中风诊断与预后：心电图检查及预后因素分析

一、诊断与预后

对于中风的临床诊断，最基本的是判断缺血性与出血性的区别。对于病灶（脑损伤部位）的判断，一方面根据临床症状，因不同部位的脑功能不同，该部位损伤理论上则出现相应的功能障碍；另一方面，随着各种精密检查技术的发展，对于病灶定位已经越来越直观，并且更加准确，失误更少，如CT、MRI等。因此，我们在诊断章节不再详细介绍根据临床症状判断病灶的内容。

（一）临床症状

1．脑梗死　由于卒中影响脑的区域不同，临床表现亦多样，如意识的改变、失语、偏瘫、偏身感觉障碍、眩晕等。区分梗死发生在前循环（颈内动脉系统）还是后循环（椎-基底动脉系统），对治疗和预后的评估是有意义的，因为后循环的梗死预后更差。

（1）头痛、意识改变、视野缺失、构音障碍、偏瘫或单个肢体的瘫痪、偏身感觉障碍在前或后循环的梗死中均可出现。

（2）失语出现在前循环的梗死中。

（3）复视、眩晕、猝倒（突然双下肢无力而跌倒）是后循环梗死的表现。

2．脑出血　有人统计经病理证实的脑出血4 566例，大脑半球出血为81.6%，内含壳核、丘脑或基底核；脑干出血为10.9%，小脑出血为7.5%。

大脑出血量可在30～150ml或更多。一般来说，内科能救治的出血量通常在60ml以下，手术能救治者往往在100ml左右，个别可达150ml，而脑桥出血8～10ml时即可导致死亡。

（二）辅助检查

1．血液检查

（1）血常规：可以初步判断是否是由真性红细胞增多症导致的脑梗死，是否有血液浓缩，是否是由白血病致的脑出血，或血小板减少致的脑出血等。

（2）血糖：是否有糖尿病血糖增高或低血糖昏迷等。

（3）电解质：是否有电解质紊乱、高渗昏迷等。

（4）血沉：是否有风湿性心脏病活动等。(www.xing528.com)

（5）血脂：胆固醇、低密度脂蛋白的增高是卒中的危险因素。

（6）其他：如梅毒血液学、AIDS血液学的检查，排除是否是由梅毒、AIDS脑动脉炎导致的脑梗死；钩端螺旋体血清显凝试验可以排除钩体脑动脉炎致的脑梗死。

2．心电图　常规进行心电图检查，房颤是心源性脑梗死的重要病因，须加以诊断；另外也应该进行心肌梗死的排查与诊断。

3．头颅CT/MRI　应尽快进行头颅CT检查，头颅CT可以鉴别脑出血与脑梗死，明确卒中发生的部位；也可排除脑部的一些占位病变，如肿瘤、脑脓肿等。CT扫描比MRI更快、更方便，但MRI在诊断脑梗死早期、脑干和小脑梗死、颅内静脉窦血栓方面比CT好。

4．经颅多普勒（TCD） 评估颅内动脉硬化及狭窄程度，也用于蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛的诊断等方面。

5．B超　用于检查是否有颈动脉狭窄及程度的筛查，心瓣膜病、房颤是否有附壁血栓等。

6．脑血管造影　脑梗死的病人行脑血管造影可明确颈总动脉、颈内动脉或颅内血管是否狭窄、阻塞。在蛛网膜下隙出血行脑血管造影能明确是否有动脉瘤或动静脉畸形等血管病变。

7．腰穿脑脊液检查　一些怀疑蛛网膜下隙出血的病人（出血量少或出血数天后）、CT阴性的病人，应行腰穿脑脊液检查进行排除。

8．脑电图　脑电图很少用于卒中的辅助检查，作为卒中的一个危险因素的TIA，有时行脑电图检查有助于TIA与癫发作的鉴别诊断。

（三）预后

卒中的预后受许多因素影响，卒中类型、卒中部位梗死体积大小或出血量多少，就诊是否及时、并发症、年龄等因素都会影响卒中的预后。总的来说，脑梗死的死亡率比脑出血低。

对于脑梗死而言，心源性栓塞性脑梗死的预后最差，而小动脉梗塞（腔隙性脑梗死）的预后最好，但腔隙性脑梗死也可因合并肺炎等并发症而死亡。

对于脑出血，国内有文献报道总的病死率为30%～40%，大脑半球出血约为20%，脑干出血病死率高达70%。脑桥出血可在数秒或数分钟内昏迷，这些病人往往在发病后24小时内死亡；而在脑桥网状上行激活系统间隙的小量出血，可以恢复得很好。美国有文献报道，卒中病人1个月的存活率约80%，来自社区的统计表明10年的存活为35%。