保险核保的重要性及工作内容

第三节　保险核保

一、保险核保的概念

保险核保是指保险人的风险技术控制系统根据市场拓展、销售人员招揽的各类保险业务，根据保险条款和保险公司的经营原则，对风险进行辨认、分析、评估、定价，从而确定保单条件（包括是承保、承保条件、承保费率等）的全过程。

核保的内容包括风险评估、业务评估、承保风险控制和费率核定等，是保险公司风险管理与控制的重要环节。

风险评估是核保工作的基础，通过评估，明确风险性质、风险范围与程度，以及风险可能造成的最大保险损失，确定是否可以在保险公司已有的经营范围或经营能力内承担责任。

业务选择即风险选择，在风险评估的基础上，按照一定标准与准则，对保险标的以及被保险人面临的风险进行选择，排除不可保风险，防止不合乎保险公司要求的保险人或保险标的，避免使保险公司承担不必要的风险。

二、承保风险控制的本质

承保风险控制的本质就是承保风险控制。其措施包括：确定可以承保的风险，根据该业务风险的实际情况，控制保险金额，确定承保范围，设定与被保险人共同分担风险的方案，安排再保险，确定免责额度——免赔率或免赔额，增加附加条件等。承保风险控制的目的在于防止被保险人的逆选择及心理危险的产生，尽可能防范道德危险。

在上述工作的基础上，保险公司根据业务的风险情况、保险标的以往记录以及市场竞争状况，确定其承保费率。

核保的本质是保险公司对保险标的风险判断与选择，使保险标的风险状况与保险公司确定的承保条件相适应或匹配。核保是保险公司承保业务过程中的中心环节，也是保险公司持续稳定经营与管理风险的基础，是保险企业的核心工作。核保人员通过对经验数据的运用，并根据保险公司自身的财务和经营能力，分析判断对保险标的风险的接受程度。核保工作对保险标的选择及对承保条件的制定，直接影响到保险企业业务质量的高低和盈利的多少，是保险企业防范经营风险的第一关，也是最重要的一关。

三、保险核保的意义

在保险市场竞争日益激烈的市场环境下，核保工作尤其具有重要意义。保险业务核保的目的在于发展与维持有利润的保险业务。这些保险业务包括保险公司所有的有效保单或这些保单的附属事项。核保的首要目的是防止和避免危险管理者的逆选择。逆选择之所以会发生，是因为投保人所代表的是一个具有较大损失概念率的人口样本，而不是一个真实的随机样本。以洪水保险为例，那些暴露在具有严重洪水危险面前的人们和企业又极可能是洪水保险的购买者，而那些更多的洪水事故发生机会低的单位或个人不愿参加洪水保险，也无法分担洪水事故损失。

首先，保险业务通过核保可以为投保客户提供适当的保险费率。费率，其实就是保险商品的价格，其高低应当与保险的成本保持合理关系。在竞争性的市场上，任何一个保险公司都必须根据历史的经验，订立一套有差别的费率制度，在对保险标的危险程度加以鉴定之后，对特定危险决定适用的合理费率。在良好细致的核保工作中，可以尽可能地克服技术上的限制，不仅做到危险分类分级，而且可以分辨同类危险的程度的不一。

其次，通过核保，确定合理费率，可以维护公平原则，从而增强保险公司的竞争地位。衡量危险程度，提供使用费率，是要达到“同等危险，同等负担；同等费率，同等保障”的投保客户彼此之间平等的关系。只有这样，保险人在公开竞争的市场上才可以维护老客户，招揽新客户，形成业务经营的良性循环。

最后，通过核保工作的开展，对危险进行必要选择，可以达成危险的合理分配，保证保险公司的正常经营与合理利润。进行危险的选择，并不是不要危险发生，否则保险公司的存在就没有任何意义了。保险人所追求的，不是不发生危险，而是尽可能不要让发生的危险超过一定费率所预期发生的危险。这里包括两个方面：其一是危险的品质分配，即选择的危险不仅是可保危险，而且每一类危险都应具有相当的一致性。就危险的种类、大小与金额等而言，要注意到同种危险细节上的差异所可能导致的保险责任的高低不同。其二是危险的领域分配，即一类相同品质危险如果集中在同一地区，也有造成巨大损失的可能性，因此承保是要注意危险的分散。当然，这些都是可以通过再保险的运用而实现所谓的“有利分配”的。但是，有利的再保条件仍需要承保方面适当的选择与分配。核保与再保的相互运用，通常可以使承保业务实现最优。

四、核保决策活动与核保活动

核保决策活动的内容包括：核保政策的制定，核保经验的评估，承保范围与保单格式的研究与发展，费率的制定与修正，核保手册与公报的编制，核保稽查的执行，以及参与同业组织的相关活动。各险种的核保活动包括：被保险人的选择，风险分类，决定适当的承保范围，决定适当的费率和价格，为业务行销人员与保户提供服务等。

五、核保的原则

1.保证保险公司经营安全原则。保险公司经营好与坏，不仅关系公司的利益，还与更多的投保险人、被保险人、受益人的利益息息相关。如果公司经营不善甚至破产，还会影响到整个金融体系，以至于影响社会稳定。因此，保证保险公司的经营稳定、安全是核保工作的第一要务。核保人员要严格遵守国家关于保险业的方针政策、同业规则，以及公司的规章制度、核保政策，进行规范化管理，把好业务质量关，避免盲目降低费率承保的行为的发生。

2.实现长期利润原则。进行全面、细致、谨慎的核保工作，争取优良业务，是保证公司获得长期利润的基础。需要注重优化业务结构，着力发展效益良好的业务品种。准确地划分危险单位，合理地确定自留额或自留比例，有效地利用再保险手段分散自身风险，确保公司获得今后的长期经营利润。

3.促进业务健康发展原则。核保是为了保证业务质量，也是为了促进保险业务的健康发展。核保人员对风险的选择，并不是只承保风险小、质量高的业务而拒绝承保风险大、质量较差的业务，而是在日趋激烈的保险市场上，也需要考虑到业务销售人员的情况，不能轻易拒绝，对那些质量稍差或风险较大业务，需要从长期利益出发，在附加一些条件或适当提高费率的情况下予以承保。核保人员要掌握公司的相关政策，熟悉保险市场态势，灵活运用公司的承包政策，把握“质”与“量”之间的辩证关系，最大限度地促进业务持续健康发展。

六、核保技术手段

保险公司的核保工作，既包括常规核保也包括特殊核保。对于一般业务承保与续保，核保要简便易行。对于一些风险较大的业务，或者一些特殊的承保项目，可以灵活运用相应的承保技术手段，控制公司经营风险，使公司承担的保险责任与自身的偿付能力相适应。一般来说，可以采用的核保技术手段有以下几种：

1.特约条件承保。这是承保风险的一种措施，对于某些特定风险的发生概率可能超出预期的保险业务，可以在承保时附加某些条件承保，如要求投保人或被保险人采取降低风险的措施后才能予以承保。比如，承保某些现金保险时，要求每天过夜的库存现金在某个数额以下，存放保险箱的场所须安装防盗报警装置与警方联网等。投保人同意这个条件，并把它作为承保的特约条件，保险合同才能接受承保等。

2.控制保险金额。为防止道德危险的发生，可以对某些承保的保险标的或被保险人采取控制保险金额的办法。如在财产保险中，对一些风险较大的保险标的保险金额加以一定的限制，以增强被保险人的责任心。对人身保险的某些品种，限制购买份额的办法，限制总的保险金额，目的是降低经营风险，也是防止道德风险的有效手段。

3.适当运用免责制限度。对于一些小额损失发生频率较高的保险标的，可以通过设定一定免赔率或免赔额的办法，减少小额理赔案件，将小额损失排除在承保风险之外，由被保险人自行承担，可以降低理赔成本，同时也降低了被保险人的保费负担。核保技术人员可以根据被保险人或保险标的具体情况灵活掌握运用。

4.费率的调整。对于风险较小的保险标的，可以低于费率的标准予以承保；而对于风险较大的保险标的，可以高于费率的标准予以承保。施行差别费率，有利于保险公司在承担责任与收取保险费之间取得平衡。(www.xing528.com)

5.再保险手段运用。对于一些巨额业务或高风险业务，可以运用再保险手段，事先在再保险市场进行安排，然后再决定承保。有的业务可以灵活采用多种再保险方式，以取得可靠的再保险保障。

6.共同保险手段的运用。对于某些巨额业务或高风险业务，也可以采取与其他保险公司共同保险的方式承保，以控制自身的风险。

7.业务捆绑。在保险公司承保某些所谓“质量较差”的业务时，要求同时承保同一投保人或被保险人其他的“质量较好”的业务。将同一被保险人的所谓“好”“、坏”业务捆绑在一起予以承保，可以保证公司财务上的稳定，同时也使业务得到有序扩张。

案例分析：

保险的核保案例

例一：

投保人王某，女，27岁，于2007年3月为本人申请投保两份住院医疗保险，并在投保单的被保险人告知事项栏中注明已怀孕14周。该保险条款第4条“责任免除”规定：“因下列情形之一致使被保险人住院治疗而支付的检查费、床位费、手术费用和医疗费用，保险人不负给付保险责任”，其中第8条规定“：被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症，但因意外伤害所导致的流产、分娩不受此限制。”

例二：

投保人李某，女，32岁，于2006年12月为其4周岁的儿子申请投保一份终身住院补贴医疗保险，并在投保单的被保险人告知事项栏中注明被保险人患“先天性胸骨乳突肌性斜颈”（简称“先天性斜颈”）。该保险条款第4条“责任免除”规定“：因下列情形导致被保险人住院的，保险人不负保险金给付责任。”其中第8款为“：被保险人因先天性疾病、先天性畸形而住院治疗的。”

保险公司对上述类别客户投保申请，可以有三种核保处理方法：

第一种，对上述两例投保申请，保险公司可以正常核保通过。因为根据保险公司的核保规程及各有关保险险种的核保规则，仍然可以接受上述两位投保人的投保申请；而且在保险条款中均已明确规定了相关的责任免除内容，既然客户申请有关的保险品种，表明其已认可该保险的责任免除的相关内容，其在投保单上的说明情况行为是在履行如实告知的义务，保险公司无须再作进一步的核保处理。

第二种，保险公司应该有条件地接受上述两例的投保申请，即在客户同意的基础上进行相应的批注处理。理由是：虽然该孕妇和儿童的身体仍在公司承包范围之内，而且条款中已明确列出了“妊娠”和“先天性畸形”相关事项属于除外责任范围，但客户在投保单上填写的有关被保险人“怀孕”和“先天性斜颈”的事实已不仅仅的是在履行如实告知的义务，而是改变了签订保险合同的条件。因此保险公司不能再按正常标准无条件的予以承保，而应该针对相应的条件改变修订合同。

第三种，由于保险条款的相关内容含混不清，易生歧义，本着“核保从严”的原则，保险公司现阶段可暂不接受上述两例投保申请，待延期至“顺产一个月之后”和“手术之后”再予以承保。

上述三种做法，第一种混淆了对有关责任除外事项的时间概念。如果保险公司不做任何批注处理，不进一步提出反要约就向投保人签发保险合同，这一行为过程应该理解为保险公司已无条件的接受了（承诺）投保人提出的签订保险合同的条件。一旦被保险人在保险有效期内发生了与本次妊娠及先天性斜颈等相关的事项而住院治疗，保险公司就不能以责任除外条款不履行给付保险金的责任。因此，采取上述第二种做法是稳妥的，虽然可能影响核保效率，甚至可能引起投保人、被保险人的误解而需要加以解释。第三种做法虽然原则上并不违反核保原理及核保规程，而且操作也简单，还完全控制了可能存在的风险，但这种简单的、粗放型的核保政策已不能适应现代保险，特别是健康保险事业飞速发展和我国保险市场对外开放的需要，因此不宜采用。

七、核保的一般程序

1.审核单证及投保条件。核保人员接到投保人的投保申请后，应审核投保单及其他单证（如机动车辆保险要审核车辆行驶证、驾驶员的驾驶证，船舶险要审核船舶适航证明等）的合法性、真实性和有效性；审核投保人的权利能力与行为能力，以及投保人对保险标的保险利益；审核保险标的是否为可保财产；对人身保险，要审核告知书的内容是否真实，等等。对不符合保险要求的保险标的及投保人，可以在此环节就予以剔除。

2.承保风险评估。根据所掌握的核保资料及现场查勘调查报告进行风险评估，了解风险性质、风险程度、保险标的安全状况、可能发生的最大损失等。

3.确定承保条件和核定保险费率。根据风险评估情况，确定承保条件，对于某些风险确定采用何种核保技术和手段承保，并核定保险费率。对于某些符合要求的业务，经采取相应核保技术与手段而客户不能接受的，可以拒绝予以承保。

4.经保险公司相关业务负责人审批，完成核保程序。保险公司一般均设有专门的核保部门和核保人员。对不同的核保部门与核保人员，都规定有相应的核保权限。在该核保部门和核保人员的核保权限范围内进行核保，经相关负责人审查并签字后，核保程序即告完成。

5.事后监督。承保后发现投保人、被保险人有恶意隐瞒或欺诈等行为，可以经一定程序解除保险合同；对于某些在政策、法律上解除合同有困难的业务，也可以在保险期满后拒绝在下一年度续保。

八、核保资料来源

保险公司核保人员进行核保的主要根据有：

1.投保单。投保单是指保险人预先备至以供投保人提出保险要求时使用的格式文件，一般载明保险合同的主要条款，包括投保人、被保险人以及受益人（人身保险合同中）的姓名、身份证号码、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、住所、联系电话等，投保的险种，保险价值，保险金额，保险期限，告知事项，等等。投保单是核保工作的主要资料，内容因保险业务种类的不同而不同。投保单中所列事项，投保人必须详细填写，使核保人员能据此决定是否承保。

2.代理人或经纪人的意见。核保人员应对代理人或经纪人提供的资料或意见加以重视。同时，核保人员应对资料的真实性进行判断与选择。

3.实地调查报告。对于财产保险，有时保险公司将派人做实地调查，得到调查报告，以作为决定承保与否的依据。财产保险实地调查应考虑财产坐落地址、周边安全环境、以往发生事故情况、周围单位或个人的评价等；在人身保险方面，对于被保险人的健康状况，保险公司可以通过制定医院或医生对被保险人进行体检办法，得到体检报告，从而成为核保资料的一个重要来源。

4.其他资料来源。除了上述的核保资料来源以外，核保人员可以从其他有关方面了解保险标的周围安全环境状况、最近的损失记录、被保险人的道德因素、被保险人管理水平、上市公司的各类报表等，作为核保的参考依据。