腰痛与椎间盘突出的治疗方针及效果比较

腰椎间盘突出好发于青壮年，但发病年龄涉及从少年到老年广泛范围，为此常根据具体发病年龄选择适宜的治疗方法。治疗方针主要是针对脊柱的载荷、关节以及由于椎间盘突出导致容纳神经的结构发生破绽等问题。病变的实质是椎间盘发生明显、进行性变性，脊柱的支持结构遭受破坏。除了以往的物理性神经压迫学说外，随着现在对于有关神经及其周围发生化学性变化认识的深入，在此基础上衍生了一些新疗法。

关于腰椎间盘突出的治疗，除了骨科的方法外，尚有中医中药、类似的医疗手段以及民间传统的措施。各疗法间疏于交流，各治疗概念以经验为支持反复持续进行。此外，现在采取单一的治疗方法已很少见，也给评价各种方法的疗效带来问题。

治疗方法很多，大致有：①非手术疗法包括休息、卧床、药物、辅具（腰围）、牵引、理疗、针灸、推拿、硬膜外或神经根封闭、体疗和运动疗法等；②手术治疗有经皮髓核摘除、经皮穿刺激光椎间盘切除术、椎间盘注射、后路髓核摘除以及合并施行各种内固定、硬膜外脂肪移植等。根据研究专题精选相关论文1 300多篇进行剖解分析整合，做出客观的参考意见。

（一）激素硬膜外注射

对于发生坐骨神经痛的腰椎间盘突出，使用肾上腺皮质激素硬膜外注射是非手术治疗的方法之一，该方法具有迅速缓解疼痛的效果。

与注射生理盐水对照组比较，在向神经根周围注入局部麻醉药的同时加入肾上腺皮质激素，可使椎间盘突出病例的下肢痛在短时间内产生疗效，可明显减少较短病程（＜1年）病例接受手术治疗的必要。硬膜外注射特别对发生在L3～4、L4～5部位的椎间盘突出效果较明显，对包容型突出有效。但也有报道激素注射后在第2周仅SLR试验改善良好，而直至第6周、第6个月疼痛与功能状态的变化则与非注射对照组比较结果无明显差异，换言之硬膜外激素注射宜多建议作为坐骨神经痛急性期的非手术治疗。比较对腰椎间盘突出和腰椎管狭窄的治疗效果，硬膜外激素注射2周后椎间盘突出组的疗效较好。以上表明，硬膜外激素注射可迅速抑制疼痛发挥治疗效果，但对中、长期疗效的观察结果尚不一致，无法定论。

（二）传统方法（手法）的治疗

对于椎间盘突出的传统（手法为主，脊柱推拿）治疗手段历史长远，其基于骨科、中医及民间传习等各自的理论，方法、适应证、治疗结果各异，但是对这些方法的治疗效果目前尚缺乏充分科学性依据的研究。

（三）非甾体类抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs的治疗对腰痛治疗有效，并进一步揭示将NSAIDs与肌肉松弛药合并使用对包含腰椎间盘突出在内的腰痛具有治疗效果，但是关于单独使用NSAIDs治疗腰椎间盘突出的作用尚缺乏深入的研究。

目前对于引发腰痛的疾患之一椎间盘突出症，临床上大多给予NSAIDs治疗，然而对其治疗效果尚缺少客观的评价。使用NSAIDs治疗伴有坐骨神经痛的腰痛症，用药2周疼痛缓解，但是在疼痛、SLR试验、肌力、深反射及皮肤感觉等各方面的变化与对照组比较均无明显差异，据此主张神经根障碍不仅是椎间盘突出导致压迫引起，尚受到椎间盘组织造成化学性影响的观点。

对于腰椎间盘突出的NSAIDs治疗效果还要进一步详细比较各药物间的差异，尚需摒除物理疗法等伴随的后续治疗结果。无论怎样，关于NSAIDs完全没有治疗效果的报道极为罕见，不能全面否定其临床意义。

（四）牵引疗法

牵引疗法对腰痛治疗有效，但对于腰椎间盘突出而言，关于单独使用牵引治疗的效果尚缺乏深入研究。对于影像和临床表现明确诊断椎间盘突出的病例进行单一腰椎牵引的疗效研究非常必要。

对急性、慢性或原因不明的腰痛以及腰椎间盘突出施行牵引治疗，结果比较，牵引对各种腰痛治疗有效，唯独对椎间盘突出疗效不明显。相反也有报道对适应手术治疗的椎间盘突出采取牵引方法治疗，结果25%的病例避免了手术，2年随访效果良好，并且指出电动器械与普通重量两种牵引方法实施结果无明显差异。对1个椎间以上突出但无下肢症状的腰痛分别采用自动牵引（autotraction，利用上肢肌力间歇性牵引）和被动牵引（passive traction，相当于体重的35%持续牵引），结果前者的各项评价比后者占优。关于牵引量的探讨，对初次腰痛（SLR＜45°为阳性、L5以下神经根障碍）病例各使用相当于体重的30%、60%和10%牵引重量，结果前者的SLR得到明显改善。尚无有关牵引减少椎间盘突出、降低椎间盘内压的明确证据，通常解释牵引的作用原理是缓解、解除了直接造成神经组织过敏的压迫。牵引对慢性、亚急性期的病例无效，适用于发病6周内的急性期，但是与上述结论有所不同，牵引力较小时效果占优。

年龄、职业、椎间盘突出类型以及病变、发生的节段、神经体征等因素均为疗效、预后研究所必需，对椎间盘突出诊疗尤其重要。

（五）内镜下手术与经典髓核摘除术比较

在对椎间盘突出采取手术治疗的病例，比较在内镜下髓核摘除和通常方法的髓核摘除两种手术疗效，根据术后的影像和临床评定这两种手术的治疗效果无显著性差异。在内镜下施行髓核摘除手术的优点是术野清晰鲜明、止血容易，能够施行黄韧带保留（成形）操作。

从术后镇痛药的使用量、住院时间、术后1年自觉症状的变化来看内镜术后与通常手术无差异，在CT影像所示硬膜外瘢痕形成、神经移位以及MRI显示的神经根肥厚、造影增强、移位等的变化与术后临床疗效无关。但是该手术并发症少、术后可早期恢复步行和劳作，术后的工作岗位更换率较低，其与通常手术相比具有切口小、术野显露清晰、止血容易的优点。尚有利于黄韧带、硬膜周围脂肪和血管的保留，术后对抑制硬膜外组织纤维化（影像所示）和减少疼痛以及恢复工作有积极作用。

（六）内镜下手术与经皮髓核摘除法比较

经皮髓核摘除手术的治疗有效率通常在70%左右，鉴于并非所有适应内镜下手术的病例都能施行经皮髓核摘除方法治疗，因此不能断言这两种方法孰更有效。

在对腰椎间盘突出施行微创治疗中，经皮穿刺椎间盘切除术是介于手术和非手术治疗之间的介入疗法，其对神经组织的侵袭较少，而内镜下手术对防止术后神经根粘连有效。

经皮穿刺椎间盘切除术的有效率在70%左右，但对治疗单一椎间的包容型椎间盘突出时，按照MacNab的评定标准疗效满意率仅占29%（特别是L5～S1部位的突出效果较差），而内镜下手术的疗效在80%，但是后者的费用明显多于前者。也有报道这两种方法术后均获得良好改善，只是在术后的临床体征评定、患者的满意度、术后的活动状况以及恢复原岗位工作方面经皮穿刺椎间盘切除术占优。然而毕竟两种治疗方法的适应证不完全一致，难以确切比较彼此疗效。(www.xing528.com)

（七）经皮穿刺激光椎间盘切除术治疗法

报道指出，激光椎间盘组织汽化疗法具有和经皮髓核摘除手术同等程度的临床结果，但是其对邻近组织的副作用和并发症较多。

激光椎间盘组织汽化疗法是从经皮穿刺椎间盘切除术衍生的一种治疗方法，尽管目前临床应用增多，但是关于汽化及其对椎间盘组织的影响尚不十分明了，制定标准的经皮穿刺激光椎间盘切除术法的适应证、研讨临床结果以及并发症是当务之急。

与经皮穿刺椎间盘切除术相同，激光椎间盘汽化也大多用于包容型椎间盘突出，对CT导引下经皮穿刺激光椎间盘切除术的病例探讨结果，术后4周有46%的病例腰痛、下肢痛消失，31%的病例下肢痛消失或仅有腰痛改善，15%的病例仅下肢痛改善，8%的病例无变化。比较结果施行椎板切除、椎间盘摘除术治疗椎间盘突出的有效率为85%，经皮穿刺激光椎间盘切除术有效率为66%。鉴于使用的激光种类、汽化能总量差异悬殊，其统计结果也各异。对387例经皮穿刺激光椎间盘切除术术前、后进行比较，MRI显示有4例发生相邻椎体的骨坏死，可出现原本没有的剧烈腰痛。治疗中可发生严重下肢放射痛，4周后在追加的内镜治疗中可见到受压神经根明显肿胀和碳化灶，表明激光作用难以局限于椎间盘突出范围，尚对邻近组织造成热能、压力等不良影响，并且经皮穿刺激光椎间盘切除术治疗法的有效率约在70%，因此不能认为其比经皮髓核摘除法占优。

（八）马尾功能障碍紧急手术的必要性

当腰椎间盘突出症出现马尾症候群时必须尽可能早期施行手术治疗。

出现马尾障碍的腰椎间盘突出症预后不良，决定治疗马尾障碍的实施时间十分重要。在椎间盘突出引发的马尾功能障碍中约69%为急性发病，所表现的排尿困难、直肠功能障碍是造成预后不良的因素。出现马尾功能障碍后实施手术治疗的时间对预后的影响很大，与早期（＜48h）手术比较，48h后施行手术的患者在术后所遗留的感觉障碍要增加3．5倍，运动障碍为9．1倍，排尿障碍是2．5倍，直肠功能障碍为9．1倍。换言之，48h内限期手术处置的马尾功能障碍者在膀胱、直肠和下肢功能障碍的恢复方面明显优于48h后手术者。进一步报道结果在48h内采取手术治疗的马尾功能障碍者约有90%的病例运动功能可恢复到正常，与其比较膀胱、直肠障碍的恢复略差。再行比较在出现马尾功能障碍后1．1～3．3d手术的结果，未有明显差异。此外，如果在6h内马尾功能障碍有所改善则可考虑避免手术治疗。

（九）少年椎间盘突出的手术必要性

髓核摘除手术的长期疗效良好，对非手术疗法无效的病例可以考虑施行髓核摘除手术。

对少年腰椎间盘突出的治疗和成年人相同，均以非手术治疗为原则，但是在非手术治疗无效决定是否选择手术治疗时常犹豫不定，其主要原因是顾虑处于发育期的脊柱组织在术后发生继发性的影响。

对11～16岁（平均15岁）长达12～45年（平均27．8年）的术后观察结果，其术后长期疗效良好，在术后10年的80%病例和20年时的74%病例不需要再次手术治疗，而且没有高度不稳定者，并不需要合并施行内固定术。对＜17岁髓核摘除术后平均10．5年的随访结果，未见发生明显的椎间隙狭窄，MRI上出现的多椎体间隙信号强度变化与临床症状无关，在术后健康、机体功能以及疼痛评价方面未有问题，提示发生在少年阶段的椎间盘突出，如经一定时期的非手术治疗无效者可以考虑选择手术治疗。

（十）脂肪组织游离移植的作用

脂肪组织游离移植对后路髓核摘除术后症状不产生影响，其对硬膜周围瘢痕形成的抑制作用也无明确结论。

腰椎间盘突出经后路髓核摘除术后在神经根周围可有瘢痕粘连形成，因此认为其与症状改善不良或再度加重有关，但也有提出瘢痕粘连与术后症状并无关联。

报道指出，脂肪游离移植在术后1年左右可预防硬膜周围瘢痕形成，但与术后临床症状无关。同样对脂肪移植、减压后硬膜外腔插入酸性纤维素以及与对照组（无移植和插入物）进行比较，术后1年这3组之间在瘢痕形成（MRI所示）和临床症状方面无显著性差异，术后2年脂肪移植组与对照组比较在机体和日常生活各方面均无差异，换言之，虽然硬膜周围形成的瘢痕不相同，但脂肪游离移植不能改善术后症状已是事实。欧美等使用防止粘连的ADCON－L做硬膜外注射以减少硬膜外瘢痕不相同也有较好地抑制术后疼痛的效果。

（十一）术中硬膜外注入激素的作用

后路手术结束前向硬膜外腔注入肾上腺皮质类固醇激素对术后功能恢复以及术后疼痛（长达数个月）等临床结果无明显影响，但对抑制手术创伤引起的疼痛具有一定的效果。

由于小切口、微创以及介入等手术方法的改进，逐步实现了椎间盘突出后路手术后的早期下床和回归社会，其中术后疼痛和神经根刺激症状的缓解是个重要的课题，而术中硬膜外注入类固醇激素是方法之一，其效果尚不能充分判断。

在内镜下手术结束前对硬膜囊和神经根处注入类固醇，术后与对照组进行比较，结果两组在术后镇痛药的使用量、住院时间以及术后功能恢复方面均无显著性差异。而使用视觉模拟法（visual analogue scale，VAS）评价结果，至术后第8日在注入激素组的镇痛效果明显，但在术后6个月时关于疼痛与对照组相比无差异。另有报道在术后12h内激素注入的病例镇痛药使用明显减少。

（十二）吗啡硬膜外给药

手术结束切口闭合前向硬膜外腔给予吗啡药在术后可发挥镇痛作用。

关于使用吗啡硬膜外腔给药的效果和副作用现在尚不十分清楚。在切口闭合前向硬膜外腔给予吗啡5～10mg后，可明显减少手术当日镇痛药的使用，自行排尿率也比对照组明显增高。吗啡能很好地缓解术后疼痛，给药10mg尚能改善术后睡眠障碍。有报道使用吗啡5mg加芬太尼0．1mg（或达哌啶醇2．5mg）可使术后抑制疼痛的效果倍增。