆大小的乳头状角质突起，外生性，无蒂、界限清楚，呈灰黄色或黄色，表面粗糙，多无自觉症状。组织学表现为上皮过度角化，伴轻度角化不全，有角化病变边缘的上皮突变长，并向中心弯曲，棘细胞层肥厚，呈乳头瘤样增生，电镜检查见细胞内有大量病毒颗粒。

（2）尖锐湿疣（condyloma acuminata）。又称性病疣（venereal warts），是一种乳头瘤性、炎症性病损，此病由一种人类乳头状瘤病毒引起，最常见是HPV-6，在20世纪70年代以前，口腔发生是极罕见的，现为艾滋病患者较易发生的一种类型，患者往往有“口性交”的性滥交史，易发生在皮肤与黏膜交界处如口腔周围，口腔内病损累及舌、颈部、唇、腭、牙龈等（图3-24）。初起为少数细小淡红色丘疹，渐渐增大，增多，倾向融合或互相重迭，呈大小不等的乳头样，蕈样或菜花样，表面凹凸不平，润湿柔软，红色或褐色，常易发生糜烂，分泌混浊的浆液或脓液，触之易出血，根部有蒂，常因局部潮湿与频频的慢性刺激往往迅速增长，有时可发展成巨大肿瘤状，散发恶臭。组织学见棘细胞层及乳头层高度增厚，水肿，有核分裂相，上皮钉突延长，分枝，上皮下浸润显著。临床上鉴别诊断应包括乳头状瘤和疣状癌，在较短时间内（数周）具有明显增大的乳头状瘤病损并且联合有多数小的病损是尖锐湿疣的特征性临床表现，可能的性传染史有助于相似病损的鉴别。常用治疗是手术切除，切除的组织进行活体组织检查以确定最后的诊断，由于病毒的长期潜伏，复发率高。

（3）扁平疣（verrucaplana）。又称青年扁平疣（verruca plana juvenilis），也是一种病毒性赘生物，好发于颜面及手背。骤然发生从米粒大到黄豆大的隆起丘疹，扁平，表面光滑，质硬，浅褐色，园形，椭园性或多角性，数目较多，多数密集，一般无自觉症状，面部的易发生痒，搔抓后感染，有时伴发寻常疣，或咽喉部乳头瘤。病理变化同样是明显过角化和棘层肥厚，上皮钉突稍微延长，无角化不全，表皮上部分细胞有更广泛的空泡形成，空泡化细胞的核位于细胞的中央，颗粒层均匀增厚，角质层细胞因空泡形成而呈明显的网状。

（4）传染性软疣（molluscum contagiosum）。又称Bateman氏病或进行性触染性软疣，是一种常见的痘病毒引起的良性赘生物，有自体接种特性，亦可传染他人，在集体性伴中易传播，好发于口唇及舌、颊部。初发为粟粒大到绿豆大半球形丘疹，呈灰白微红，表面有蜡样光泽，中央有脐窝，可以从中挑出或挤出白色乳酪状（豆腐渣样）物质。丘疹数目多少不等，散在不融合，自觉微痒。病程比普通患者快，不易自然消失。组织学表现为棘细胞增生，上皮钉突肥大延长，形成分叶形的囊状体，周围包绕着结缔组织。细胞渐变，胞浆内有同质性园形或椭园形，屈光性强的嗜酸性（后为嗜硷性）的包涵体（即软疣小体）。

9.HIV相关的涎腺疾病（HIV-SGD）

AIDS/ARC患者中唾液腺感染并不少见，主要是腮腺感染，颌下腺感染偶见。腺体表现出中度的炎症性肿大，常为双侧柔软的弥散性肿胀。患者最常见的主诉是口干、不适、腺体区触痛。检查可见口腔黏膜干燥，粗糙发红，腺导管口充血，发红，有少许粘稠分泌物。

早期报道认为10%～13%的AIDS患者可发生口干症。虽然AIDS患者组与对照组之间的平均唾液流速并无差异，但一些HIV感染者确有严重的流速减低，这些患者应同其他口干的患者一样进行治疗，如经常监控口腔卫生、应用唾液替代品或适当刺激物。部分患者的口腔干燥可能是放疗、化疗或摄入实验药的副作用所致。

HIV-SGD的病因和发展机制不清。现对自身免疫机制进行研究发现一些病毒包括EBV和CMV对唾液腺有亲和力。虽然AIDS病人的涎腺分泌有CMV，但初步的研究并未发现HIV-SGD病人的涎腺组织中有CMV和EBV。

10.口腔黏膜色素沉着

HIV感染病人可由于黑色素沉积发生过度褐色色素沉着，在服用Zidovu-dine（AZT）和（或）Ketaconazole的病人，这类色素沉着更常见。口腔黏膜色素沉着的发生可能与受累指（趾）甲发生的纵向褐色条纹相关。然而，我们也注意到，没有使用AZT和Ketaconazole的HIV感染病人也有相同的色素沉着。与HIV感染相关的口腔和指（趾）甲的色素沉着的原因还不明，这可能是多种因素。因为大量的全身和局部因素可刺激黑色素细胞系统，例如肾上腺功能低下或肝功能降低都可引起色素沉着增加。

应该强调，与HIV感染无关的口腔色素沉着很常见。这类色素沉着可能是生理性的（种族），药物性的（抗疟疾药），可能与吸烟有关（吸烟者的黑色素沉着症），或由于局部的口腔感染。还有一些系统病，如Addison病，Peutz-Jegher综合症，以及Von Recklinghausen神经纤维瘤病，都可引起口腔黏膜色素沉着。另外，还有特发性口腔黑色素斑。因此，在把药物与色素沉着联系之前，应该记录服药前有无色素沉着以及色素沉着的出现是否随用药而发生。

11.红斑样病损

红斑样病损类似过敏性反应，主要表现在患者的舌背黏膜的丝状乳头、菌状乳头的部分消失，上皮变薄，细嫩，色鲜红发亮，界限清晰，大小不等的园形或椭圆形斑块，损害平伏、柔软、均质性的红斑样病变，自觉灼痛、触痛（图3-25）。当艾滋病患者因大肠杆菌引起肠道感染时舌背常表现出这种损害。

12.口腔梅毒

梅毒是由苍白螺旋体（spirocheta pallida）引起的一种慢性全身性传染病，是性病的一种，也是通过不洁性交而传染。因此，在感染艾滋病的同时也有受到梅毒传染的可能（参见第十三章）。

（五）艾滋病感染的系统表现

（1）神经系统。20%～40%出现神经系统疾病，大多数病例尸检发现脑病变，包括HIV感染、机会性感染和恶性肿瘤。①HIV本身是亲神经性的，所有病例均可发生中枢神经系统感染，可为暂时性病变，有轻微症状者可检查到神经系统病变的证据，亚急性脑炎是AIDS痴呆的基础，出现认识、行动、行为不能；②AIDS相关的B细胞淋巴瘤，常累及神经系统；③主要的机会性感染为脑弓形虫病、隐球菌性脑膜炎和巨细胞病毒视网膜炎；④脑带状疱疹；⑤神经性梅毒比健康人更常见。

（2）肺。①85%AIDS病人有卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carini pneumonia，PCP），且是一个主要的致死原因；②巨细胞病毒肺炎；③结核病，尤其见于发展中国家，给予标准的联合治疗可控制病情。

（3）消化道。表现为①口腔、肛周及食道念珠菌病；②胃肠道感染常见，病因包括病毒（CMV和HIV）、细菌（沙门氏菌、志贺菌、弯曲菌属和分歧杆菌）和原虫等，可引起腹泻、体重减轻、吸收不良。

（4）肾脏。肾脏损害包括“AIDS相关性肾病”、缺血性损伤和药物介导的肾病。

四、艾滋病的实验室检查

HIV感染的标志可分为3类：病毒标志、免疫标志和相关标志。病毒标志是指病毒培养或用现代分子生物学方法直接从感染者体内分离出HIV或检出HIV的基因物质；免疫标志是指HIV抗原及抗体等免疫物质；相关标志是指与艾滋病病情发展或与HIV感染密切相关而存在于体内的某些生化或化学物质，例如CD4细胞、β2微球蛋白、新喋呤（neopterin）和白细胞介素等。实验室检查为临床提供了极重要的诊断、治疗和预后的依据。现介绍几种最常用的检测方法：

（一）间接酶联免疫吸附试验（ELISA）

将灭活的HIV抗原固定在微孔板底，滴加血清，如血清内含有HIV抗体，就形成抗原抗体复合物，再滴加与氧化物酶联结的抗人免疫球蛋白，一般为抗人IgG的结合物，加底物后，根据抗体存在与否及滴度的高低出现不同的颜色反应，根据颜色反应的程度进行结果判断，也可在酶标仪上阅读结果。

（二）明胶颗粒凝集试验（PA）

其原理与血凝法相似，但用着色的明胶颗粒代替了红细胞，提纯后经裂解剂处理的HIV抗原与明胶颗粒相联，这种致敏颗粒在血清、血浆中存在HIV抗体时，即出现肉眼可见的凝集反应。

（三）蛋白印迹试验（western blot）

是目前验证HIV抗体最常用的方法之一，具有很高的特异性。做法是先提纯HIV，灭活并裂解。灭活后的HIV经SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳，再转移至硝酸纤维薄膜，封闭后保存待用。此硝酸纤维薄膜可与血清或血浆一起孵育，若后者中有HIV抗体，经过一系列反应，即可出现特异性的带形如P17、P31、P41、P51、P55、P66、GP120、GP160等，此为阳性。没有任何特异性带形出现为阴性结果。

（四）HIV　RNA的检测

这是近年来最新的进展，是用PCR法检测的，目前国内尚无这类试剂盒，有待进口，价格昂贵。HIV　RNA在HIV/AIDS患者体内量的多少直接反映病情的严重程度。

五、艾滋病的治疗

WHO和联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，到1999年底全球共有3　360万人成为艾滋病患者或是HIV携带者。每年新感染艾滋病患者达到300万，其死亡人数每年100万。其蔓延速度之快，死亡率之高，被称之为“世界瘟疫”，严重威胁人类健康，全世界每年用于预防和治疗HIV感染的资金约为140亿美元。因此，采取切实有效的治疗方法是彻底根治艾滋病的关键，但目前尚无确定满意的治疗方法。

艾滋病的治疗除加强隔离和护理外，主要有：①抗HIV药物治疗：用AZT、DDC、3TC、D4T、Loviride　Nevirapine等。②免疫增强疗法，骨髓移植、淋巴细胞疗法、重组人干扰素XA和白细胞介素Ⅱ等都有一定效果。③治疗各种条件致病性感染。④中医中药可以扶正祛邪，疗效引人注目。⑤基因治疗。⑥对症治疗及支持疗法，如退热、镇静、注射丙种球蛋白、胸腺素。同时重视心理治疗和营养疗法。

（一）抗HIV的药物治疗

齐多夫定（叠氮胸苷，Zidovudine，AZT）体外实验证明能抑制逆转录酶，阻断HIV的复制。临床应用表明对早期感染者可明显减缓疾病的进展，减少条件致病性感染的发生率及降低死亡率。但此药的副作用比较严重，主要为骨髓抑制。最近报告用低剂量AZT（500mg/d）治疗，疗效与高剂量相同，而副作用降低至1%，主要为胃肠道反应、疲倦、头痛及轻度不适。

有几种药物体外实验证明有抗HIV活性，正在临床观察中，其中有逆转录酶抑制剂，如双脱氧肌苷（dideoxyinosine，ddI）、双脱氧胞苷（dideoxycytidine，ddC）。

联合药物治疗HIV感染也在积极研究中，如AZT加α干扰素、AZT加阿昔洛韦、AZT 加ddC等。其目的在于提高疗效，降低药物的毒性及减少产生耐药毒株的发生率。新近由默沙东公司生产的施多宁（stocrin，efavirenz，EFV）是一种强选择性的高效逆转录酶抑制剂，半衰期较长，且能进入脑脊液，在美国和欧洲已普遍用于联合治疗。

（二）生物效应调节剂（biological response modifier）

如白细胞介素Ⅱ、白细胞衍生的免疫调节剂（IMREG-1）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（colony stimulating factor，CSF）可刺激机体的免疫反应。

（三）条件致病性感染的治疗

根据CD4＋细胞计数，大致可预计何时会发生机会性感染，预防性治疗可成功地降低卡氏肺囊虫性肺炎发生的危险和使AIDS的发生延迟6～12个月，同时应考虑对肺炎双球菌、结核杆菌、弓形虫、念球菌、巨细胞病毒等感染的预防。

机会性感染的治疗方案如下：

（1）弓形虫病联用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（SD）。

（2）隐球菌病给予两性霉素B或5-氟胞嘧啶合用。

（3）卡氏肺囊虫性肺炎常给予复方新诺明或羟乙基磺酸戊烷咪治疗，推荐给予预防性复方新诺明口服或羟乙基磺酸戊烷咪吸入以治疗有明显免疫抑制的HIV感染者，但吸入药物有时也不能阻止肺囊虫感染播散。

（4）巨细胞病毒感染给予更昔洛韦或膦甲酸治疗。

（5）结核杆菌感染给予异烟肼及利福平或乙胺丁醇治疗。

（6）真菌性鹅口疮给予制霉菌素或酮康唑治疗，念珠菌性食管炎给予两性霉素B或酮康唑治疗。

（四）中药治疗

艾滋病是HIV引起的人免疫功能缺陷，由于免疫防御和监视功能低下易发生机会性感染和恶性肿瘤导致病人死亡。中医并无等同于艾滋病的病证，但用中药“清热解毒”、“扶正去邪”，辩证施治方法，如中药方剂“小柴胡汤”，单味中药（天花粉、苦瓜等）可以缓解病情，延长患者生命。如美国加州大学张似满教授等发现，11种清热解毒中药有抑制HIV的作用，即黄连、穿心莲、牛蒡子、金银花、紫花地西、螃蜞菊、淫羊藿、紫草、枸杞、贯仲、苦参、夏枯草。国内李泽琳等用MT-4细胞和HIV对55种中药进行培养观察，发现12种中药有抑制HIV复制的作用，如黄连、紫花地丁、连翘、天花粉等。中医从病人整体出发，由表里、寒热、虚实、阴阳辩证施治的个体化治疗组成方剂或复方制剂，对艾滋病的治疗比单味中药疗效明显提高。国内报告，中研一号方，克艾可、红宝芳、艾滋宁、扶正袋泡冲剂等均有抗HIV和提高患者细胞免疫的功效。但由于种种原因，目前尚未公开发表方剂组成。复方丹参注射液和银黄注射液临床应用也取得明显效果。日本学者将小柴胡汤制成冲剂治疗艾滋病患者，能抑制70%艾滋病患者的HIV-RT活性，并能抑制PGE2和过氧化物的产生，间接抑制HIV复制。

（五）基因治疗

近几年随着对HIV生活周期的了解在分子水平上的相对完善，人们提出了一套全新的、以现代分子生物学为基础的防止HIV感染或清除体内HIV的方法，即基因治疗（genetherapy）。基因治疗的原理是采用基因工程的方法，将治疗性基因导入细胞内并使之表达，从而纠正特定的错误遗传信息或增加不足的特定遗传信息的表达，以达到对疾病治疗的效果。到目前为止多种抗HIV基因治疗的方案已正在实验室试验，有的已被FDA批准进入临床试验阶段，如负显性变异rev蛋白等，但现在没有足够的数据表明实际治疗效果。研究者在不断提出更新的方案，其中包括在治疗基因的选择，载体及转导手段都希望有新的突破。

（六）其他

包括相应的抗肿瘤治疗，支持疗法，对症治疗等。

六、艾滋病的预防与控制

在美国、欧洲和非洲目前已有16种HIV疫苗对HIV血清学阴性的对象进行临床试验，其中8种在美国的Ⅰ期临床试验已为NIH所评估。尽管已有疫苗正在被试用于人类，但疫苗前景不容乐观。从HIV感染到发展为AIDS的时间从数月到长达17年（平均为10年），疾病的进展过程变化多样，大多数HIV感染者无任何临床症状，一般不会去医院检查，不容易发现；相反AIDS患者常因合并症就医而被发现，后者数量不大，但前者HIV感染者数量极大，这些患者都是传染源，鉴于目前尚无有效的药物能治愈本病，亦无有效的疫苗用于预防，从流行病学观点来看掌握和控制这组人群将有利阻断疾病的传播。

随着艾滋病感染者的人数逐年增加，医护人员接触艾滋病感染者的机会也随之增加。因为艾滋病的感染者在发展成艾滋病患者之前，除血清学检查是阳性外没有任何症状。患者本人、家属及社会都不知道他们是艾滋病病毒的感染者，但是他们可以传染艾滋病。这些艾滋病感染者可因各种其他的疾病包括口腔科的疾病到医院就诊，所以每个医务人员的必须具备严格的防护措施，以预防自身的职业性感染和通过院内感染传染给其他患者。

艾滋病感染的危险人群按危险程度排列顺序如下：

（1）多个性伴侣，同性恋，异性恋及双性恋（双性恋既有同性恋亦有异性恋）。同性恋最为危险，同性恋常有多个性伴侣，最多达数十个到近百个。同性恋为肛交，直肠黏膜为单层上皮，比阴道的复层上皮更易损伤而引起出血，而血是感染的重要因素。

（2）静脉嗜毒。静脉嗜毒者常共用一个注射器，传染的机会较多。

（3）血友病治疗。血友病患者需要经常注射血制品而易受到感染。

（4）在美国1985年以前输过血的患者，因1985年以前对艾滋病的传染途径尚不十分明确，对血液的监测控制不严，易造成感染。

（5）以上（1）～（4）项中的固定性伴侣。

（6）出生于（1）～（5）项中的婴儿，家庭成员及性接触者。

（7）一般人群。

（一）医护人员的防护

艾滋病是属于经血传播的疾病，医务人员通过医疗活动有可能造成职业性感染，但感染率极低，据调查，医务工作者患艾滋病的比例比其他职业的人群并不高，甚至还稍低一些。

医务人员被感染最主要的途径是被污染的针头或锐器刺破手指造成的，也有因破损的皮肤或非消化道黏膜如眼结膜、鼻黏膜、口腔黏膜接触患者的血液和体液造成的。

（二）对医护人员的防护要求

最重要的原则是：由于询问病史和一般的检查不能确定患者是否是艾滋病病毒感染者，所以对所有的患者都应按艾滋病患者对待。

美国疾病控制中心（CDC）对医护人员的防护有以下规定：

（1）医务人员应常规地实施适当的防护以防止皮肤、黏膜和患者的血液及体液接触，当医务人员接触患者的血液、体液，黏膜、皮肤有伤口，手持任何被血或体液污染的器皿或静脉穿刺及有关血的操作时，应戴手套。对每一个患者检查治疗后，应更换手套。任何医疗操作如有可能有血液或体液飞溅时应穿白大衣、隔离衣。

（2）当手或其他皮肤表面被血或体液污染时，应立即彻底清洗，摘掉手套后立即洗手。

（3）在手术过程中，清洗器械时或处理用过的针头时，避免针头及其他锐器刺伤。为避免针头刺伤，用过的针头不要加盖针头帽，不要用手折断或折弯针头，不要从一次性注射器上取下针头。用过的针头、手术刀或其他锐器应放在坚固的容器中，容器应靠近手术区域。所有一次性使用的针头应放在坚固容器中，转送到处理部门。

（4）虽然唾液不能直接造成HIV感染，为尽量避免急症时的口对口呼吸，应准备面罩、人工呼吸皮球或其他人工呼吸装置。

（5）医务工作者如患皮肤渗出性损伤或皮炎，在愈合前应避免直接接触患者。

（6）怀孕的医务人员是否比不怀孕的医务人员更易感HIV还不清楚，但怀孕的医务人员如患HIV感染，极易传给婴儿，所以更应特别小心，避免感染。

（三）口腔医务工作者的防护

艾滋病患者可以因艾滋病的口腔表征来口腔科诊治，但大多数是艾滋病感染者因牙科疾患来口腔科就诊，口腔科是血源性传染病传播的高危科室。乙型和丙型肝炎通过口腔治疗造成院内感染的例子时有报道，口腔科医生肝炎的患病率也高于其他科室的医务人员。

口腔是多种细菌和病原体的栖居之所，即使是健康人的口腔也存在着成千上万种的病原体，在唾液、痰、血、组织液、龈沟液、牙菌斑、龋齿中以及在健康和患病的口腔组织中几乎各种细菌和病原体都能生存。

口腔比较常见的传染性病原体是肝炎病毒、单纯疱疹病毒、结核分枝杆菌及艾滋病病毒，已有牙科医生因职业感染艾滋病的报道。

口腔科医生的防护原则：

（1）对所有的患者都按艾滋病感染者来对待，不能有侥幸的心理。

（2）完全按照美国疾病控制中心对医务人员的要求去做，最基本的是要戴手套、口罩、眼罩，穿白大衣或隔离衣。

（3）做牙体和牙髓治疗时要用橡皮障，头托要用一次性的头托套，工作台要用一次性的衬纸。

（4）最危险的是被针头或锐器刺伤。口腔科用的锐利器械很多，包括被血或唾液污染的刀片、剪刀、扩大器、凿子、洁治器、钻针等。口腔科用局部麻醉的情况很多，目前用的一次性注射器，针头上都有塑料帽，用过后，不应再重新将帽盖上，也不应把针头折断或弯曲，应直接放在坚硬的容器内以后做适当处理，如果需要重新将针头帽盖上时，可以用单手操作，避免双手相对刺破手指。

（5）所有在临床应用的器械均应灭菌，最好是用高压灭菌或热烤箱灭菌，也可用化学消毒的方法。用过的器械在灭菌前应彻底清洗，可用清洗机或用超声清洗，机头最理想的方法是用高压灭菌。

（6）工作台在每个患者用后有可能被污染，也要消毒，消毒方法可以是多种多样的，一般可用消毒液喷工作台，再用消毒巾擦拭，之后再用消毒液喷一次。印模、模型、铸造体蜡型、修复体或正畸矫治器等在送交技工室前都应消毒处理。

（四）艾滋病院内感染的控制

艾滋病不但可以通过医疗过程传染给医务工作者，还可以通过院内感染传染给其他患者。1989年在澳大利亚的南威尔士一个60岁的男性患有面部皮样囊肿，在门诊做了切除术，在同一上午由同一外科医生又为4个女性患者做了门诊小手术，1990年第一个男性病人被确诊为艾滋病并死于艾滋病，而当时做手术的4位女患者也都感染了艾滋病并死于艾滋病，这是一起非常严重的院内感染。

通过口腔科治疗引起的艾滋病感染也时有报告，澳大利亚一位牙医患艾滋病传染给了三个患者。

因此，严格按前所述的原则进行医疗活动是控制院内感染的重要措施。

（熊　卉　陈建钢　管泽民）