急进性肾炎：病因、诊断及鉴别

急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）为一组急性发病，肾衰竭预后恶劣的肾小球肾炎。病因多种，有肾外表现或明确原发病者称为继发性急进性肾炎。病因不明者称为原发性急进性肾炎。

【临床表现】

1．急性发病 病程进展快。可以以腰痛为前驱表现。

2．严重的少尿、无尿，迅速发展为尿毒症 全身症状严重，疲倦无力、精神委靡、体重下降可以伴有发热、腹痛、皮疹。需要和非肾小球损害引起的急性肾衰竭鉴别。比如急性肾小管坏死有明确的肾缺血和肾毒性药物因素以及肾小管堵塞等诱因。急性过敏性间质性肾炎则存在用药史及药物过敏反应低热、皮疹等表现。并且血、尿嗜酸性粒细胞增加。梗阻性肾病多能查找出结石，或前列腺肿瘤、血块梗阻等。糖尿病或高龄孕妇后期，尤其是合并胎盘早剥者，或各种严重感染及脱水之后多诱发肾皮质、髓质坏死而引起无尿。狼疮性肾炎引起的急性肾衰竭有皮疹和关节炎的表现，血清C3浓度降低，可找到抗核抗体和狼疮细胞。肺出血肾炎综合征引起的肾衰竭则与咯血、呼吸困难等肺炎症状并存。若是儿童出现紫癜、关节炎、腹痛以及肾功能恶化可确定为过敏性紫癜肾炎。当有黄豆大小，一个或数个沿动脉或血管旁分布的结节伴红斑、水疱及风团出现，肾功能急剧下降，考虑为结节性多动脉炎引起。此外还有许多能引起急性肾衰竭的疾病都需要和急进性肾炎仔细鉴别。（详细参见急性肾衰竭的病因介绍）

3．严重贫血 血压可以轻度升高或没有变化。

4．恶心和呕吐 是常见的胃肠道症状，少数可有上消化道出血。严重时还会伴有严重的感染、肺水肿、心包炎、酸中毒、高血钾及电解质紊乱，甚至出现心律失常和脑水肿。

【辅助检查】

1．尿常规 肉眼血尿，大量红细胞尿，红细胞管型。中等蛋白尿，多为非选择性蛋白尿。尿中白细胞增多。

2．实验室检查 血常规：血红蛋白降低，白细胞、血小板可以增高。有时存在微血管病性溶血性贫血。C反应蛋白阳性。血肌酐、血尿素氮可呈进行性增高。抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性。补体成分下降。循坏免疫复合物和冷球蛋白血症。抗中性粒细胞胞质抗体阳性。尿纤维蛋白降解产物阳性。

3．病理

（1）光镜：①急进性肾炎新月体超过肾小囊面积50%，受累的肾小球数量＞50%。②血管襻呈节段性纤维素样坏死、缺血、血栓甚至硬化，有的表现系膜基质增生。③肾小管病变与肾小球及间质病变程度相关，上皮细胞大量脱落甚至坏死。④肾间质广泛呈现炎细胞浸润、水肿、纤维化。⑤肾纤维化病变。肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩。

（2）免疫荧光：①抗肾小球基底膜抗体型，GBM上弥漫性细线状沉积；②免疫复合物型：GBM和系膜区弥漫性颗粒物沉积；③其他型：肾组织微量免疫沉积物，是小血管炎性肾损害。

（3）电镜：细胞性新月体、纤维胶原沉积其中。毛细血管基底膜断裂，纤维素沉积，系膜基质溶解或者增生为特征性改变。

4．影像学所见 腹部X线平片和肾超声见肾体积增大或者皮质髓质交界不清。虽无特异性诊断但有助于与慢性肾衰竭鉴别。

【分型】(www.xing528.com)

1．I型 又称抗基底膜（GBM）抗体型。贫血较明显，血清抗肾小球基底膜抗体阳性。病理特点为IgG沿着肾小球基底膜线状沉积，肾小球炎症反应轻，无电子致密物沉积。

2．Ⅱ型 又称免疫复合物型，以肾病综合征为主要表现。上呼吸道感染史。血清免疫复合物可呈阳性，伴有冷球蛋白血症和低补体血症。病理光镜下可见严重肾小球细胞增生及渗出，免疫荧光显示肾小球基底膜及系膜区呈弥漫性颗粒状物质沉积，主要成分为IgG及IgM，偶有IgA伴有C3。有广泛蛋白沉着及电子致密物沉积。

3．Ⅲ型 又称微量免疫球蛋白沉积型。以乏力、发热、肌痛和体重下降为主。于中、老年人常见。血清ANCA阳性。病理光镜下可见肾小球节段性坏死，电镜下无蛋白沉着及电子致密物沉积。

【诊断】 当典型的临床表现出现肾功能急剧恶化后，经肾活检病理为新月体性肾小球肾炎，可诊断本病。并且不以患者的尿量为参照。

【治疗方法】

1．急性期治疗

（1）皮质激素与免疫抑制药：当血肌酐＜707μmol／L时，可选类固醇激素和细胞毒药物。在常规治疗基础上采用甲泼尼龙1g静脉滴注，1／d或者隔日1次，3～4次为1个疗程。间歇3～4d后再用1～2个疗程，然后改为口服泼尼松1mg／（kg·d）。或者用环磷酰胺静脉滴注（每个月1次0．5～1．0g／m2体表面积）共用6个月，伴甲泼尼龙500～1 000mg／d，连用3d，改为泼尼松60～100mg／d，3个月后改为30mg／d，再逐渐减量。该疗法适用Ⅱ型、Ⅲ型，I型疗效较差。用甲泼尼龙冲击治疗时，应注意继发感染和钠水潴留等不良反应。

（2）四联疗法：皮质激素、细胞毒药物、抗凝药、抑制血小板聚集药物。肝素全日总量5 000～20 000U，以凝血时间延长1倍为调节用药量的指标。5～10d后改为口服抗凝药，可选用双嘧达莫。环磷酰胺与泼尼松用法同前述。因其疗效较差，现已少用。

（3）强化血浆置换：以血浆置换机分离病人的血浆和血细胞。弃去分离出的血浆，用等量正常人的血浆或人血白蛋白和分离出的血细胞混合后重新回输体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，置换10次左右血清抗体或免疫复合物出现转阴，病情好转。该疗法需配合糖皮质激素及细胞毒药物。适用于各型急进性肾炎，但主要适用于I型；对于肺出血肾炎综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎（Ⅲ型）作用迅速有效。

2．复发与加重治疗 积极控制感染与去除再发的诱因。同时采用上述方法。

3．慢性期 根据病理改变判定是否达到慢性进程。

（1）降低肾小球滤过压，保护残余肾功能：参见慢性肾功能不全的非透析治疗。

（2）血液透析：当血肌酐＞530μmol／L时可采用此种方法。

（3）肾移植：GBM型病情需要稳定6个月之后再进行肾移植。