脑的血液循环及中风对证自疗

二、脑的血液循环

（一）脑的动脉系统

1．综述　脑的重量占体重的2%～3%，但其所需要的血流量则占心排血量的15%～20%。脑血流量是指每100g脑组织在单位时间内通过的血流量。

脑血流量因测定方法的不同，正常值有所差异。在安静状态下，一个一般身材的年轻人每分钟的全脑血流量为700～770ml，约合每分钟50～55ml/100g。当平均半球血流量减少到每分钟25～30ml/100g时，可发生精神错乱，甚至意识丧失。神经功能衰减的临界血流量大约是每分钟18ml/100g。

大脑血液通过两侧颈内动脉及椎动脉供应，前者约占全脑血流量的4/5，后者占1/5。颈内动脉供应大脑半球的前2/3，间脑前侧2/3；椎动脉一般供应大脑半球的后1/3（包括颞叶的一部分、枕叶），间脑尾侧1/3，小脑和脑干。两个动脉系统在脑底面通过脑底动脉环互相交通，它们的分支在蛛网膜下隙内吻合成网。两个动脉系统发出的小动脉，可归纳为两类：即分布于皮质及皮质下浅表白质的皮质支；分布于基底核、内囊和间脑的髓质支（中央支）。

2．颈内动脉系统　颈内动脉在甲状软骨上缘平面起于颈总动脉。在颈部上升并进入颈动脉管，在颈动脉管内首先上行，继而穿入海绵窦内。在前床突下方，颈内动脉又急转向后上方穿硬脑膜，进入蛛网膜下隙。在视交叉外侧分出大脑前、中动脉两终支（图1-2）。

图1-2　脑底的动脉

（1）后交通动脉：此动脉变异较大，长度2～34mm。管径变异也很大，细小的管径不到0.2mm，粗大者可移行为大脑后动脉。后交通动脉全长发出许多穿支，又称后内侧群。另外，后交通动脉靠近动眼神经，故后交通动脉瘤和颈内动脉靠近后交通动脉起始处的动脉瘤，均可向后下压迫动眼神经，出现同侧动眼神经损伤的症状。

（2）脉络丛前动脉：脉络丛前动脉在进入侧脑室下角以前，发出一些皮质支及中央支，主要分布于内囊膝部、内囊后肢、杏仁核、尾状核、苍白球、背侧丘脑、下丘脑、外侧膝状体、视束、红核、黑质、大脑脚、豆核襻、侧脑室脉络丛、海马、海马旁回及海马沟回等部。脉络丛前动脉在蛛网膜下隙行程较长，管径较细，容易发生栓塞。故临床上苍白球、海马发病较多。

（3）大脑前动脉：大脑前动脉是颈内动脉较小的终支。主要分支分布于大脑半球内侧面，在顶枕叶交界处与大脑后动脉的分支吻合。①眶动脉：在前交通动脉的稍后起于主干2～3支，分布于额叶眶回内侧部、嗅球、嗅束。②额极动脉：分布于额极区和额叶前内侧额上回上部。③胼缘动脉：多沿扣带沟向后上方，走行于胼胝体与大脑半球上缘之间，故称胼缘动脉。分布范围主要为扣带回，额上回，旁中央小叶，中央前、后回的上1/4。故一侧大脑前动脉损伤可引起对侧下肢单瘫，两侧损伤时，可引起截瘫和膀胱功能障碍，类似脊髓横贯性损伤的表现。④终末段：即胼周动脉，是大脑前动脉主干的延续，沿胼胝体沟而行，有许多小支分布于胼胝体及楔前叶。

（4）大脑中动脉：大脑中动脉为颈内动脉的另一终支，管径4mm左右。有人观察到大脑中动脉在岛叶附近分为两个等大的干，可达60%。上干水平向后上，一般分为3个分支，主要分布于额叶和顶叶；下干主要分布于颞叶、枕叶和顶叶。

大脑中动脉皮质支主要分布于大脑半球背外侧面。其主干在分出中央支后发生闭塞时，主要皮质软化区在额中、额下回后部和中央前、后回。临床表现为对侧偏瘫（面、舌、上肢尤重），感觉减退或消失及实体感觉障碍。如发生在大脑优势半球，就会出现运动性失语症、失写症及失读症。

（5）其他分支。①脑膜垂体干：靠近海绵窦顶处分出3支，即小脑幕动脉，供应小脑幕及第Ⅲ、Ⅳ对脑神经；脑膜背侧动脉，供应鞍背、斜坡以及第Ⅴ、Ⅵ对脑神经；垂体下动脉，至垂体窝底，供应神经垂体。②外侧主干：又叫海绵窦下动脉，供应海绵窦内的脑神经。③被囊动脉：供应蝶鞍的硬脑膜。④眼动脉：在眼内分布于眼球、眼肌、泪腺、视网膜等处。眼动脉最重要的分支为视网膜中央动脉。⑤垂体上动脉及分布于视交叉的分支等。

3．椎-基底动脉系统　两侧椎动脉均起自锁骨下动脉，90%两侧粗细不等，左侧常较粗大。椎动脉在颈部的前斜角肌内侧，起于锁骨下动脉的后上方。向上一般穿第6颈椎至第1颈椎横突孔上升。从寰椎横突孔穿出后，再弯向后绕寰椎侧块后方，经椎动脉沟转向内。穿寰枕后膜、硬脊膜及蛛网膜，进入蛛网膜下隙。椎动脉在蛛网膜下隙内长约25.4mm，椎动脉的外径为3.4mm。椎动脉沿延髓腹外侧经枕骨大孔入颅腔，向前沿延髓腹侧至斜坡，左右椎动脉于脑桥下缘合并成一条基底动脉，经脑桥腹侧的基底动脉沟至脑上缘，分为左右大脑后动脉两终支（图1-3）。

图1-3　大脑内侧的动脉

以下为椎基底动脉系统的重要分支，其中（1）为椎动脉重要分支，其余为基底动脉重要分支。需要特别指出的是，这些动脉分支形式在人群中以一定比例存在，有的高达90%以上，有的可能低一些，但不是在每个人体中都如此。我们所列举的只是临床普遍存在的和比例较高的情况。

（1）椎动脉重要分支

①脊髓前动脉：脊髓前动脉每侧发出3支延髓支，经前正中裂入延髓。②脊髓后动脉：起始后分为上、下两支。上支向上内行，分布于薄束结节、楔束结节及延髓侧面，并与小脑下后动脉有吻合；下支下降至脊髓侧面。③延髓动脉：分布于橄榄体，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经根及延髓外侧结构。④小脑下后动脉：至脑桥下缘再沿小脑下脚（绳状体）转向下，最后向外侧至蚓垂，在此分为内、外两支。内侧支分布于下蚓和小脑半球；外侧支分布于小脑半球下面的后部，至外侧缘与小脑下前动脉和小脑上动脉吻合。从小脑下后动脉干还发出2～7支至延髓和第四脑室脉络丛。延髓支穿入延髓，分布于橄榄后区。

（2）大脑后动脉

大脑后动脉的皮质支：①颞下前动脉。起始后先向后外行，越过海马沟进入侧副裂，分布于颞叶下部。②颞下中动脉。起始后向外行，分布于颞下回下半中部及梭状回前部。③颞下后动脉。起始后向外后行，分布于梭状回中、后部以及舌回前、中部，枕回和枕极。④距状沟动脉。行于距状沟内，分布于楔回及舌回。⑤顶枕动脉。在距状沟处分出，行于顶枕沟内，分布于楔前叶及顶上小叶后缘。

以上分支中，①②③分支称外侧支，④⑤分支称内侧支。

大脑后动脉除上述皮质支外，还发出海马动脉、齿状回动脉及胼胝体压部动脉，分布于相应部位。

大脑后动脉与小脑上动脉之间有动眼神经，这两对动脉发生动脉瘤，均可压迫动眼神经，引起动眼神经损伤症状。大脑后动脉的皮质支中的距状沟动脉闭塞，可引起两眼对侧同向偏盲症状；海马动脉闭塞可引起记忆障碍；优势半球颞下后动脉闭塞可出现命名性失语；由颅内压增高产生海马沟回疝时，大脑后动脉受小脑幕游离缘的压迫，可以引起枕叶梗死，如果是两侧枕叶梗死，将导致皮质盲，但瞳孔对光反射存在。

（3）基底动脉其他分支

①小脑下前动脉：分为内、外侧支，分布于小脑下面的前外侧部，还发出小支分布于脑桥，延髓及第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经根。在脑桥小脑脚区手术时，需特别注意保护小脑下前动脉。②小脑上动脉：分为内侧支和外侧支，分布于小脑。小脑上动脉常盘绕三叉神经根起始处的无鞘部分，为三叉神经痛的常见原因。用显微血管减压术可终止三叉神经痛的复发。③迷路动脉：细长。通常为小脑下前动脉的分支，也可发自基底动脉下段。一般与第Ⅶ、Ⅷ对脑神经伴行入内耳门，达内耳道底入内耳，分布于耳蜗及前庭。此动脉很细，易栓塞而出现头晕、耳鸣、听力下降等症状。④脑桥动脉：由基底动脉的两侧壁及后壁发出，包括长旋动脉、短旋动脉及旁正中动脉3组。

4．脑底动脉环　在脑底部，由两侧大脑前动脉、前交通动脉、两侧颈内动脉、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉互相连接而成一不规则的七边形动脉环，称为脑底动脉环（Willis环），它位于脚间池内，围绕视交叉和脚间窝。

脑底动脉环的主要作用是调节脑的血液供应。在正常情况下，动脉环各部的血流并不混合。只有在某一血管受阻或血管发育不全时，动脉环才能起到代偿作用。所以，脑底动脉环是调节脑血液循环的潜在代偿装置。

（二）脑静脉

脑的静脉与脑的动脉不伴行。脑静脉包括脑表面的浅静脉和脑深部的深静脉。深静脉和浅静脉之间有丰富的吻合，并最后均汇入硬脑膜静脉窦，经颈内静脉入心。具体位置及走向见图1-4。(www.xing528.com)

图1-4　硬脑膜及静脉窦

1．硬脑膜静脉窦　硬脑膜静脉窦位于硬脑膜内外层之间，窦壁外层由致密胶原纤维组成，坚韧而无弹性。内层由细而疏松的胶原纤维组成，壁内无平滑肌。因此，窦壁不能收缩，不能扩张，破损后也不能塌陷。以上特性导致损伤时出血凶猛。硬脑膜静脉窦主要把脑、脑膜、颅骨（板障静脉）和眼眶等处的静脉导入颈内静脉。硬脑膜静脉窦也有引流脑脊液的功能，并且也是颅内外静脉吻合交通的主要通路。

（1）上矢状窦：上矢状窦为颅顶中线由前向后的一条硬脑膜静脉窦，位于大脑镰附着处，向后分别注入左右横窦。外侧陷窝内有静脉血，并有许多蛛网膜颗粒突入其中，脑脊液经此进入静脉。上矢状窦接受脑膜中静脉、大脑上静脉的血流，并与鼻、顶、枕区头皮静脉相交通。上矢状窦血栓，临床症状主要是下肢或近端为重的肢体瘫痪（双下肢瘫、偏瘫、三肢或四肢瘫）、局限性癫、双眼同向偏斜、皮质觉障碍、精神症状和一过性尿潴留等。

（2）下矢状窦：下矢状窦较上矢状窦小，位于大脑镰游离下缘后2/3部，接受大脑半球内侧面和额叶下部的小静脉。后端与大脑大静脉汇合形成直窦。

（3）直窦：直窦由下矢状窦和大脑大静脉汇合而成，此外还接受小脑幕和小脑半球上面的静脉。直窦血栓，出现去皮质强直和不自主运动。

（4）窦汇：窦汇是一个膨大，接受上矢状窦、直窦和枕窦，向两侧分出横窦。借枕导静脉与头皮静脉交通。

（5）横窦：横窦是最大的一对静脉窦，位于小脑幕的附着缘。横窦除接受上矢状窦和直窦的血流外，还接受大脑下静脉、大脑中静脉、小脑上静脉、脑干的静脉、岩上窦和脑膜的静脉。由于右侧横窦较粗，又引流上矢状窦的血液，故右横窦阻塞的症状往往较重。

（6）乙状窦：乙状窦位于颞骨乳突部的乙状窦沟内，呈“乙”形弯曲，下行达颈静脉孔后外侧，注入颈内静脉。乙状窦借乳突导静脉与颅外静脉交通。乙状窦血栓，岩窦受累时三叉和展神经麻痹；血栓扩及颈静脉时，舌咽、迷走和副神经受累。

（7）枕窦：枕窦位于小脑镰附着缘和枕内嵴附近的硬脑膜内。它起于枕骨大孔后外缘，在此借边缘窦与椎内静脉丛相交通。枕窦沿枕内嵴向上注入窦汇。

（8）海绵窦：海绵窦是一对较重要的静脉窦，位于蝶鞍两侧，窦内许多包有内皮的纤维束把窦腔隔成许多互相交通的小腔，形似海绵，因此而得名。主要接受来自大脑中线区和额叶眶面的静脉，蝶顶窦和眼上、下静脉。海绵窦的血流主要是向后经岩上窦和岩下窦汇入乙状窦或横窦和颈内静脉。海绵窦血栓，因动眼神经和三叉神经Ⅰ、Ⅱ支受累，眼球活动受限或固定，颜面疼痛和角膜反射消失。

2．大脑半球和间脑的浅静脉　大脑半球和间脑的静脉分为浅静脉组和深静脉组。浅静脉引流皮质和皮质下白质的血液，深静脉引流深部白质、脉络丛、基底核和间脑等部的血液。浅静脉与深静脉之间有丰富的吻合。

（1）大脑上静脉：一般有8～12条，分为额叶静脉，中央沟静脉（rolando静脉）顶叶静脉和枕叶静脉。它们收集大脑半球外侧面上部和内侧面上部的静脉血。在蛛网膜下隙内先由下向上走行，至上矢状窦附近穿过蛛网膜，靠近窦旁与硬脑膜内板紧贴，与上矢状窦血流方向相反注入上矢状窦。大脑上静脉位于硬脑膜下隙的部分称桥静脉。

（2）大脑中浅静脉：大脑中浅静脉（sylvius浅静脉）位于大脑外侧裂附近，引流外侧裂附近和岛叶的静脉血，沿途尚收集丘纹下静脉，注入基底静脉，也可注入附近的静脉窦。大脑中浅静脉与大脑上静脉吻合支称上吻合支（trolar吻合支），位于中央沟或中央沟后方，以沟通大脑中浅静脉与上矢状窦；与大脑下静脉之间的吻合支称下吻合支（labbe吻合支），位于颞叶后部与枕叶。此吻合支沟通大脑中浅静脉与横窦。

（3）大脑下静脉：大脑下静脉一般为2～3条，引流颞叶和枕叶外侧面及下面的静脉血，汇入横窦或岩上窦。

3．大脑半球和间脑的深静脉

（1）大脑内静脉：主要收集侧脑室周围的大脑半球髓质、基底核、侧脑室脉络丛及背侧丘脑等部位的静脉。大脑内静脉在室间孔后方，由透明隔静脉、丘纹上静脉及脉络丛静脉合成。两侧大脑内静脉并行向后，经第三脑室顶到达缰连合，距松果体尖1mm处，汇合成大脑大静脉。大脑内静脉起始处呈一锐角弯曲，称静脉角。在脑血管造影的静脉可显示出来。此角形状的改变，可用以诊断脑深部的占位性病变。

大脑内静脉有以下属支。

①丘纹上静脉（终静脉）：在背侧丘脑与尾状核间的终沟内，由后外侧行向前内方，达室间孔稍后方，呈锐角折向后内，注入大脑内静脉，沿途收集背侧丘脑、尾状核等处的静脉血。此静脉为背侧丘脑和尾状核的分界标志。②透明隔静脉：收集透明隔和胼胝体嘴及额叶深部的静脉血。它向后下方行，注入大脑内静脉起始部。③脉络丛静脉：起自侧脑室下角，沿侧脑室脉络丛外缘走行，转至丘脑背面注入大脑内静脉。此静脉还收集海马区的静脉。④丘脑上静脉：引流间脑背侧部的静脉血，在背侧丘脑内侧面上后部、丘脑髓纹下缘穿出，平行向后，注入大脑内静脉后端。⑤侧脑室静脉：由侧脑室后角及中央部后部的数小支合成，向前越过尾状核，在背侧丘脑上面后部斜向前内，汇入大脑内静脉后端。

（2）大脑大静脉：大脑大静脉（galen大静脉）为左、右大脑内静脉合成。同时直接接受四叠体静脉、松果体静脉、海马旁回后部以及扣带回后部的小静脉，在胼胝体压部下方，向后直接汇入直窦。大脑大静脉长10mm，外径3～5mm，壁薄。大脑大静脉经蛛网膜下隙时，被许多致密结缔组织纤维所穿行，从而保持于一定的位置。

（3）基底静脉：基底静脉（rosenthal静脉）主要由大脑前静脉、大脑中深静脉与侧脑室下静脉在视交叉前方汇合而成，再沿视束腹侧向后行，绕过大脑脚和上丘与大脑内静脉合成大脑大静脉。沿途收集间脑底部、基底核、钩回附近的静脉血。

其属支有：①大脑前静脉：一般较细小，引流额叶眶面、胼胝体和扣带回前部的静脉血。与大脑前动脉近侧段伴行，并接受眶额静脉和嗅回静脉，至前穿质处与大脑中深静脉汇合成基底静脉。②大脑中深静脉：位于大脑外侧裂的深部，引流岛叶的静脉血，并收集丘纹下静脉。在大脑外侧裂深处向前下方，注入基底静脉。③侧脑室下静脉：又名下角静脉，收集额叶深部髓质的静脉血，沿侧脑室下角底部下行，在海马沟回附近弯曲向内，汇入基底静脉。

4．小脑的静脉　小脑的静脉主要有：①小脑上静脉，收集小脑上面和深部神经核团的血液，注入大脑大静脉和横窦；②小脑下静脉，收集小脑下面的静脉血，注入岩上窦、枕窦或横窦；③小脑中央静脉，收集小脑上蚓前部的静脉血，注入大脑大静脉；④小脑下内静脉，收集小脑下蚓和小脑半球内侧的静脉血，注入直窦或横窦。

5．脑干的静脉　脑干的静脉主要有：①中脑的静脉汇入基底静脉；②脑桥的静脉腹外侧部汇入基底静脉，背外侧部汇入小脑下静脉；③延髓的静脉向下与脊髓静脉相连续。

（三）脑的血循环特点

1．脑供血的特殊区域　脑血管除按照一般解剖学的描述给脑组织供血外，在脑的一些部位有特殊的血管分布方式，存在一定的供血特点，与常见的脑梗死、脑出血密切相关。

（1）脑室及脑室旁区的血液供应：脉络丛、室管膜和室管膜下1.5cm范围叫作脑室旁区，该区的血液供应主要来自大脑中动脉、豆纹动脉、脉络丛前动脉和脉络丛后动脉。脑室旁区的血管走行，与脑其他部位的血管走行不同，这些血管由室管膜下发出，离心走向脑的表面，与脑表面向心走来的血管并不形成吻合，而呈特殊的“U”形结构。这种特殊的“U”形结构，易发生血流动力学障碍，是新生儿脑室出血的解剖学基础，也是一部分原发性脑室出血和血管造影很难发现病变的原因。在血管丰富的脉络丛附近，较大的动脉与静脉易形成吻合，从而可出现瘘管、动静脉畸形、动脉瘤等病变，并且在高血压时易形成囊性动脉瘤，是原发性脑室出血的基础。

（2）脑分水岭区的血液供应：脑分水岭区主要指两支或多支主要动脉供血区之间的边缘地带。常见的有：①前分水岭区：大脑前动脉和大脑中动脉皮质支供血区之间的边缘带；②后分水岭区：大脑中动脉和大脑后动脉皮质支供血区之间的边缘带；③皮质下分水岭区：大脑中动脉皮质支与深穿支供血区之间的边缘带；④小脑分水岭区：小脑主要动脉供血区之间的边缘带。

2．脑对缺血缺氧极敏感　脑能量代谢底物（氧和葡萄糖）的储备量，相对于其高代谢率来说是微不足道的，因此脑功能的正常维持需要连续不断的血液供应。从某种意义上讲，可以认为脑组织几乎没有氧和葡萄糖的储备。脑部血液供应障碍造成缺氧和葡萄糖不足，将迅速引起脑功能紊乱和脑组织破坏。

脑血液供应停止6～8秒钟后，脑灰质组织内即无任何氧分子，并迅即在10～20秒钟出现脑电图异常。血供停止10～12秒钟即可出现神志障碍；30秒钟后脑电图即呈“平线”；1分钟后神经元功能的恢复缓慢；3～4分钟后脑组织内游离葡萄糖均消耗殆尽，脑神经元细胞功能难以完全恢复正常；停止4～5分钟后脑神经元细胞开始坏死。脑组织蛋白质在缺血、缺氧时的瓦解速度远较其他组织为快，比心肌蛋白质快25倍，比骨骼肌蛋白质快80倍。脑是人体极其重要的器官，尽管脑的血液供应有令人惊异的自动调节能力，然而一旦血液供应受到障碍，后果非常严重，脑组织应对缺血、缺氧缺乏回旋余地。