焦树德经验：大黄治疗阳明腑实证

焦树德经验

1.大承气汤　大承气汤为峻攻泻下的代表方剂。主治伤寒邪入阳明，从阳化热，热邪积滞，互结肠胃，出现发热不退。潮热谵语，循衣摸床，手足濈然汗出，矢气频转，大便秘结不通，脘腹痞满硬痛，拒按，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力，即阳明腑实证痞、满、燥、实、坚全见者。用此方急下泻热，以存津液，常取立竿见影般的良好效果，为临床常用之方，疗效可靠。

本方也可用于治疗高热谵语，口干烦躁，甚至发狂，下利稀水，极臭难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，舌质红，舌苔黄，中部厚而少津，或焦黑起刺，脉沉实有力，此为热结旁流证，虽有大便，但仅拉些稀水，秽臭难闻。苔黄燥、脉沉实是辨证要点。

对于高热神昏、手足挥动、烦躁饮冷、大便秘结不通、舌苔黄燥、脉沉伏有力者，中医称热厥，亦可用此汤急下之。

还有痉病之属于刚痉证者，其证咬牙啮齿、手足痉挛、角弓反张、卧不着席、胸腹胀满、大便秘结、热而无汗，亦可用此汤急下之。

杂病中，出现热结肠胃之阳明腑实证者，用此汤治疗也可取得神速的疗效，不必一定拘泥于伤寒病。临床上见到阳明腑实证，具备前述证候特点者，即可用之。效果极佳，真有“用当通神”之妙。

临床上除用于治疗高热疾患出现阳明腑实证者外，也常用于急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎出现阳明腑实证者，均有佳效。

本方所主治者。为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证。根据《内经》治则精神“热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之”，故方中以大黄之苦寒，泻热通腑，涤荡肠胃积满结热为主药。又用芒硝之咸寒、润燥软坚为辅药，更以厚朴行气除满、降浊运脾，枳实苦降破气、消积除痞，共为佐使，协助硝、黄推荡肠胃积滞，通下阳明腑气。诸药合和，使大便畅而腑气通，泻热邪而保津液，使后天之本得以畅运，而水谷精华得以化生。所以后世医家称此方为“急下存阴”之特效方。

本方所记各药的用量是汉制用量，因为现代的度量衡与古代不同，故此我将在临床上使用本方时各药的用量，介绍如下，以供参考。酒大黄9～12g，厚朴10g，枳实10g，芒硝10～18g(分2次冲服)。对老年人或体弱者，可将芒硝改为玄明粉，用量也可稍减。

大黄有时也用生大黄。据近代研究，大黄经过酒洗或酒浸后，其有效成分容易被煎出，可增强泻下作用。古人用酒洗大黄，是为了取酒能上行，使大黄能同时将上焦的热邪一齐泻出，不用酒制则恐怕上焦留邪，变生喉痹、耳鸣目赤、颈肿、膈上热诸疾，酒洗后则无此弊。(www.xing528.com)

我曾很多次使用本方治疗急重病证，均能起到立竿见影般的效果。今介绍一个验案，供参考。杨某，男，38岁，1961年12月14日初诊，主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京，腹中饥饿，即急食米面蒸糕约半小盆，食后即睡，未盖被而受了凉。次晨即觉上腹部及脐左处疼痛，胃脘痞塞胀满，不思饮食，小便短赤，大便3日未行，今日疼痛难忍，急来就诊。观其舌苔白，脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。白细胞计数11.7×10⁹/L，分类：中性粒细胞0.86。据此脉症诊为食滞腹痛。治以消导攻下之法，以大承气汤随证加减，处方如下：酒大黄12g，枳实12g，厚朴9g，芒硝6g(后下)，焦槟榔9g，焦三仙各9g。水煎服1剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢4穴，不留针，以迅速止痛。

药后排出稀臭大便2次，胃脘及脐部之疼痛完全消失，病即痊愈。以后追访，腹痛未作，早已上班工作。

我用大承气汤随证加减治疗阳明腑实证及胃肠邪实证数10例均取得了立竿见影之效。多数病人是一泻即安，请读者放心使用。但必须确认为阳明腑实证—痞、满、燥、实、坚俱备，才可使用。要记住辨证准确才能速效。

2.小承气汤　小承气汤也是常用的有泻下作用之方剂，主治阳明腑实证，或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑，出现阳明腑实证者，皆可用攻下法治疗。但大热结实而大满、大实、痞硬、大便燥坚者，须用大承气汤急下之。若热邪微结阳明，尚未大实、大满、大燥，而见大便难、潮热、腹中痛、脉沉滑者，宜小承气汤下而和之，或阳明温病出现谵语、潮热、大便六七日未行，而痞、满、燥、实、坚证又未全备，可先与小承气汤服1次，如转矢气(放很臭的屁)者，知腹中已有燥屎，可用大承气汤攻之。如服小承气汤1次后，不转矢气，则不可用攻泻之法，大承气汤、小承气汤皆不可用，杂病中如出现胸满脘胀，胃实而大便不畅，或胸闷而喘，舌苔厚，脉滑实有力者，可用本汤治之。

由于本方所主尚非大热结实于阳明肠胃之腑，不须用大承气汤急下存阴之法，故于大承气汤中去芒硝，又因热邪结滞尚不甚坚实，故减少厚朴、枳实的用量。以大黄为君而荡除邪热，以枳实为臣而消痞破结，以厚朴为佐使而调中气除胀满。一般说，邪在上焦则满闷；邪在中焦则痞胀；胃中邪实则潮热谵语。方中以厚朴、枳实去上焦、中焦满闷、痞胀，以大黄荡胃中之实热。因尚无大便燥硬坚实之症，故去芒硝，乃免伤下焦之意也。故杂病中见上、中二焦不通而满闷、痞胀或热喘者，均可用之。

我曾治一患者，因2天前吃煮糖萝卜过多，食后又受寒而致胃痛剧烈难忍，西医诊断为急性胃炎。虽经服阿托品片和注射阿托品针2支，均未能止痛，上腹部痞满闷胀，不思饮食，大便3日未行，舌苔白满，中后部微黄，怀中抱着热砖熨腹，脉象弦滑。诊为寒实停滞所致的胃脘痛，治以温中导滞之法，以小承气汤加味治之，处方如下：酒大黄9g，枳实9g，高良姜9g，干姜6g，吴茱萸9g，木香5g，焦槟榔12g，焦神曲12g，三棱9g，延胡索12g。急煎1剂，分2次服。

药后胃脘痛即止住，不再疼痛，但大便未行，故又于上方加当归9g，桃仁泥9g，鸡内金9g，附子6g。药后大便通畅，阳明腑气通畅，寒凝、食滞被推荡泻下，故病亦痊愈。

仲景先师在本方中加重厚朴的用量，名厚朴三物汤，用以治疗支饮胸满、腹胀等症。

后世医家在本方中加羌活5～10g，名三化汤，主治中风病痰热结滞，二便不通，肠胃内实之证。注意：中风虚证不可用之。(《焦树德临床经验辑要》)