脉损至，命绝解释及原义

第十四难

【原文】

十四难曰：脉有损至^[1]，何谓也？

然：至之脉^[2]，一呼再至曰平^[3]，三至曰离经^[4]，四至曰夺精^[5]，五至曰死^[6]，六至曰命绝^[7]。此至之脉也。何谓损？一呼一至曰离经，再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也^[8]。

损脉之为病奈何？

然：一损损于皮毛，皮聚而毛落^[9]；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤^[10]；四损损于筋，筋缓不能自收持^[11]；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至于收病也^[12]。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。

治损之法奈何？

然：损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中^[13]；损其肾者，益其精。此治损之法也。脉有一呼再至，一吸再至；有一呼三至，一吸三至；有一呼四至，一吸四至；有一呼五至，一吸五至；有一呼六至，一吸六至；有一呼一至，一吸一至；有再呼一至，再吸一至；有呼吸再至。脉来如此，何以别知其病也？

然：脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平。一呼三至，一吸三至，为适得病，前大后小，即头痛、目眩，前小后大，即胸满、短气^[14]。一呼四至，一吸四至，病欲甚，脉洪大者，苦烦满，沉细者，腹中痛，滑者伤热，涩者中雾露^[15]。一呼五至，一吸五至，其人当困，沉细夜加，浮大昼加^[16]，不大不小，虽困可治，其有大小者，为难治。一呼六至，一吸六至，为死脉也，沉细夜死，浮大昼死。一呼一至，一吸一至，名曰损，人虽能行，犹当着床^[17]，所以然者，血气皆不足故也。再呼一至，再吸一至，呼吸再至，名曰无魂^[18]，无魂者当死也，人虽能行，名曰行尸^[19]。

上部有脉，下部无脉^[20]，其人当吐，不吐者死。上部无脉，下部有脉，虽困无能为害^[21]。所以然者，譬如人之有尺，树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。脉有根本，人有元气，故知不死。

【提要】

本难主要阐述了两个问题：一是以呼吸次数与脉动的至数计算脉搏的快慢，然后根据脉动的快慢，以及病人的症候表现来判断病情并进行调治。二是提出元气是脉的根本，表现在尺部，尺脉的强弱反映人体元气的盛衰。由此强调诊尺部脉的重要性。

【注释】

[1]损至：指脉率的减少或增加。损，《说文》：“减也”减少之意，指脉率比常人的脉率要少。至，《礼记·哀公问》：“敬之至矣。”注：“至，众也。”此“至”，指众多，增加，即脉率比常人增多。

[2]至之脉：指脉率增加的一类脉象。

[3]一呼再至曰平：指一呼脉动两次，一吸脉动两次者为常脉。再，《说文》：“一举而二也”这里指两次。至，此处作“到”“来”解，即脉应指下。

[4]离经：指悖离正常人的脉率。经，正常的规律。如一呼一吸脉来六至，脉率失常谓之离经。如《难经正义》说：“离经者，脉呼吸六至，已离其经常之度也。”

[5]夺精：指精气严重耗散。夺，此指严重的损伤与耗散。《难经正义》“一呼四至，一吸四至，则一息八至，乃阳气乱，故脉数，数则气为热耗，耗则精竭，故曰夺精也。”《难经本义》亦曰：“夺精，精气夺也。”

[6]死：此指病情严重，预后不良。

[7]命绝：生命绝亡，必死无疑。《勿听子俗解八十难经》：“命绝者，脏败神去气绝则死矣。”

[8]至脉从下上，损脉从上下：历代注家对此注解颇不一致：一是从脉率增减解“上”“下”者，如《难经集注》吕广曰：“至脉从下上者，谓脉动稍增，上至六至多而呼七；损脉从上下者，谓脉动稍减，至一呼多而至少也。”他还认为“上”为脉率渐增，解“下”为脉率渐减。二是从人体部位之“上”、“下”，从病传而释之，“上”指肺，“下”指肾，如《难经本义》注：“至脉从下而逆上，由肾而之肺也。损脉从上而行下，由肺而之肾也。”多数医家均从此说。三是从病位之内外解。上，指病位表浅的皮毛，下，指病位深在的筋骨，如山东《难经讲义》迟氏注云：“‘至脉从下上，损脉从上下’，言病传顺序，至脉之病从内向外传，即由骨传筋，传肌肉、传血脉、传皮毛。损脉之病从外向内传，由皮毛传血脉、传肌肉、传筋、传骨。”四是从阴阳释上下，如《难经辨疑》陈廷芝注曰：“至脉从下上，谓无阴而阳独至于上，则阳亦绝而死矣。损脉从上下，谓无阳而阴独行至于下，则阴亦尽而死矣。”上述四种说法各有道理，其中吕广距《难经》成书时代较近，结合本段文字，他的解释应该更接近经文原义。迟氏之解，符合下文“五损”。陈氏与吕广两解，文殊而义相同，陈氏是从病机释脉理。多数医家随同第二种说法，本处亦从之，其他三者可以参考。

[9]皮聚而毛落：《难经会通》：“皮聚，谓皮枯而缩也。毛落，谓毛脱也。”又，孙鼎宜曰：“聚当作皱，声误，下同。”《难经疏证》：“皮聚者，皮肤皱腊（xi，干肉——编者注）失润，故毛落也。”

[10]饮食不能为肌肤：指脾受损而失于运化，水谷精微不能营养肌肤，所以肌肉消瘦。

[11]筋缓不能自收持：筋病则肢体运动失灵，不能作随意运动。收，指肢体收拢，收缩；持，支撑。

[12]至于收病也：就是至脉的病证。吕广认为：收者，取也。经但载损家病，不载至家病。至家者，诸阳六府病。六府病，苦头痛身热，忽特不利，与损家病异。今反载损家病证，故损脉于此受病，非是至家病也。

[13]缓其中：缓，和缓。中，里的意思。肝主怒，性刚，肝气盛则里急。甘味药物具有和缓作用。缓其中，意即用甘药以和缓肝气之急。

[14]前大后小，即头痛、目眩；前小后大，即胸满、短气：前，关前，指寸脉。后，关后，指尺脉。大、小，指脉象，大脉为邪气盛的表现。寸脉大，是阳盛于上，所以头痛目眩，尺脉大，是阴盛于里，所以胸满短气。

[15]脉洪大者，苦烦满；沉细者，腹中痛；滑者伤热，涩者中雾露：《难经经释》认为：“洪大为阳邪外越，故烦满。沉细为阴邪内陷，故腹痛。滑为血实，故为热。涩为伤湿，故中雾露”可参。

[16]其人当困，沉细夜加，浮大昼加：困，危重。加，增剧。沉细为阴，夜属阴，阴病遇阴时，就会加剧，所以说沉细夜加。浮大为阳，昼属阳，阳病遇阳时，就会加剧，所以说浮大昼加。

[17]着床：卧床不起。(www.xing528.com)

[18]无魂：即失神，精神失常的严重状态。

[19]行尸：病人已濒于死亡，虽能勉强行走，也类似尸体，故称为行尸。《难经正义》：“若再呼一至，再吸一至，迟之极矣，则其人魂气已离，生道已绝，如尸之行，故曰行尸。”

[20]上部有脉，下部无脉：指寸部有脉，尺部无脉。此处有脉，无脉均有两种情况：一指寸部出现有邪之脉，尺部未出现病邪之脉，那是病位在上，所以曰：“其人当吐”。二指寸部还尚有脉动，尺部已无脉动，为肾中元气衰竭，故曰“不吐者死”。

[21]上部无脉，下部有脉，虽困无能为害：指寸部无脉动，尺部尚存脉动，说明肾中元气未绝，脉尚有根，病虽危重，但不至于死亡，故曰“虽困无能为害”。

【白话解】

十四难问：脉有至脉和损脉，它们的情况怎样呢？

答：至脉是一呼脉搏两次的叫做平脉，脉搏三次叫做离经，脉搏四次叫做夺精，脉搏五次叫做死脉，脉搏六次叫做命绝。这些就是至脉的情况。什么叫损脉呢？一呼脉搏—次叫做离经，二呼脉搏一次叫做夺精，三呼脉搏一次叫做死脉，四呼脉搏一次叫做命绝。这些就是损脉的情况。至脉的病由肾到肺是从下向上传变的，损脉的病由肺到肾是从上向下传变的。

问：损脉的病证情况怎样呢？

答：一损是损害肺所主的皮毛，皮肤皱缩和毛发脱落；二损是损害心所主的血脉，脉中营血虚少，不能正常运行以营养五脏六腑；三损是损害脾所主的肌肉，肌肉消瘦，饮食物的精微不能输布到肌肉和皮肤；四损是损害肝所主的筋，筋弛缓不能自动收缩和支持；五损是损害肾所主的骨，骨痿弱无力而不能起床。相反，就是至脉的病证。病从上向下传变的，到了骨痿不能起床的程度就将死亡；病从下向上传变的，到了皮肤皱缩、毛发脱落的程度就将死亡。

问：治损的方法怎样呢？

答：损害肺的，补益肺气；损害心的，调和营血与卫气；损害脾的，调节饮食，起居保持适宜的寒温；损害肝的，用甘药和缓肝气；损害肾的，补益精气。这些就是治疗虚损的方法。

问：脉有一呼搏动两次，一吸搏动两次；有一呼搏动三次，一吸搏动三次；有一呼搏动四次，一吸搏动四次；有一呼搏动五次，一吸搏动五次；有一呼搏动六次，一吸搏动六次；还有一呼搏动一次，一吸搏动一次；有两呼搏动一次，两吸搏动一次；有一呼一吸搏动两次。脉的搏动有这些情况，怎样来辨别所发生的病证呢？

答：脉搏一呼两次，一吸两次，不大不小的，是正常的脉象。假使脉搏一呼三次，一吸三次，是刚刚发病，如寸脉大尺脉小，会有头痛、目眩；寸脉小尺脉大，会有胸部胀满、呼吸短促。脉搏一呼四次，一吸四次，病势将要加重，如脉象洪大的，会有烦躁满闷的病证；脉象沉细的，会有腹中疼痛；脉滑的是伤于热邪；脉涩的是受了雾露之邪。脉搏一呼五次，一吸五次，病人情况已相当危重，脉沉细的夜间要加剧，脉浮大的白天要加剧；如果没有大小不一的情况，虽然危重还可以治疗，有大小不一情况的，那就难治了。脉搏一呼六次，一吸六次，这是极端危险、濒于死亡的脉象，如见沉细可能在夜间死亡，见浮大可能在白天死亡。脉搏一呼一次，一吸一次，就叫做损脉，病人虽然暂时还能行走，但终究是要卧床不起的，之所以会这样，是因为血气俱不足的缘故。脉搏两呼一次，两吸一次，或一呼一吸两次，就叫做无魂，这种病人已趋于死亡，虽能勉强行走，也只能叫他为行尸。

寸部有脉，尺部无脉，病人应当呕吐，如果不吐的会导致死亡；寸部无脉，尺部有脉，病情虽然严重，并不至于危险。所以这样，是因为人的尺脉，比如树的根，树木的枝叶虽然枯搞了，只要根本没有伤损，还会自然生长的。脉有根本，说明病人还有元气，所以知道是不会死亡的。

【解析】

本段文字主要讨论依据呼吸与脉象“损至”的关系判断疾病发展趋势及预后。“至”的含义，本指脉气到来的搏动现象。在此除一呼再至为平脉以外，主要指脉至过频的病脉。“损”的含义是指脉至过缓的病脉。文中界定了“至”和“损”的病理变化和趋势，即“至脉从下上”，其义为“至脉”常使脏腑病变由下向上发展；“损脉从上下也”，其义为“损脉”常使脏腑病变从上向下发展。因此，“从上下者，骨痿不能起于床者死”，说明由心肺之病累及至脾肝肾；“从下上者，皮聚而毛落者死”，说明肾肝之病向上波及脾心肺。

在寸、关、尺三部脉中，《难经》尤为重视尺部脉。这是因为尺脉可测候元气之盛衰。所谓“元气”，也称“原气”，亦即“生气”，乃人体生命之根本，生死之所系。元气之存亡，反映在寸口脉的下部，亦即尺部。尺部有脉是脉有根本，预后较佳。

本文源出《素问·平人气象论》，并有所发挥，间有不足之处。徐灵胎就提出：“《素问·平人气象论》云：‘人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。’盖损不过一呼一动，数不过四动以上，若损至于四呼一至，至至于一呼六至，恐天下未必有此脉也。”此说可参。

《难经》在继承《内经》理论的基础上，通过对脉象迟数变化与疾病变化的相关性讨论，进一步阐述了虚损危重病证的病理机制、传变规律、治疗大法及预后判断等，形成了较为完整的学说，对后世的影响颇为深远。

1．阐发虚损的病理机制　《素问·通评虚实论》说：“精气夺则虚。”指出精气耗夺是虚证的主要病机。《难经》引申了《内经》的说法，认为由虚而成损，损为病之进，故以损概虚，在论述“损”脉中阐发虚损病证的病理机制。如《难经·十四难》说：“何谓损？一呼一至曰离经，再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。”在此，《难经》是以脉搏至数较正常减少的为“损”脉，并将其分成“离经”“夺精”“死”和“命绝”四个等级，以从脉象衰退的程度示虚损病情的轻重程度。《难经》依据脉搏至数讨论人体的虚损状态，其实质是指出气血不足，脏腑功能减弱，乃是导致虚损病证的病理机制。气血是构成人体和维持人体生命活动的物质基础，“气主煦之，血主濡之”。气血充沛，则脏腑功能正常，生机蓬勃；气血不足，则脏腑功能衰弱，生机不荣。《内经》曰“脉者，血之府”，是《难经》以脉论损的理论基础。在《难经·十四难》又明确指出：“一呼一至，一吸一至，名曰损，人虽能行，犹当着床，所以然者，血气皆不足故也。”“血气皆不足”，气虚无力鼓舞脉搏，血虚无以充盈脉道，故脉搏至数缓慢而细弱；气血不足，机体失养，故倦怠嗜卧。这些都是虚损病证的常见症状，多属病情较轻。倘若病情进一步发展，精气严重耗损，气血亏虚已甚，就会出现所谓“死”“命绝”等危象。

2．揭示虚损的传变规律　《难经》以《内经》“五脏与五体相合”的理论为指导，揭示了虚损病证在五脏之间的传变规律。如《难经·十四难》说：“损脉从上下也，一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”这里《难经》作者分别从皮毛、血脉、肌肉、筋、骨，与内在肺、心、脾、肝、肾相关相连的机制，阐述了五脏虚损自上而下的证候演变，创立了“五损”之说。此外，《难经·十四难》还从肾主骨的理论出发“从上下者，骨痿不能起于床者死”，强调了肾在虚损病势演变中的重要性。因为肾为水火之宅，内寓元阴元阳，乃人身生命之动力，所以肾脏虚损，则病情危重。

《难经》有关虚损传变规律的论述，对后世产生了深远的影响。如张景岳发挥《难经》“虚损重肾”的学术观点，提出了“五脏之伤，穷必及肾”；“脏气受伤，肾穷则死”的著名论断。又如叶天士依据《难经》“五损”之说，以上损、中损、下损作为虚损辨证分型的总纲。除此之外，后世医家在长期的临床实践中，通过对虚损病证的细致观察，认为虚损的传变，既可自上而下，亦可自下而上；在虚损病势演变中，既要重视肾脏，又要重视脾胃。如刘完素说：“损自上而下……过于胃则不可治也……故损自下而上……过于脾则不可治也。”从而使《难经》对虚损传变规律的论述得到了进一步的深化。

3．揭示虚损的治疗大法　关于虚损病证的治疗，《素问·三部九候论》提出了“虚则补之”的总则。《难经·十四难》进一步指出：“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。”这是对五脏虚损的治疗大法。即肺主气，肺脏虚损，肺气不足，治当补益肺气。营行脉中，卫行脉外，心主血脉；心脏虚损，就会影响到营卫气血的充盈与运行，治当调和营卫气血。脾主运化水谷，脾脏虚损，则运化失司，除药治之外，还需要注意调节饮食，使五味调和、食量适度、冷热合宜，不要再伤及脾，促使其功能的康复。肝主疏泄，又主藏血，体阴而用阳；肝脏虚损，常见阴血不足，阳气有余的病变，多用疏肝、柔肝、缓急的治法。肾主藏精，肾脏虚损，肾精亏虚，治当补益肾精。《难经》根据五脏所主及其特性提出的治损原则，对后世治疗虚损病证有很大启发。

4．阐述对虚损的预后判断原则　由于《难经》强调肾命元之气在虚损病机中的重要作用，而肾命元之气的强弱可以反映于寸口尺部，所以对虚损的预后判断就很注重对尺部脉象的诊察。如《难经·十四难》说：“上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死。上部无脉，下部有脉，虽困无能为害。所以然者，人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。脉有根本，人有元气，故知不死。”尺部有脉，说明脉有根本，元气未绝，预后较好；如果尺部无脉，在排除了“脉不出”的情况下，多为脉失根本，元气衰败，预后不良。

5．分析损其心者调其荣卫 “损其心者，调其荣卫”，是说心脉受损者，可以通过调理营卫的方法治疗，其理论基础是营卫之气的生成、运行与心主血脉的功能密切相关，现分析如下。

首先，从营卫之气与心的生理关系来看，心与营卫有比较密切的关系。如“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”（《灵枢·邪客》），阐述了水谷精微化生营血成为血液的过程。这一化血之功由心所主，如后世唐容川所说“心之能事，又主生血”（《血证论》）。营血生成后在心气的作用下行于脉中，是为“心主血脉”。而卫气与营气同起于中焦，营行脉中，卫亦与之相随而行于脉外，周行于人体五脏六腑，四肢百骸。此运行有一定的规律，这一运行功能的盛衰，可从寸口脉中测出。由此可知，营卫充养血脉而又由心所主，所以清代医家徐大椿《难经经释》认为“营卫者血之所充也”。明代医家王九思《难经集注》认为“心者，营卫之本”。说明营卫的充养及运行表现为一定节律的心脉搏动，是“损其心者，调其荣卫”的生理基础。

由此，营卫与心在病理上也直接相关。如营卫不和之异常出汗，即为心液外泄，常使心脉损伤。临床上误汗或发汗过度，可以耗散营卫，导致心阳受损而见心动悸，脉结代等症的发生。依据《伤寒论》太阳病篇的论述外感病过汗可见心动悸、脉结代者莫不与此有关。再如久病失调或脾失健运，忧思劳倦等因素导致营卫耗伤或化生不足，也可导致心气心阴受损而形成心悸怔忡或胸痹心痛的发生。

在治疗上，《伤寒论》桂枝汤类方显示了“损其心者，调其荣卫”的典范意义，如《伤寒论》中桂枝甘草汤、桂枝加附子汤均为扶卫气助心阳而设；同样，桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤仍为和阳护心之方。其他如小建中汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加芍药生姜人参新加汤均以调和营卫之桂枝汤为基础方，变化而成资助气血、养心安神之用。使卫气外固，营液内守，血脉充盈，心阳振奋，心脉得复，此即调营卫以治心之功能虚损之机制。