《难经译注》：第二十难-脉搏测诊的影响

第二十难

【原文】

二十难曰：经言脉有伏匿^[1]。伏匿于何脏而言伏匿邪？

然：谓阴阳更相乘、更相伏^[2]也。脉居阴部而反阳脉见者，为阳乘阴也，脉虽^[3]时沉涩而短，此谓阳中伏阴也；脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也，脉虽^[4]时浮滑而长，此谓阴中伏阳也。

重阳^[5]者狂，重阴者癫。脱阳^[6]者见鬼，脱阴者目盲。

【提要】

本难主要从诊脉部位及脉象的阴阳所属两方面，讨论脉象阴阳的互相伏藏和相乘的特征，以及与疾病的关系。

【注释】

[1]伏匿：指脉象出现了隐伏藏匿的情况。《难经经释》：“伏匿，谓不见于本位，反藏匿于他部而见其脉也。”

[2]阴阳更相乘、更相伏：阴，指尺部，也指沉涩而短的脉象。阳，指寸部，也指浮滑而长的脉象。更相乘，指阴脉见于阳部，阳脉见于阴部，相互乘袭。更相伏，指阳部的阳脉藏伏不见，阴部的阴脉藏伏不见。

[3]脉虽：《千金翼》作“虽阳脉”，似是。

[4]同注[3]。《千金翼》作“虽阴脉”，似是。

[5]重（chong虫）阳、重阴：指寸部（阳）尺部均出现浮滑而长的阳脉，寸部、尺部（阴）均出现沉涩而短的阴脉。

[6]脱阳、脱阴：阴、阳仍指脉。《卢经裒腋》：“脱阳者，阳部脉”。

【白话解】

二十难问：医经上说，脉象有隐伏和藏匿。隐伏藏匿在哪一脏的部位，因而说是隐伏藏匿呢？

答：这是说阴脉阳脉互相乘袭，互相隐伏。脉在阴部相反见到浮滑而长的阳脉的，是阳脉乘袭于阴部，虽阳脉有时可见到沉涩而短的阴脉，这叫做阳脉中隐伏着阴脉。脉在阳部相反见到沉涩而短的阴脉的，是阴脉乘袭于阳部，虽阴脉有时可见到浮滑而长的阳脉，这叫做阴脉中隐藏着阳脉。

尺寸部都见阳脉的是狂病，尺寸部都见阴脉的是癫病。亡失了阳气的会见鬼魂，亡失了阴气的会两目不明。

【解析】

“脉有伏匿”，依据《难经经释》的解释：“伏匿，谓不见于本位，反藏匿于他部而见其脉也。”即阳位阳脉中时见沉涩而短之阴脉，为阳中伏阴；阴位阴脉中时见浮滑而长之阳脉，为阴中伏阳。《医宗必读·脉法心参》所言：“阴脉之中，阳脉间一见焉，此阴中伏阳也；阳脉之中，阴脉间一见焉，此阳中伏阴也”。可参阅

“重阳者狂，重阴者癫”中所指的“重阳”“重阴”脉象，据《难经集注》杨曰：“重阳者，并与上也，谓关以前既浮滑而长，兼强实复喘数，是谓重阳也；重阴者，谓尺中既沉短而涩，而又盛实，是谓重阴。”的解释可作参考。“重阳者狂，重阴者癫”句，后世认为它说明了重阴、重阳脉的特点和主病，也引用来解释狂证和癫证的病机。(www.xing528.com)

“脱阳者见鬼、脱阴者目盲”中所说的“脱阳”、“脱阴”是细微欲的脉象。《难经集注》杨曰：“脱阳者，无阳气也。关以前细微甚也，故目中妄见而睹鬼物也；脱阴者，谓尺中微细深浅，阴者，精气也，精气脱故目盲。脱之言失也，谓亡失阴阳之气也。”总之，脱阳脱阴为脱证危证的脉象。脱阳者，阳气脱失，神魂散乱如见鬼；脱阴者，精气脱失，目睛失去濡养润泽而视物不清。这些都是神识紊乱的表现。

《难经》中自一难至二十难是对脉诊方法的论述，文中多有发挥，值得研究，其中对于脉的“轻重”“浮沉”的论述对后世脉诊原理的形成和研究影响很大。本处仅就浮沉诊法，平脉、病脉之浮沉及后世发挥等有关内容阐述如下。

以轻重知浮沉，《难经评注》曰：“脉有轻重，诊脉下指之轻重非言脉之轻重。”可见，这里的“轻重”所指的是切脉指力的不同，也即诊脉的指法之一。而“浮沉”指的是脉搏呈现部位深浅的不同，是对脉位的概括，如十八难说：“浮者，脉在肉上行。”又如四难所说：“此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也”等，都说明了这一点。那么究竟“轻重”、“浮沉”关系如何呢？根据上述内容，参与四难所云：“心肺俱浮……肾肝俱沉……脾者中州，故其脉在中”，可以认为，所谓“浮”，其指力包括“三菽之重”和“六菽之重”；而“沉”的指力即应包括“十二菽之重”及“按之至骨”；所谓“脉在中”者，指的是“九菽之重”。因此，“轻重”是探求“浮沉”的方法，“浮沉”是“轻重”的诊察结果。可以看出，《难经》中浮、沉是相对概念，实际上概括了5种不同深浅脉位的脉象。

1．平人脉之浮沉　《难经》认为，正常人的脉象，在脉位上也存在某些差别，包含了浮或沉在内，即平脉中可见有浮沉之象。具体体现在以下几个方面：

（1）五脏之平脉有浮沉之别：四难关于“心肺俱浮”、“肾肝俱沉”、“脾……其脉在中”的论述，说明了五脏平脉在脉位表现上有所不同，即心肺平脉应稍浮，肾肝平脉应稍沉，脾之平脉居中。这是与五脏位置的阴阳属性相结合而进行的划分。

（2）尺寸平脉当应浮沉：《难经》认为正常情况下，寸脉应浮，尺脉应沉。如三难曰：“关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮……关以后者，阴之动也，脉当见一寸而沉。”平脉三部在脉位上也有所区别。

（3）四时平脉，浮沉有别：《难经》继承了《内经》的学术思想，认为四季平脉中，秋脉偏浮，冬脉偏沉。如十五难曰：“秋脉微毛曰平”，“冬脉微石曰平”。此处“毛”即指脉偏浮，“石”即指脉偏沉，体现了自然环境条件对机体生理功能的影响。

（4）浮沉之脉可分阴阳：《难经》认为“浮者阳也，沉者阴也”。玄医注曰：“心肺阳也，其脉当浮……肾肝阴也，其脉当沉……故阴阳脉法，宜因浮沉而别也。”可见，这里的“阴阳”也指平脉而言。但是，《难经》对平脉的浮沉十分注意其“度”的把握，即偏浮或偏沉应体现在一定的范围内，不可“太过”或“不及”。如四难提出“过者，法曰太过；减者，法曰不及。”及十五难“秋脉微毛曰平，毛多胃气少曰病”等。此外，平脉的偏浮、偏沉的各种情况也应相互合参，综合看待。

2．病人脉之浮沉　病脉之浮沉多表现为脉不应位、应时或脉不应脏，或浮沉之太过不及，其表现及意义体现在如下几方面：

（1）浮沉可断阴阳之偏颇：病理过程中机体阴阳的偏盛、偏衰可见于脉，表现为脉或浮或沉。如六难所说：“脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也？然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚。沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚，是阴阳虚实之意也。”虞庶注曰：“人之所禀者，阴阳也。阴阳平，权衡等，则无更虚更实之证。今言盛与虚，则为病之脉。”

（2）浮沉可辨脏气之盛衰：脏气之盛衰可反映于相应的脉位的异常，脉象的浮沉可作为判断的依据。如十二难“五脏脉已绝于内者，肾肝气已绝于内也……五脏脉已绝于外者，其心肺脉已绝于外也。”玄医注曰：“沉之候肝肾，沉之脉不至，知肝肾气绝矣……浮之脉不至，知心肺气绝矣。”可见此处脉之“绝于内（外）”指的是脉当见沉（浮）而不现，是脏气绝的表现。

（3）浮沉可断预后：病情预后的好坏，在一定程度上也可以从脉之浮沉反映出来。如十四难曰：“一呼五至，一吸五至，其人当困，沉细夜加，浮大昼加……一呼六至，一吸六至，为死脉也，沉细夜死，浮大昼死。”通过浮沉分阴阳而判断其疾病预后与昼夜的关系。

3．浮沉当与病、色相应　由于脉之浮沉与阴阳脏腑盛衰相关，故脉之浮沉应与相应的病和色相关。十三难提出：“色之与脉当参相应。”说明若脉与病色相应即顺，反之即逆。其后又提出“假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉浮大而散……色黑，其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉，当参相应也。”又如十七难“病若吐血，复鼽衄血者，脉当沉细，而反浮大而牢者，死也。”意即阳证、热证、实证见阳色，脉浮，为病、色、脉相应，为顺；阴证、寒证、虚证见阴色，脉沉，为病、色、脉相应，为顺；反之为不相应，为逆。

4．后世医家的继承和发挥　从上可以看出，《难经》对脉的“轻重”“浮沉”的论述是十分丰富的，其应用也是十分广泛的。后世对此的认识，实质上是对《难经》的继承和发挥。总体看来，其中有许多相似之处，但若将之与现代通行的中医脉诊（主要是中医院校使用的《中医诊断学》教材）进行比较，便可发现，有些内容是有区别的。尽管古今脉法存在差异，但是《难经》脉法的内容对于今天来说依然是很有意义的。

（1）轻重标准仍然值得提倡：李中梓对浮脉和沉脉取法提出“举之有余，按之不足”和“按之有余，举之不足”，后人多崇此说。对于浮沉诊法，滑寿指出：“持脉之要有三：曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委屈求之曰寻。”但是，由于个人指力不同，对所谓“循”“取”“求”体会不一，如果没有统一标准，那么，作为六纲脉中重要组成部分的浮沉二纲就无从谈起了。而《难经》在这方面论述极详，明确提出了“三菽之重”“六菽”“九菽”、“十二菽”之别，但后人多予忽视。《难经》的这种分法在临床上，尤其对初学者是十分有益的。正如任应秋所说：“总之用菽法来说明指按的轻重……这种精神是很可取的。虽然几菽之重未必确切，但对指力提出了一个具体的标准是必要的。”

（2）关于浮沉分表里：现代脉诊多认为，浮沉是辨别表里的两纲脉，这里的表里，专指表证和里证。《难经》中虽也提出了“表里”和“内外”，但与现代的表证、里证涵义却有一定的区别。十八难说：“其外痼疾同法耶？将异也？……伏者，脉行筋下也。浮者，脉在肉上行也。左右表里，法皆如此。”这里的“表里”是痼疾所在的部位。徐大椿注曰：“以其不在脏腑，故曰外。”至于“内外”也非表证、里证。如十六难云：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重……何以别之？然：是其病，有内外证。”丁德用注曰：“所谓外证者，医坐病人之侧，以为望闻也；内证者，亲近病人，按腹诊脉，以为问切也。”再如前面所说的“心肺脉已绝于外也”等，都说明了《难经》的“表里”、“内外”与现代中医学中的表证、里证不尽相同。因此，后世对浮沉与表里的直接对应关系的认识，是在此基础上的进一步发展。

（3）关于浮沉分脏腑：前面说过，《难经》认为，心肺脉浮、肾肝脉沉。而同时十八难提出以三部九候分脏腑法。后世医家包括《中医诊断学》教科书多从后者，虽略有修改，但大同小异。而对于浮沉分脏腑的这种分类方法较少提到。

（4）关于浮沉见于寸尺：《难经》认为寸为阳部，浮为阳脉，尺为阴部，沉为阴脉，故寸部脉当浮，尺部脉当沉方为顺，反之为逆。而现代脉诊则多认为浮沉是脉位的不同，寸尺是脉部的不同，二者并无绝对联系。例如，表证可见三部俱浮，里证可以三部俱沉。

（5）浮沉与病之新旧：现代脉诊多认为新病见浮脉，久病见沉脉为顺。这与《难经》所述也有所差别。如难经认为脉浮结当有外痼疾，若外无痼疾，为“脉不应病，病不应脉，是为死病也”。这里的“痼疾”，《说文》：“久病也。”说明《难经》认为久病见浮脉亦可为顺。

综上所述，《难经》中脉诊的轻重、浮沉有其丰富的内涵。但是，由于历史条件的限制和阴阳学说的束缚，有些认识似乎过于机械和绝对化。部分《难经》内容虽然与现代脉学有所区别，但是我们不能轻易予以否定，而应进一步研究和探讨。