非器质性遗尿症-儿童心理行为疾病的诊疗常规

第五节　非器质性遗尿症

一、定义

非器质性遗尿症是指5岁以上或智龄相当于5岁的儿童反复出现发生于白天或黑夜的排尿失控现象，即白天不能控制排尿或晚上不能从睡眠中醒来自行排尿。该现象与患儿生理年龄及智龄不相符，也非服用利尿药或躯体疾病引起。

二、分类

(1)根据遗尿症发生前患儿小便自控情况，可分为原发性功能性遗尿和继发性功能性遗尿。

1)原发性功能性遗尿是指患儿自小一直尿床，从未能够控制小便，直至5岁后，仍有遗尿现象。

2)继发性功能性遗尿是指儿童已经能连续控制小便半年或半年以上，但又出现遗尿问题。

(2)根据遗尿发生的时间，可分为日间型、夜间型和混合型。

日间型，只在觉醒时遗尿;夜间型，只有睡眠中遗尿，包括午睡时尿床;混合型，睡眠中和觉醒中都存在遗尿。

三、病因与发病机制

(1)家系调查、双生子研究及分子遗传学研究均表明功能性遗尿与遗传因素有关。

(2)膀胱功能障碍。有研究表明，通过脑电图和膀胱内压力的测定，30%～32%夜间型功能性遗尿患儿存在膀胱的脱抑制性收缩。这些患儿实际膀胱容积虽然与正常儿相同，但功能性膀胱容积却小于不存在膀胱的脱抑制性收缩的正常儿童，因此患儿易于出现遗尿现象。

(3)精氨酸加压素分泌成熟延迟。有研究表明，夜间型功能性遗尿症患儿精氨酸加压素分泌节律可能延迟，由于精氨酸加压素夜间分泌减少，使患儿夜间尿液生成增多，当尿液体积超过膀胱容量时，导致遗尿。

(4)睡眠障碍。有研究认为由于患儿睡眠深，难以唤醒，膀胱充盈时，从膀胱传送到大脑的神经冲动难以将患儿唤醒，因此，患儿出现夜间遗尿的问题。

(5)心理社会因素。有研究表明落后的环境，如低社会经济状态、大的过分拥挤的家庭均与功能性遗尿有关。

四、临床表现

(1)原发性遗尿常见，夜间遗尿多见，男孩多见。

(2)5岁后不能控制小便，此现象不是由于服用利尿剂所致，也不是由于器质性疾病或其他精神障碍引起。患儿常常夜间尿湿床单，白天尿湿裤子，白天过度兴奋、活动、疲劳或躯体疾病后往往遗尿加重。

(3)伴有焦虑、抑郁、自卑、夜游、多动等情绪行为问题。

五、诊断

(1)反复不自主或有意排尿在床上或衣服上。

(2)上述情况每周至少有2次，持续3个月。

(3)年龄大于5岁。

(4)这种行为影响患儿的正常社交、学业和生活质量。

(5)排除利尿剂或躯体疾病(如糖尿病、脊椎裂、癫痫发作)所导致。

重点对泌尿系统和神经系统进行检查，辅助检查包括:尿常规、24小时尿量、尿培养、肾脏功能、腰骶椎骨X射线检查、泌尿系超声检查、EEG和CMG同步夜间持续监测等。(www.xing528.com)

六、鉴别诊断

1.躯体疾病所致遗尿症状

隐性脊柱裂、泌尿系统感染、糖尿病等均有可能导致患儿出现遗尿或小便控制不良现象。故在诊断功能性遗尿之前，应进行必要的X射线、尿常规或其他检查，以排除躯体疾病所导致的遗尿症状。

2.其他精神障碍所致遗尿症状

严重的精神疾病，严重的发育障碍如精神发育迟滞、广泛性发育障碍等均有可能使儿童出现遗尿症状，遗尿症状只是上述精神障碍的症状之一。

七、治疗

功能性遗尿治疗首先应消除心理紧张因素，采取行为治疗和药物治疗相结合的方法。

(1)消除心理因素:减少不良刺激，多关心，多鼓励，注意不对外宣扬，保护儿童的自尊心。

(2)安排好日常生活:白天不能过度疲劳，下午5点钟和睡前减少摄盐量和摄水量，减少夜间膀胱容量。

(3)行为疗法:正性强化法结合唤醒疗法和自主功能排尿训练。

1)排尿警报器。

2)排尿功能训练，包括超量训练、延长排尿间隔训练、生物反馈治疗。

(4)药物治疗:药物治疗见效快，但疗效持续时间短。常用药物有三种:去氨加压素(弥凝)，抗抑郁药(盐酸丙咪嗪，阿米替林)和逼尿肌松弛剂(尿多灵)。

(5)中医中药治疗，如针灸和中药。

病例

患儿李某，10岁，小学四年级，间断性夜间遗尿。

患儿自幼有尿床的习惯，每周有3～4次，有时每天都有，夜晚需要家长喊起来上厕所，如果家长哪天忘记喊醒患儿，患儿就会尿床，尤其是白天过于兴奋或疲劳，情绪紧张，考试成绩差时，常常是前半夜尿床。晚上少喝水，少喝汤，入睡前都去厕所排空膀胱这些措施效果都欠佳，白天午休时则无尿床现象。

近来快到期末考试，作业较多，夜晚睡觉时间较晚，入睡后睡得较深，唤醒困难，遗尿明显频繁。到医院泌尿外科、神经外科、儿科进行诊治。尿液分析未见异常，肾脏、输尿管、膀胱B超检查未见异常，腰骶椎X射线检查未见有隐性脊柱裂。

患儿为第一胎第一产，足月剖宫产，出生时无窒息，妊娠期无殊。7个月会独坐，10个月会爬，1岁2个月行走稳。穿纸尿裤一直到3岁上幼儿园。

精神科检查:神志清，精神可，自知力完善，对自己尿床的事情感到害羞，责怪自己，晚上都不敢喝水，晚上自己上闹钟叫自己起床去厕所，但晚上实在是醒不过来，急切要求尽快治疗。

既往史:否认有重大疾病史，无药物过敏史，预防接种随当地进行。

家族史:其父亲、叔叔幼时都有过遗尿史。

诊断:非器质性遗尿。

治疗:应用行为治疗，采用条件反射治疗，应用蜂鸣器报警与患儿的褥子连接，一旦有尿床，尿湿的褥子接通电路，叫醒患儿自动下床小便，反复训练形成条件反射。

经络导平治疗，应用中医的理论通过刺激三阴交、肾俞等穴位达到治疗的效果。