常规诊疗：儿童多动障碍注意缺陷

第三章　注意缺陷多动障碍

一、定义

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是以注意力不集中、活动过度、情绪冲动和学习困难为主的一组病症。在学龄儿童中的发生率为5%～8%，成人期有4%左右，男女比例为(4～9)∶1。

二、病因

1.遗传因素

注意缺陷多动障碍病儿的一级亲属(父母和同胞兄弟姐妹)有2～8倍的发生率有注意缺陷多动障碍，双生子的遗传率为0.6%～0.9%。分子遗传学研究发现与注意缺陷多动障碍相关的候选基因有多巴胺D₄受体基因、多巴胺D₅受体基因、多巴胺转运蛋白基因、多巴胺-β-羟化酶基因、5-羟色胺受体基因、5-羟色胺转运体基因、SNAP-25基因。

2.怀孕分娩期因素

母亲怀孕年龄较大，孕期暴露于一些有害物质或药物，分娩时并发症可能增加后代患注意缺陷多动障碍的概率。

3.重金属中毒

铅中毒可能会造成分心、多动、坐立不安和低智商。

4.神经生物学因素

结构性脑影像学研究发现注意缺陷多动障碍患儿的脑容量较小。功能性脑影像学研究提示注意缺陷多动障碍患儿存在脑部病理生理的异常。

5.神经生化因素

脑内神经递质的改变。如多巴胺转运蛋白或多巴胺存在异常。

6.电生理学因素

注意缺陷多动障碍患儿存在量化脑电波图异常现象，θ波比较多，α波比较慢。

三、临床表现

注意缺陷多动障碍的核心症状是注意力缺陷、多动和冲动。

1.注意力缺陷

被动注意占优势，主动注意不足;注意强度弱，维持时间短暂;注意的范围狭窄。没有注意细节，无法持续注意较枯燥重复的内容，对别人说的话心不在焉，需要不停地提醒日常生活的事情，丢三落四，没有时间观念。

2.多动

跑来跑去，精力旺盛，坐不住甚至离开位子，坐时身体扭来扭去，或玩弄手指。动作粗鲁，运动协调不佳，肢体动作多，有意无意地碰触别人而被误会打人而惹人厌，爱说话，甚至在不适当的场合说个不停。

3.冲动

活动无目的性，冲动任性不顾危险。没有耐心，别人在谈话时常常抢话或插嘴，而别人对他说话时又没有耐心听别人讲完，会接话或急于回答。不愿排队买东西或玩耍，即使排队，也会表现出比较不耐烦或不高兴的样子。伴随有学习困难，没有时间观念，不易辨别他人的感觉或看法，从而出现社会交往困难，可有轻微的运动共济失调。

四、诊断标准

1.有下列6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致。

(1)无法专注于细节的部分，在做作业或其他活动时，出现粗心的错误。

(2)很难持续专注于学习或游戏活动。

(3)对他说话时，好像都没在听。

(4)很难遵照指示做事或无法完成功课、家事或工作(并不是由于对立性行为或无法了解指示的内容)。

(5)组织规划工作及活动有困难。

(6)逃避或不愿意做需要持续性动脑的工作(如学校或家庭作业)。

(7)弄丢活动必须要用的东西(如学校作业、铅笔、书、工具或玩具)。

(8)很容易受外在刺激影响而分心。

(9)在日常生活中忘东忘西。

2.有下列6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致。

(1)在座位上手脚动个不停或局促不安地扭动。

(2)在教室或其他必须持续坐着的场合，会任意离开座位。

(3)在不适当的场合，乱跑或爬高爬低(青少年或成年人可仅限于主观感觉到静不下来)。

(4)很难安静地玩或参与休闲活动。

(5)总是一直在动或是像被马达驱动着一般停不下来。

(6)话很多。

(7)在问题还没问完前就冲口回答。

(8)在游戏中或团体活动中，很难等待轮流。

(9)打断或干扰别人(如插嘴或打断别人的游戏)。

3.有些多动、冲动或注意缺陷症状造成损害的，在7岁以前即出现。

4.此症状造成的某些损害存在于两种或两种以上的情境(如在学校或工作场所及在家中)。

5.必须有明确证据显示社会、学业或职业功能存在着临床重大损害。

6.症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，也无法用其他精神障碍(如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍)来解释。

7.分类:

(1)混合型注意缺陷多动障碍。

(2)注意缺陷为主型注意缺陷多动障碍。

(3)多动/冲动为主型注意缺陷多动障碍。

五、鉴别诊断与并发症

(一)鉴别诊断

1.正常儿童的多动

男孩多见，表现为好动和注意集中时间短暂，其多动是由于外界无关刺激、疲劳、学习目的不明确、缺乏注意训练、不善于正当转移及未养成有规律的生活习惯所致，多无学习困难或适应困难现象。

2.品行障碍

患儿有明显违反与其年龄相适应的社会规范或道德准则的行为，损害个人或公共利益的行为，有较强的攻击行为。40%的注意缺陷多动障碍患儿共患品行障碍。

3.精神发育迟滞

精神发育迟滞患儿智商在70以下，表现为整体智力的下降及社会适应能力普遍低下。而注意缺陷多动障碍患儿的智力结构不平衡，个别智力低下。

4.抽动障碍

抽动障碍患儿常伴有注意缺陷多动障碍表现，但其主要表现为不自主、间歇性、多次重复的抽动。

5.儿童少年精神分裂症(www.xing528.com)

患儿发病初期有多动、注意力不集中症状，但一般起病较晚(6岁以后)，有精神分裂症特征。

(二)精神疾病共病症

1.对立违抗障碍/品行障碍

注意缺陷多动障碍患儿中有40%～60%伴有品行障碍，这些患儿较易出现反社会行为、物质滥用、攻击行为或犯罪。这种共病患儿使用中枢神经系统兴奋药物相当有效，不仅可减轻注意缺陷多动障碍的症状，也可减少反社会行为。

2.学习障碍

注意缺陷多动障碍患儿共病学习障碍的比例为10%～90%，其中共患阅读障碍较常见。兴奋剂可帮助阅读障碍的患儿提高工作记忆能力，帮助他们在考试、计算时发挥更好状态。

3.发育性运动协调障碍

注意缺陷多动障碍患儿50%以上伴有动作不协调，在使用兴奋剂的同时，采用行为和职业治疗可增加肢体协调度，改善运动的不协调。

4.抽动障碍

抽动障碍患儿最常伴有注意缺陷多动障碍，注意缺陷多动障碍患儿有5%～20%共患抽动障碍，家族基因研究发现这两种疾病是独立遗传的，在治疗注意缺陷多动障碍的同时可以再加上治疗抽动症的药物。

5.睡眠障碍

注意缺陷多动障碍患儿多伴有不易入睡、精神不济、夜醒、早醒、白天易打瞌睡等，有时有尿床、磨牙、打鼾、说梦话或呼吸暂停等。部分患儿服用中枢兴奋剂会影响睡眠质量，因此判断睡眠障碍时，应比较其服药前和服药后睡眠状况的改变。

6.抑郁症

注意缺陷多动障碍和抑郁症有共同家族聚集倾向，患有抑郁症的青少年有些伴有注意缺陷多动障碍的症状，而注意缺陷多动障碍患儿有6%患有抑郁症。患儿有注意缺陷多动障碍症状的，可给予兴奋剂，若抑郁情绪改善，可证明抑郁症是继发于注意缺陷多动障碍症状，若抑郁症状严重，应首先处理抑郁症问题。

7.焦虑症

注意缺陷多动障碍患儿有1/3共患焦虑障碍，家族遗传中发现注意缺陷多动障碍与焦虑症的家族遗传倾向是独立的。患有焦虑症的注意缺陷多动障碍患儿，治疗后其缓解较慢。

8.双相情感障碍

家族遗传中发现注意缺陷多动障碍与躁郁症有共同家族聚集倾向，有些患儿行为表现上的障碍更严重，情绪起伏更大，有攻击性及破坏性。治疗上以躁郁症为主，使用锂盐或其他情绪稳定剂及非典型精神病药物，必要时加入兴奋剂。

9.物质滥用

注意缺陷多动障碍患儿由于冲动与好奇，会比一般同年龄孩子更早接触非法物质或药物。

10.反社会人格障碍

注意缺陷多动障碍患儿青春期出现品行障碍或对立违抗障碍，到成人期可能会出现反社会人格异常。

六、诊断程序

1.询问病史

着重注意妊娠期有无嗜烟酒、外伤史，胎动情况如何，围生期有无产伤、产程过长、窒息等病史，家族中有无多动、癫痫和品行障碍等病史。现病史包括出生后有无好哭闹、活动过度表现，言语、动作、智能发育如何等。询问家庭功能和家庭问题包括经济、沟通、互动、管教方式，父母可能存在的冲突，父母亲相处和解决问题的模式、情感表达方式及社会支持网络。

2.访谈儿童

了解情绪问题、对自我的看法、对其障碍的态度和适应状况，同时观察其行为。可通过老师的书面报告、电话报告、填写量表(Conners父母问卷、教师用量表、学习障碍筛查量表、Achenbach儿童行为量表、中文版SNAP-Ⅳ量表、长处和困难问卷)或家长的描述，了解儿童在学校的行为问题，老师的处理模式，老师和学生的关系。

3.辅助检查

脑电图、脑诱发电位描记、头颅CT、MRI、SPECT、血铅浓度检测等。

4.神经精神检查

神经精神检查内容包括肌张力、利手、触觉辨别、协调平衡运动、生理反射、病理反射、单脚独立等。

5.心理评定

(1)智力测验:常用中国修订的韦氏学龄前儿童智力量表(WPPISCR)，韦氏学龄儿童智力量表(W ISC-CR)，瑞文联合智力测试，图片词汇测验(PPVT)或绘人测验。

(2)学能测验或个别能力测验、威斯康星卡片分类测验(WCST)、相同图形选择测验(MFFT)。

(3)注意力持续性操作测验。

七、治疗

1.药物治疗

(1)哌甲酯(MPH):MPH是中枢神经系统兴奋剂，其作用机制是增加突触前神经末梢释放多巴胺和去甲肾上腺素，同时抑制其再吸收。MPH可以明显减少多动和冲动症状，改善注意力、组织策划的能力、社交技巧、人际关系和学业的表现。MPH有两种剂型，快释型，作用时间是4 h，开始服用0.2 mg/kg，早餐时服5 mg，午餐时服5 mg，逐渐加量，每次各加5 mg，每日总量不超过30 mg(0.7 mg/kg)。缓释型，作用时间10～12 h，可以每日早上一次给药18～36 mg。

副作用:最常见的是食欲不好(30%～40%)，可以服药后马上吃饭或于餐中服药以减少对食欲的影响;其次为失眠，但要区分失眠是对药物产生不适应反应，还是药效消退导致行为症状复发或恶化，前者要降低每日最后一次服药剂量或最后一次服药时间不晚于16:00，后者晚上服用药物可缓解。如有生长发育迟缓现象，应在周末和寒暑假暂停服药，或换药，或采取非药物方式治疗。

禁忌证:精神分裂症、甲状腺功能亢进、心律失常、心绞痛和青光眼，及对此药过敏者禁用。

(2)三环类抗抑郁药:常用的有丙咪嗪、地昔帕明。能够抑制去甲肾上腺素的吸收，每日早晚各12.5 mg，每日最大量不超过50 mg。副作用是心血管的变化，服用之前，应记录患儿脉搏、血压和心电图情况，在每次增加剂量时及每3个月均要复查。

(3)α受体拮抗剂:可乐定可以减少去甲肾上腺素的吸收，适用于多动伴随抽动的患儿，3～5μg/(kg·d)，分2次服用，最常见副作用是嗜睡、困倦和沮丧，治疗时监测患儿血压、脉搏和心电图。禁忌证是心律失常、严重抑郁症和肾衰竭。

(4)安非他酮:可抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取。能够明显改善ADHD的症状，没有抗胆碱能或抗组织胺的作用。

(5)盐酸托莫西汀:是一种选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，是第一个被批准用于治疗ADHD的非兴奋性药物。对于体重小于70 kg的儿童及青少年患儿，第一周0.5 mg/(kg·d)，第二周0.8～1.2 mg/(kg·d)，可每日早晨单次服用或早晨和傍晚分2次服用，每日最大剂量不可超过1.4 mg/kg。对于体重大于70 kg的儿童、青少年及成人患儿，每日的初始剂量为40 mg，服用至少3天后增加至目标剂量，每日总量80 mg，可每日早晨单次服用或早晨和傍晚分2次服用，再继续服用2～4周，如仍未达到最佳疗效，可适当增加用量但每日最大剂量不可超过100 mg。该药停药时不必逐渐减量。

主要副作用:消化不良、食欲减退、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、眩晕和心境不稳，与食物同服、饭后服用或1天两次服用可减轻食欲减退的副作用，晚间服用可减轻嗜睡。盐酸托莫西汀可以改善症状，可用于合并抽动或情绪障碍的患儿。

(6)中成药:小儿智力糖浆、静灵口服液、多动宁胶囊等。

2.非药物治疗

(1)行为疗法:利用条件反射原理，在训练中正确行为出现时，给予奖励，以保持行为，并促其改进;当不正确行为出现时，给予漠视，或剥夺一些权利，以表示惩罚，结合奖惩原则，如代币制、活动奖赏和暂时隔离法。

(2)认知训练:改变认知的方式，训练注意缺陷多动障碍患儿的自我控制、自我指导、勤于思考和解决问题的能力，训练患儿处理自己的愤怒或挫折感，改善社交技巧。

(3)疏泄疗法:患儿将不满情绪或对事物的不满全讲出来，家长注意聆听并加以分析，对的加以肯定，错的加以指导纠正，使患儿心情舒畅。利用适当机会让患儿多做户外活动，使部分旺盛精力宣泄出来，回到课堂或做作业会安静下来。

(4)家庭教育和教师咨询:让父母了解注意缺陷多动障碍的病因、症状和行为习惯，了解患儿是无法控制自己的行为，不是故意或不用心，需要进行治疗和正面的鼓励，了解治疗的过程和方式，了解父母和老师应该如何配合治疗。争取父母和老师的理解和参与，帮助父母和老师认识注意缺陷多动障碍是一种病，告知父母和老师惩罚教育不但无效，甚至可起反作用，应以理解和鼓励为主，引导患儿参加有规则的活动，按时作息，保证充足的睡眠和合理的营养。学校和家庭要有严格的纪律要求。

(5)社交技能训练:通过示范、角色扮演等行为训练，提高患儿的社交和沟通技巧，如患儿可能因为不当的沟通方式导致肢体冲突，可通过角色扮演的方式重演当时的情境，让患儿学习更多、更好、更有效的表达方式，当他们学习到较好的行为模式后，通过训练增进社交技巧，从而养成良好习惯。

(6)脑电生物反馈治疗:利用脑电生物反馈仪对各种社会心理因素所致的生理、心理变化进行观察，并记录放大，处理成大脑皮层容易理解的信号，为各器官(眼、耳、皮肤)活动与大脑皮层间建立反馈联系，帮助患儿逐步了解原来并不为自己所感知的机体状况的变化过程，通过学习与控制仪器所提供的外部反馈信号，从而学会自我调节内部心理生理变化，改善患儿的注意力、认知和行为。

(7)听觉统合训练:数码听觉统合训练是一种整体的听力训练程序，帮助个体改善对周围刺激的反应性，改善个体在声音信息相关的认知障碍、“不均衡听力”和听力过敏。通过提高对声音的敏感性提高注意力和集中精力、对声音注意力增加，通过降低对声音的过度敏感，减少冲动、激惹行为、注意力分散等症状。

(8)感觉统合训练:感觉统合训练是基于儿童的神经需要，引导对感觉刺激做适当反应的训练，可减轻多动、冲动等行为。

病例

患儿李某，男，9岁，小学二年级学生。

患儿自幼表现为多动，爬上爬下，一刻不停，精力旺盛。上学后表现更加明显，老师反映其上课注意力不集中，坐不住，易分神，东张西望、小动作多，性格倔强，我行我素，不遵守课堂纪律。在校经常与同学打架，招惹别人，同学关系差，没有关系较好的玩伴。做事有始无终、丢三落四，经常忘记老师布置的作业，写作业磨蹭，需要家长督促，常因为作业不能按时完成而挨打。记忆力差，动作协调能力差，学习成绩不理想。

患儿为第一胎第一产，足月剖宫产，出生时无窒息，妊娠期无殊。7个月会独坐，10个月会爬，1岁2个月行走稳。

否认有家族遗传病史，其有一姐姐，无此情况。

实验室检查:脑电图、头颅CT无异常，智力测试联合瑞文智力测试IQ 98，IVA视听整合注意力测试显示注意力不集中伴随冲动，Conners父母问卷总分21分，儿童感觉统合能力评定，前庭平衡功能轻度失调，触觉防御能力重度失调。

诊断为注意缺陷多动障碍，给予盐酸哌甲酯缓释片18 mg/d，早上上学前一次顿服，配合生物反馈治疗和感觉统合能力训练。1月后家长反馈做作业的效率明显提高，老师反映上课注意力能集中10分钟左右，较以前安静。