高血压性肾损害：原发性高血压引起的肾损害及治疗建议

原发性高血压，根据其程度和持续时间，能引起轻重不等的肾损害。高血压可以分为良性高血压和恶性高血压两类，其造成的肾病变也各具特征。原发性高血压造成良性肾小动脉硬化与恶性肾小动脉硬化两类不同的病情。在我国绝大多数临床所见的原发性高血压肾损害主要为良性肾小动脉肾硬化，也称之高血压肾损害。

（一）良性肾小动脉硬化

良性肾小动脉硬化的发生与高血压的程度和持续时间呈正相关。在高血压患者已有肾功能损害的较早期阶段，肾一般没有明显的结构和功能改变，几乎没有或极少有临床症状和体征。一般原发性高血压持续5～10年后，可出现轻至中度肾小动脉硬化，逐渐出现肾小管及功能改变。

【诊断】

1．早期诊断 BUN和Cr在早期不能反映肾小球的滤过功能，用常规监测方法难以较早判断肾损害情况。由于原发性高血压病程中肾小管、肾小球受到不同程度的损害，尿微量蛋白的检测可作为早期诊断的敏感指标，反映肾小球滤过、近曲小管重吸收及分解代谢功能。尿微量蛋白包括尿微量白蛋白、β2-微球蛋白（β2-MG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，它们排出均增加。此外，尿沉渣红细胞计数增加。

2．临床诊断

（1）必需的条件：①为原发性高血压；②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（程度一般＞150／100mmHg）；③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度，镜检有形成分少）；④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变；⑤除外各种原发性及其他继发性肾疾病。

（2）辅助或可参考的条件：①年龄在40～50岁，病程往往在10年以上，年龄越大发病率越高；②伴有高血压的其他脏器损害如：左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化、脑血管意外；③肾B超检查，肾缩小或两肾大小不一，表面呈颗粒状凹凸不平；④血尿酸升高；⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害，且肾小管间质损害表现突出，如夜尿增多、尿渗透压低、尿浓缩功能减退，少数表现为血Cr升高；⑥病情进展缓慢。

3．病理诊断 如临床诊断发生困难，可做肾活检。肾活检呈现以肾小动脉硬化为主的病理改变——入球小动脉管壁玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，致使血管腔狭窄，肾供血减少，可有不同程度的缺血性肾实质损害（肾小球毛细血管皱缩，血管壁增厚、系膜基质增加、球囊壁增厚，肾小球萎缩、硬化）及较明显的小管间质病变。

【鉴别诊断】 原发性高血压引起的肾损害与原发性肾病引起的高血压在临床上有时很难鉴别。通常，根据临床先出现尿检异常，而后再出现高血压者，要考虑原发性肾疾病伴发高血压；若先出现高血压，之后再出现尿检异常，则以原发性高血压引起的肾损害的可能性大。原发性高血压引起的肾损害最初以肾间质损害为主（蛋白尿＜1．5g／24h）；而原发性肾疾病伴发高血压却大多以肾小球病变为主。

【治疗】

1．降压目标 无论是高血压性肾损害还是肾实质性疾病并发的高血压，高血压的持续存在可以加速肾功能恶化。目前，高血压被认为是加速肾功能恶化的第一位独立危险因素。传统的观点是将血压降到18．7／12kPa（140／90mmHg）即可，认为血压降的过低会减少心、脑及肾血流灌注，影响这些脏器的功能。但是，近年来国内、外有关高血压治疗指南在制定肾实质性高血压的降压目标值的循证医学试验结果指出：当尿蛋白≥1g时，平均动脉压（MAP）应控制达12．3kPa［92mmHg（125／75mmHg）］以下；尿蛋白＜1g时，MAP应控制达12．9kPa［97mmHg（130／80mmHg）］以下，其中收缩压及脉压降低更重要。

2．降压药物 衡量降压药物品质的重要标准，不但能够有效的降低血压，还应具有超越血压控制以外的额外好处，即非血流动力学效应的脏器保护功能。现已公认在全部降压药中血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）是保护肾最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾病及糖尿病，其延缓肾损害进展疗效尤为显著。因此，高血压性肾损害应首选ACEI，ARB。(www.xing528.com)

（1）ACEI：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、西拉普利。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用。低盐饮食或联合使用利尿药可使起效迅速和增强疗效。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，停药后可消失。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血Cr超过3mg者慎用。

（2）ARB：常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。降压起效缓慢，但持久而平稳，在6～8周时达最大作用，作用持续时间能达到24h以上。低盐饮食或联合使用利尿药可使起效迅速和增强疗效。

ARB在治疗高血压性肾损害上与ACEI相比，ARB阻断RASS更加完全彻底，同时副作用更小，安全性更好。对肾局部作用上，ARB与ACEI类可能有不同之处：①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用ARB后血Cr升高较少见；②肾储钾作用较ACEI轻，发生高血钾少。

近年来，许多研究证明，应用低剂量ARB联合ACEI较二者单独使用能更好地降低蛋白尿、防止GFR下降和肾小球硬化，肾小管损伤和间质炎症，提示联合治疗保护作用更好。

（3）利尿药：①噻嗪类，包括氢氯噻嗪和氯噻酮，前者使用最多。降压起效平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。每天剂量不超过25mg。②襻利尿药，常用呋塞米，主要用于肾功能不全时。③保钾利尿药，包括螺内酯和氨苯蝶啶，可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。

（4）钙拮抗药：①根据药物结构和作用部位分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者有硝苯地平、尼莫地平等，后者有维拉帕米、地尔硫；②根据药物作用时间又可分为短效和长效，长效钙拮抗药包括氨氯地平、拉西地平、乐卡地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。除心力衰竭外钙拮抗药较少有治疗禁忌证，长期控制血压的能力和服药依从性较好。

（二）恶性肾小动脉硬化

恶性高血压是以血压急剧升高［舒张压＞17．3kPa（130mmHg）］，伴有机体小动脉广泛性急性损伤（血管发生纤维素样坏死和内膜增生）为特征的一组临床综合征。常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关。

【诊断】 恶性肾小动脉硬化的病情凶险，肾功能不全的发生率可高达84%～100%。恶性肾小动脉硬化的临床表现经常与高血压的其他脏器损害表现并存。早期症状为头痛、视物模糊、心力衰竭及神经系统症状，如抽搐、神志障碍、昏迷。肾功能进行性恶化，血Cr迅速升高、肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿，病情发展迅速，可出现少尿或无尿。如不经治疗将在1～2年死亡，大多数死于尿毒症。

【治疗】 恶性高血压必须迅速降压以预防严重并发症——高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和急性肾衰竭等。

1．静脉给药 当出现上述并发症时，应静脉紧急给药，首选硝普钠。待病情稳定即开始加用口服降压药，口服药发挥作用并调整好剂量后再完全撤除静脉给药。

2．口服给药 口服药开始时应采用小动脉扩张药，如肼屈嗪，由于血管扩张药能反射性引起心率增快、增加心排血量而减低降压效果，所以并用β受体阻滞药如美托洛尔、拉贝洛尔。开始治疗时不用利尿药，但长期口服血管扩张药时则应加用，后者能引起水钠潴留。