蛋白尿：糖尿病和肾病的危险因素

正常人尿中因蛋白含量低，临床上尿常规的定性试验不能测出。如果每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白／肌酐比率（PCR）＞200mg／g称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24h尿白蛋白排泄在30～300mg。近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展性肾病和心血管病的一种独立的危险因素。

【发病机制】 正常的肾小球滤过膜允许分子量＜2万～4万的蛋白顺利通过，因此，肾小球滤过的原尿中主要为小分子蛋白（如溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白等），白蛋白（分子量6．9万）及分子量更大的免疫球蛋白含量较少。肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成，滤过膜屏障作用包括①分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过；②电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷，通过同性电荷相斥原理，阻止含负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿，肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。光镜下肾小球结构正常的微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；当分子屏障被破坏时，尿中还可出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3等，则提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。经肾小球滤过的原尿中95%以上的蛋白质被近曲小管重吸收，故正常人终尿中蛋白含量极低（＜150mg／d），其中约一半蛋白成分来自远曲小管和髓襻升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白及其他尿道组织蛋白，另一半蛋白成分为白蛋白、免疫球蛋白、轻链、β2-微球蛋白和多种酶等血浆蛋白。

【蛋白尿分类】

1．生理性蛋白尿 功能性蛋白尿是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心力衰竭。直立性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量＜1g／d。

2．肾小球性蛋白尿 主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤，足细胞的细胞骨架结构和它们的裂隙膜或肾小球基底膜（GBM）的损伤，使血浆中大量蛋白尿滤过并超出肾小管重吸收能力，而出现于尿中。如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿；当病变加重，更大分子量蛋白质（主要是IgG）无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。(www.xing528.com)

3．肾小管性蛋白尿 当肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β2-微球蛋白、溶菌酶等。

4．溢出性蛋白尿 血中低分子量蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。

5．组织性蛋白尿 由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增所致的蛋白尿，多为低分子蛋白，以T-H糖蛋白为主要成分。

6．假性蛋白尿 由于尿中混有大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性试验阳性。一般不伴有肾本身的损害，经治疗后很快恢复正常。肾以下泌尿道疾病如：膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性。