围绝经期和更年期的意义和影响

绝经指最后一次月经，表明以周期性月经为表现的周期性卵巢功能的终止。绝经的时间常是回顾性的，通常要等一年均无月经来潮后，才能确定最后的一次月经为绝经的年龄。围绝经期与更年期的意思大同小异，均指绝经前后一段时间。在这段时间里，发生月经紊乱，多个器官组织将发生生理变化。

从历史宏观的角度看，绝经的年龄基本不变，美国的资料显示为51.3（48～55）岁。绝经年龄与初潮年龄无关。母女常在同一年龄绝经，提示可能与遗传有一定关系。应用避孕药、社会经济条件、婚姻状况、种族、身高等不影响绝经年龄。但吸烟、营养不良、居住在高海拔地区均可使绝经年龄提前。约有1%女性在40岁前绝经，称作卵巢早衰。先前曾进行经腹子宫切除术者易发生早衰，可能与供应卵巢的血管被损伤有关。

（一）绝经后卵巢的变化

旧的观念曾认为绝经后的卵巢是无功能的器官，可以随意切除。但随着研究的进展，发现它实际上仍有功能，虽不能分泌雌激素，但仍是一个依赖促性腺激素的产生雄激素的器官。因此旧有的观念已普遍得到更正。

绝经后卵巢皮质变薄，常（并非所有）缺乏卵泡，可见变性卵泡的残余。因无成熟卵泡，颗粒细胞缺乏，故几乎不能生成雌激素；由于无排卵，就不存在黄体化细胞，故孕激素也无从产生；但皮层的基质细胞及髓质的门细胞等还不同程度存在，故在增高的黄体生成素（LH）的刺激下，卵巢产生雄激素未见明显减少，甚至会相对增加。

（二）临床表现及雌孕激素的影响

1. 与卵巢功能减低、雌激素水平降低有关的症状

（1）月经的改变：量少或过多，不规则，不排卵、生育能力下降。

（2）血管运动性不稳定：出现烘热、出汗等。

（3）精神症状：焦虑、紧张、抑郁、易激动，但与雌激素的因果关系难以确立。

（4）萎缩性改变：阴道和泌尿道黏膜萎缩，引起性交痛、外阴瘙痒及尿道刺激症状。

（5）长期缺乏雌激素所致的健康问题：骨质疏松和心血管疾病。

以上症状在每个病人的个体差异很大，有的可严重影响生活，有的则毫无反应。

2. 雌激素不足的症状及雌孕激素治疗的影响

（1）血管运动症状：血管运动性烘热被视为女性更年期的一个标志，是一主观症状，典型的表现是上半身突感温热，可伴有心悸、头痛、虚弱、乏力、头晕等，约持续4分钟（0.5～5分钟），随后大汗淋漓，并感畏冷。大多数绝经后妇女都不同程度地体验到这一症状，有的可一天发作几次，有的则一年才几次。多在夜间发作，可因此而醒来，并影响睡眠，且可引起烦躁、易激动、注意力不集中、记忆力下降等症状。而皮肤潮红、阵发性皮温升高则是客观的体征。这一症状的发生率在绝经前为10%，绝经时为50%，绝经后4年降至20%，可能所有的妇女绝经时都有阵发性皮温升高，只不过有的变化幅度较小或对变化不敏感。多数持续1～2年，有些（25%～50%）可达5年以上。(www.xing528.com)

烘热的机制不清，不过显然是源于下丘脑且由雌激素减少引起的。烘热首先是体表温度的升高，继之内脏温度降低，故不是累积体热的释放，而是热释放机制的突然的不适当的兴奋。因为烘热是一种心理因素影响很大的症状，不能简单将其归咎于雌激素降低。其他一些有关FSH水平的研究也证明，不能简单将烘热归咎于雌激素降低。

（2）萎缩性变化：绝经晚期、卵巢切除后多年，雌激素水平极低，就产生阴道与尿道黏膜表面的萎缩，出现阴道炎、尿道炎、外阴瘙痒、性交疼痛等。雌激素治疗要1个月后才见效。改善这一症状所需雌激素剂量较小，局部应用雌激素效果显著。

（3）心理变化：如疲劳、烦躁、头痛、失眠、抑郁、易激、关节肌肉疼痛、眩晕及心悸等，这些症状与雌激素缺乏的因果关系尚不清楚，雌激素治疗的效果不能肯定。大多数人认为治疗后这些症状的缓解是由于烘热、睡眠及性生活的改善所造成的。

雌激素是否有改善智力的作用，意见不一，有人认为应用雌激素者得老年性痴呆较少，但尚未能肯定。

（4）骨质疏松：骨质疏松呈流行趋势，在美国约有2 000万病人。发达国家比发展中国家多，现在比以前多。可能是因为活动量减少、日光照射减少、饮食中钙量减少、吸烟等。我国目前尚无可靠的流行病学调查资料。

骨骼有两类，一类是骨皮质，占80%，另一类是骨小梁，主要是脊椎骨（人的脊柱约95%由小梁骨构成）。绝经后小梁骨的变化可归咎于雌激素缺乏，绝经后最初15年骨量的丢失75%以上是雌激素缺乏引起的，而不是老化本身。

雌激素治疗可稳定骨质疏松的进程或预防其发生。65岁以后应用雌激素仍是有益的。维持骨密度所需的最低的雌二醇水平是150～180pmol/L（40～50pg/ml）。

孕激素虽对于子宫内膜是拮抗雌激素的，但对骨骼却类似于雌激素，可减少骨吸收，与雌激素合用，有协同作用，但这可能仅限于骨皮质。

钙剂对于预防和治疗骨质疏松是必需的，但单用则吸收率差。其他如维生素D、降钙素、双磷酸盐、氟化物、积极的生活方式（增加运动量）、戒烟等均有利于改善骨质疏松。

（5）心血管疾病：生育年龄女性不易患冠心病，平均要比男性迟10年，而心肌梗死与猝死则迟20年，这主要被归功于生育期女性有更高的高密度脂蛋白（HDL），这是雌激素作用的结果。但在绝经后HDL降低而低密度脂蛋白（LDL）升高，失去以往的保护作用。

总之，雌激素对心血管有保护作用，这可能是由于以下原因：①对血脂谱的有利影响；②对动脉的直接抗粥样硬化作用；③通过内皮细胞机制促使扩血管和抗血小板集聚因子特别是一氧化氮和前列环酸及非内皮细胞机制的扩血管作用；④对心脏心肌肌力的直接影响；⑤由于胰岛素浓度的减低，改善糖代谢；⑥抑制脂蛋白氧化。所以雌激素替代治疗可明显减少冠心病的发病率，可能对高血压也产生影响。

孕激素对心血管系统的影响有一定的拮抗雌激素的作用，每个月应用10天的炔诺酮（5mg）或甲地孕酮（5mg）可使HDL降低，但长期的研究发现这一短期作用随用药时间延长而消失。

总之，对心血管的保护作用已经成为绝经后激素疗法的主要好处。