儿童非器质性遗粪症的诊疗常规

第六节　非器质性遗粪症

一、定义

非器质性遗粪症通常是指4岁以上或智龄相当于4岁的儿童经常出现原因不明的不自主的在不适当的地点排出正常粪便的情况。此种情况并不是应用缓泻剂等物质或躯体疾病所导致。

二、分类

(1)根据症状出现之前大便自控情况，可分为原发性功能性遗粪症和继发性功能性遗粪症。

1)原发性功能性遗粪症患儿在症状出现之前一直不能够控制大便，即正常婴儿大便失控的异常延伸。

2)继发性功能性遗粪症患儿在症状出现之前，通常能够控制大便至少一年。

(2)根据是否存在便秘及有无粪便渗漏流出现象，可分为便秘溢出性失禁和无便秘溢出性失禁。

1)便秘溢出性失禁主要表现为便秘和粪便渗漏流出。

2)无便秘溢出性失禁仅仅表现为不能控制大便或在不适当的地点排大便。

三、病因

1.排便训练不良

排便训练过早、过于严厉，对排便行为从不予训练或管理，都会导致儿童出现排便功能的紊乱，使儿童出现功能性遗粪症。

2.心理社会学因素和环境因素

研究表明心理社会应激，如母子分离、父母离异、同胞竞争、学校开学、遭受自然灾害等可能与患儿的发病有关。

3.生理学因素

有研究表明，便秘、肛门外括约肌痉挛、肛门直肠感觉运动功能异常与功能性遗粪症关系密切。

四、临床表现

(1)4岁或4岁以上儿童反复出现不自主的或者有意的在不适当时机和地点排大便，此种情况可以发生在白天，也可以发生在夜间，并不是应用缓泻剂等物质或者躯体疾病所导致。

(2)排泄方式可以是随意的或者是不自主的、反复的，轻者1个月数次，重者1日数次，无器质性原因，亦无腹泻。

(3)患儿常伴有便秘。

(4)50%～60%的患儿会有腹痛现象，腹胀和食欲缺乏也常见。

(5)有22%～40%的患儿伴有遗尿症。

(6)体格检查往往在左下腹扪及无痛性腊肠状肿块，直肠指检有肛门括约肌张力较低，肛门、直肠扩张，内有大量粪团。

五、诊断

(1)年龄达4岁或相当于4岁的发育水平。

(2)反复的、不随意或有意的在不适当的场合排便。

(3)每月至少有1次遗粪，持续至少3个月以上。

(4)不是由于药物(服用缓泻剂)或躯体的直接生理效应所致。(www.xing528.com)

六、鉴别诊断

1.躯体疾病所致的大便失禁

诊断须排除躯体疾病所导致的大便失禁如无神经巨结肠，同时还需要与躯体疾病所引起的慢性周期性腹泻相鉴别，如克罗恩病等。必要时做腹部X射线片检查等以资鉴别。

2.其他精神障碍所致的大便失禁

严重的精神疾病、严重的发育障碍均有可能使儿童出现大便失禁。

七、治疗

从小正确地训练儿童排便，平衡膳食，治疗便秘，建立完善的家庭功能及提高儿童心理素质。

1.对家长及病儿的教育

让患儿和家长充分了解本病的起因和病理生理过程，理解对应治疗的合理性，包括去除各种致病因素的方法。

2.保持肠道通畅

对伴有便秘的患儿，对肠道潴留的大便应予以导泻。可应用开塞露、酚酞、果导片等清除患儿的滞留粪便。肠道通畅后可采用多种方法防止粪便再次滞留和阻塞，包括:坚持服用缓泻药;饮食调整，增加儿童膳食中的纤维素和水的摄入量等;由于便秘的慢性特点，缓泻药通常需要服用一年左右甚至更长的时间。

3.心理治疗

(1)行为治疗:运用正性强化、代币制等行为治疗方法帮助患儿消除不适当行为，建立在规定地点独立大便的良好行为。

(2)其他心理治疗:心理社会应激可能是部分患儿症状产生的原因，因此运用支持性心理治疗消除不利的心理社会因素，对改善患儿症状有所必要。家庭指导治疗也是非常重要并常常应用的一种方法。

4.生物反馈治疗

可以通过生物反馈治疗帮助患儿学会在排便时放松肛门括约肌，缓解功能性遗粪症。

5.精神药物治疗

丙咪嗪能够有效改善功能性遗粪症的症状，剂量相对较低，为25～75 mg/日，服药几天至两周内见效。对遗粪症伴有情绪焦虑、抑郁者，可使用抗焦虑、抑郁药物治疗，如丁螺环酮、氟西汀等。

病例

患儿庞某，女，3岁半，间歇性大便在裤子里3个月。

3个月前上幼儿园以后出现大便不成自控。到幼儿园后胆子小，不敢和老师交流，有大便从来不敢告诉老师，一直憋到下午家长来接才大便。有次实在憋不住小声说要去“拉臭臭”老师没有在意，不敢自己去厕所，随后拉在裤子里，受到老师的训斥和同学们的嘲笑。第二天因为害怕会大便，便哭闹不去幼儿园，家长没在意，强行送去，患儿看到老师就紧张、害怕，就会把大便拉到裤子里。随后在家里也会出现此情况，有大便时不敢说，自己躲在墙角，看着她憋得脸发红让她去厕所，就不去，还不让大人靠近她。当家长闻到臭味问她是不是拉大便的时候，她已经把大便拉在裤子里了。拉完后患儿会自己说下次拉臭臭要叫大人，但是下次还是如此。为此患儿已经不去幼儿园，家长也很烦恼。

患儿为第二胎第二产，足月顺产，出生时无窒息，妊娠期无殊。7个月会独坐、10个月会爬，1岁2个月行走稳。2岁时已经能控制大小便，会自己蹲下。从小听话，胆小，害羞，不喜欢热闹的场合。

既往史:否认有重大疾病史，无药物过敏史，预防接种随当地进行。

家族史:其父亲、叔叔幼时都有过遗尿史。

精神科检查:神志清，精神可，交谈时害羞，不说话，交流困难，母亲说此事时会自己打岔不想让人说起此事。智力测试正常。

实验室及相关检查:头颅MRI未见异常，EEG正常，大便常规正常，腹部B超(-)，肝肾功(-)，肛门检查(-)，神经系统检查(-)。

诊断:非器质性遗粪症。

治疗:通过感觉统合训练，游戏治疗，缓解患儿内心的紧张不安情绪，改善其适应能力，治疗1个月后有明显的改善。