高血压病的流行特点:《高血压基础与临床》揭示的见解

除少数封闭的群体外，高血压病几乎见于全世界。在30岁以前，高血压病的发病率＜1%～2%；而到了60岁或70岁时，发病率可高达4%～8%。因为所采用的测量工具、监测人员的受训程度不同，以及各种偶然或系统因素，对人群的患病率很难标化后进行评价。尽管如此，国际上仍进行了一些关于高血压病的大规模人群调查，如美国健康和营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）、弗明汉心脏研究（Framingham Heart Study）、高血压检测和随访计划（Hypertension Detection and Follow－up Program，HDFP）、多危险因素干预试验（Multiple Risk Factor Intervention Trial，MRFIT）、监测心血管疾病的趋势和决定因素研究（World Health Organization MONItoring CArdiovascular disease，WHO MONICA）等。经过多年的流行病学研究，对高血压病在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压病流行的一般规律是：①高血压病患病率与年龄呈正相关。②女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。③有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区。④同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。⑤与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者。⑥与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压病，经济文化越发达，人均血压水平越高。⑦患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关。⑧高血压病有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。

我国也曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。1958－1959年第一次调查（部分省市），共调查15岁以上人群约50万。粗略地计算，平均患病率约为5．1%。1979－1980年第二次全国抽样调查，共查15岁以上人群约400多万。采用了当时的世界卫生组织标准（≥160/95mmHg为确诊高血压病，140/90mmHg和160/95mmHg之间的为临界高血压），没有把血压值为140/90mmHg的人诊断为高血压。根据当时的标准（收缩压≥141mmHg或舒张压≥91 mmHg），总的临界以上高血压病患病率约为7．73%。1991年第三次全国抽样调查，共查15岁以上人群90多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或两周内服降压药者），结果总的患病率约为13．58%。如按第二次调查采用的标准（收缩压≥141mmHg或舒张压≥91mmHg）计算，患病率约为11．88%。

由此可见，由于历史的原因，不太可能根据上述三次调查结果精确地估计高血压病患病率的变化趋势。但这些资料明显地反映了我国人群高血压病患病率的上升趋势。特别是第二次和第三次调查，采用了同样的年龄组和血压测量方法。在采用了同一标准（第二次调查的标准）后数据完全可比。结果显示，从1980－1991年的10年间，我国人群高血压病患病率上升了4．15个百分点，绝对值增长了54%。

以上流行病学资料显示，近半个世纪来我国人群高血压病患病率上升很快。其他研究资料还表明，心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）也呈明显上升趋势，加快了高血压病的致病过程。导致高血压和其他危险因素上升的主要原因是由于我国经济发展，人民生活改善和生活节奏的加快带来的一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡，吸烟和过量饮酒，缺乏体力活动和心理压力增加。这些不良趋势，以及很低的人群血压控制率，是对我国人群高血压病防治的一个严重的挑战。

（一）高血压病的知晓率、治疗率和控制率

高血压病知晓率、治疗率和控制率是高血压病流行病学和防治研究的重要参数。这些指标发达国家要优于发展中国家。如2000年在美国的高血压病患者中，70%以上患者知道自己有高血压病，超过一半的患者进行了治疗，有约34%的患者得到了有效控制。血压未得到控制的患者多见于女性、老年人及墨西哥裔患者。对于糖尿病患者，有1/4患者血压值控制在理想的＜130/85mmHg水平。

而发展中国家的情况就大不相同了。2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查是我国首次将全国营养调查与全国高血压病、糖尿病等慢性非传染性疾病调查结合在一起进行的综合性调查，提供了膳食营养因素以及其他生活方式与慢性病之间的相互关系，是提供给决策者、临床医师以及广大民众极其重要的修正防治策略的依据。据2002调查资料显示我国18岁及以上居民高血压病患病率为18．8%，估计全国患病人数约1．6亿。与1991年比较，患病率上升31%。我国人群高血压病知晓率为30．2%，治疗率为24．7%，控制率为6．1%，与1991年比有所提高，但仍处于较差水平（表1－1）。来自埃及和韩国的资料也显示情况不理想。

（二）高血压病的地理分布

根据世界卫生组织MONICA（multinational monitoring of trend and determinants in cardiovascular diseases）方案的资料，欧美国家成人（35～64岁）高血压病患病率在20%以上，美国男性高血压病患病率为23．5%，芬兰高达45．3%，日本约为25%。

最近一个关于调查了15　540名研究对象的横断面研究指出，我国北方高血压病患病率为34%，而南方为23%。显示南北方高血压病患病率明显不同。另一项研究指出高血压病的临床1、2、3期在我国北方患病率为19．9%、7．4%及3．8%；而这3期患病率在南方分别只有14．2%、4．6%及2．1%。然而该研究未发现城市和农村高血压病患病率的不同。近10年来高血压病患病率在地理分布上的变化，与巨大的社会经济发展及城市化以及一系列生活方式改变有关。

表1－1　1991年、2002年我国人群高血压病患者知晓率、治疗率和控制率

在中国、南美、非洲等国家和地区，存在一些现代化程度低的边远地区，其缺乏随年龄增加高血压病患病率明显上升的典型趋势。相应的，这些地区心血管疾病的发病率也很低。除高血压病患病率低外，这些地区的人群往往具有低胆固醇、低血糖及低体重指数（BMI）的特点。由此，有学者认为“现代化生活方式”是高血压发病的危险因素。

（三）高血压病随年龄增加的变化趋势

在发展中国家，25%～30%的成人患有高血压病，而70岁以上老人患病率可高达60%～70%。一项丹麦的研究显示，无论男性还是女性，其收缩压和舒张压的平均值都会随年龄增加而持续升高。而Framingham心脏研究以2　036名正常血压或未经治疗的高血压病患者为研究对象，发现30～84岁收缩压呈直线上升，伴随舒张压和平均动脉压的升高。在50～60岁以后，舒张压开始下降，造成脉压出现陡峭地增高。血压的年增高值取决于基础血压值。舒张压处于正常高限（85～89mmHg）的患者比舒张压低于85mmHg的个体发展为高血压病的危险性高2～3倍。60岁以后舒张压的下降和收缩压持续的增高反映老年人血管硬化程度的增加，弹性的降低。如果增高的收缩压再不进行治疗，反过来又会加速大血管的硬化，造成恶性循环。

（四）高血压病的性别差异

高血压病的发病率男女之间总的差异不太大，男性略高于女性。女性表现出比男性更能耐受血压增高，所以女性的冠心病死亡率相对较低。但男女高血压病发病趋势之间存在一个现象，在50岁左右，男女性高血压病患病率年龄别曲线相交叉，即在此之前，女性的高血压病发病率明显低于男性，其后则迅速增加。一项横断面研究显示，在绝经前妇女高血压病的患病率为10%，在绝经后妇女的患病率达到40%。调整了年龄和体重指数之后，绝经后妇女患高血压病的风险是绝经前妇女的2．2倍。其机制可能与体重增加及绝经后雌激素撤除导致垂体激素和神经性激素过度分泌等有关。有些临床随机对照研究显示，绝经后妇女采用雌激素和黄体酮替代治疗，收缩压升高程度明显降低（7．6mmHg vs．18．7mmHg）。但Framingham心脏病研究等试验未能得出同样的结论。

（五）高血压病的种族与民族分布

高血压病在不同种族发病率明显不同。如在美国这个多种族国家，黑种人、白种人及墨西哥裔黄种人的发病率分别为33．5%、28．9%和20．7%。白种人比黑种人平均晚10年患高血压病。尤其是黑种人妇女，在55岁之前就有很高比例的高血压病患者。导致这种差别的原因除可能的遗传因素外，还可能与黑种人中肥胖和缺乏运动者众多有关。其他因素包括黑种人群体摄入钠盐高，而钾盐及钙盐摄入低等。一个有趣的现象是美国非洲裔黑人高血压病的患病率比非洲本土黑人还要高，提示生活方式对高血压在不同种族分布有重要作用。

同地区不同民族的高血压病患病率可以有所不同，如国内新疆维吾尔自治区哈密地区汉族、维吾尔族与哈萨克族的高血压病患病率就有显著性差异。哈萨克族的高血压病患病率为当地汉族人群的3倍。云南省彝族、傣族和壮族高血压病患病率则均低于当地汉族人群；而延边地区朝鲜族高血压病患率明显高于汉族。在朝鲜族人群中，单纯收缩期高血压（ISH）、单纯舒张期高血压（IDH）和收缩期高血压合并舒张期高血压（SDH）的患病率分别为5．7%、14．3%和26．4%；汉族人群的患病率分别5．0%、11．4%和17．6%，朝鲜族和汉族均以SDH最多见。

（六）体重增加与高血压病(www.xing528.com)

肥胖是高血压病的显著危险因素。体重每增加5%，高血压病的风险就增加20%～30%。回顾性和前瞻性研究都提示体重指数（BMI：体重/身高）和高血压呈正相关。BMI独立地与高血压病、心血管疾病、2型糖尿病及其他慢性疾病的发生及相关死亡呈正相关。有学者认为肥胖导致高血压病与胰岛素抵抗有关。体内的脂肪，尤其是腹部脂肪可以导致门静脉血管内的脂肪酸增加，引起胰岛素抵抗的发生，导致高血压及代谢综合征的形成。

在白种人中，BMI与心血管疾病死亡率呈“J”形曲线。有鉴于此，WHO将BMI定义为：体重指数在18．5～24．9为正常，低于此指标为低体重，超过此指标为超重，体重指数超过30为肥胖。研究显示不同种族间尽管有相似的身体脂肪比例，但在体重指数的分布上有细微的差别。我国香港学者发现华人与高血压相关的体重指数界值低于白种人（23．8和25）。东亚人具有较大的身体脂肪总量，特别是与白种人相比，在BMI值仍较低的情况下，腹部脂肪较多。要解释亚洲人和白种人在体重指数与高血压病关系方面的巨大区别，需要全面分析各种因素，如考虑到遗传差异、不同的代谢能力，并结合社会、经济因素等。也可能这种差别不是由亚洲人有更多的中央性肥胖，而是亚洲人比白种人更易产生胰岛素抵抗。所以针对亚洲人和白种人，BMI的定义往往不同。中国成人正常体重指数（BMI：kg/m2）为19～24，≥24为超重，≥28为肥胖。我国24万成人数据汇总分析表明，BMI≥24者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍。

（七）儿童高血压病

儿童的血压往往低于成人，在前20岁随着增龄逐步增高。事实上人们对儿童高血压病的关注仅仅只有20～30年历史，在儿童和青少年中进行常规血压检测发现了许多以前不为大家熟悉的隐匿型继发性高血压。在儿童高血压的定义上与成人有明显不同，并在不同的时期所采取的依据不一。如在确定成人高血压的界值时，主要是根据流行病学心血管疾病的发生风险来划定的；而儿童和青少年高血压病的定义依据却是儿童和青少年人群中血压状况的统计分析。如1977年美国心脏、肺和血液研究所（National Heart，Lung，and Blood Institute）基于一个荟萃（meta）分析给出了儿童和青少年高血压病的定义。1987年又针对美国所有人种超过70　000名抽查资料进行分析，给出了新的定义。1993年又提出根据儿童的不同年龄定义高血压病。1996年进一步提出以儿童青少年期第5期Korotkoff音（科氏声音，K5）定义舒张压。目前儿童青少年期高血压的具体定义参见本书有关章节。

儿童青少年期的血压受身高的影响较大，是血压数值的一个独立相关因素，而性别的影响相对较小。来自美国的统计资料显示，白种人、非洲后裔及泛太平洋后裔的儿童血压平均值没有明显差别。但是各地区儿童青少年期高血压病患病率差别很大（1%～13%）。这可能反映了所使用的检测方法不同。数个长程前瞻性研究显示，儿童期血压值（即使在正常范围内）对成人期高血压有预测作用。低出生体重是成人期高血压病的一个预测因素：出生时体重每减少1kg，以及胸围每减少1cm，成人时舒张压提高0．3mmHg。有趣的是，母亲胎盘重量与儿童8岁血压直接相关：母亲胎盘每增加100g，舒张压提高0．7mmHg。

（八）膳食营养、体力活动与高血压病

2002年的调查是我国首次将全国营养状况与高血压病等慢性非传染性疾病结合在一起进行的综合性调查，提供了膳食营养因素以及其他生活方式与慢性病之间的相互关系。根据该研究和国际上同类研究的资料，可以发现膳食营养、体力活动与高血压及心血管危险因素之间有如下关系。

1．高盐、低钾、低钙膳食是高血压病发病及影响疗效的确定因素　研究证明高盐膳食是中国人群高血压病发病的重要危险因素。尤其是中国老年高血压病患者60%以上为盐敏感，而低钾、低钙及低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。食盐摄入量与高血压病的危险度明显相关，每日食盐摄入量≥12g者患高血压病的风险增高14%，每日食盐摄入量≥18g者患高血压病的风险增高27%，所以高血压病患者的防治首先应从限盐或改用低钠盐（高血压病患者食盐控制在5g/d，血压更高或合并心力衰竭者摄盐更应严格限制在1～2g/d）开始，经济而可行，但这往往容易被忽略。流行病学调查发现摄入钙800～1　000mg/d，可以防止血压升高，并证明摄入钙400～500mg/d者较1　400～1　500mg/d患高血压病的危险性高达2倍，提高摄钙100mg/d可降低收缩压2．5mmHg；降低舒张压1．3mmHg。

2．饮酒、高脂饮食与高血压病的患病危险密切相关　许多横断面研究发现酒精摄入量与血压增高或高血压病有关。每日平均酒精摄入量＞60g与每日摄入量＜20g的人群相比，患高血压病的风险增加1倍，停止饮酒几日后血压就开始下降。酒精引起血压增高的机制目前尚未完全清楚，可能与其兴奋交感神经系统或影响细胞内的离子转运有关。高脂饮食同样与高血压病的发生密切相关，其主要风险因子为饱和脂肪酸的摄入量，有许多资料提示在饱和脂肪酸摄取相对较高的地区，其高血压病的发生率明显增加；相反饮食中不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比率的倒置与血压的降低有关。

3．静态生活方式与高血压、肥胖、糖尿病和血脂异常的患病危险密切相关　每日看电视4h以上者，超重或肥胖、高三酰甘油、高胆固醇、糖尿病和高血压的患病风险比每日看电视＜1h者分别增加89%、69%、66%、46%和19%，故改善生活方式是减少高血压发生和发展的重要措施。

4．体力活动和膳食结构与上述慢性病的患病危险性具有协同作用　二者与慢性病之间存在既各自独立又相互协同的作用。脂肪供能比最高且业余静态生活时间最长的人，各种相关慢性病的危险最高。与业余静态生活时间＜1h且脂肪供能比＜25%的人相比，业余静态生活时间≥3h且脂肪供能比≥30%者患超重或肥胖、糖尿病、高胆固醇、高三酰甘油和高血压病的相对风险分别增加了111%、121%、106%、61%和28%。为此，加强公众教育，倡导平衡膳食和健康生活方式极为重要。

（九）社会经济因素

研究结果表明，注意力高度集中、精神紧张而体力活动较少的职业，以及对视觉、听觉形成慢性刺激的环境，可能是导致血压升高的因素。如在高应激水平下工作的空中交通管理员，高血压病发病率较条件相仿的领航员高5．6倍。大城市电话交换台话务员患高血压病较多。在城市高应激区及低应激区（按社会经济状状况、犯罪率、暴力行为的发生、人口密度、迁居率、高婚率等因素来区分）作流行病学调查发现，高应激区的居民高血压病发病率高，高应激区的男性黑种人（25～60岁）的血压最高，平均舒张压在95mmHg以上。

早年对心理社会因素及血压的关系研究集中于个体因素，许多研究者所报道的与高血压病有关的人格特质包括：高度敏感性、脱离实际、顺从、受抑制的愤怒和敌意、表露的愤怒、情绪的压抑、自由漂泊、恐怖、焦虑、抑郁、强迫性冲动行为、A型行为（成人）、各种形式的神经质、不稳定性、易变性。但是，没有一种特质是特异的。

根据Framingham的资料，寡妇和鳏夫的血压高于配偶健在者。对此的解释很多，也许在丧偶前已有高血压病。有一个阳性的结果是在研究前10年内离婚者的血压要高于未离婚者。

不良生活事件与高血压有关。苏联卫国战争时，列宁格勒被围困期间，极度紧张的气氛促使高血压病发病率增加。另外，战争时前线士兵血压也高。失业者血压高，获得新的工作后血压下降。在预期要被解雇（最后未发生）期间血压也高。新近离婚者有几个月血压升高，但Theorell用生活事件问卷进行研究未发现与高血压病之间有正相关。

研究表明，慢性应激状态较急性应激事件更易引起高血压。Theorell用与高血压无关的生活事件问卷及反映慢性激惹和生活不适——“不安指数“”（discord index）双指标研究，发现两者均高的一组在2年后发生高血压的频率高。飞机噪声的长期作用可致血压升高；另外，高交通噪声区居民的高血压求治率高于低噪声区。但两者的糖尿病、哮喘、消化性溃疡的就诊率无差异。1982年就有学者发现噪声可使从事心算时的血压反应增强。

（十）遗传因素

绝大多数研究认为，高血压病有一定的遗传基础，直系亲属血压有明显相关，家族史为高血压病患病的危险因素，高血压病是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果。高血压病患者并存的心血管病危险因素如高胆固醇、早发心血管病家族史所占的百分率，显著高于非高血压病患者。