张磊临证心得集：病变部位的浅深与升降顺逆

疾病的变化部位，不外乎表、里、上、下。表里是代表病变部位的浅深，标志着病理变化的趋势；上下亦代表病变的部位，体现阴阳气血升降顺逆之机。

表与里是相对性的概念，表中有表，表中有里，里中有里，里中有表。至于表证与里证的形成，大致有如下3个方面因素：①病邪性质与表证和里证的关系。一般说，六淫之邪首先犯表，形成表证；七情、饮食、劳倦所伤，则病起于里，形成里证，正如《素问·调经论》所说：“其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”②正气强弱与表证和里证的关系。如素体虚弱，感邪之后，正气不支，邪易入里，“实则太阳，虚则太阴”，即是此义。③治疗正确与否与表证和里证的关系。这也关系到正气的问题。当疾病形成之后，治疗是否得当，直接关系到疾病预后是否良好。假如失治或误治，造成正气损伤，抗邪无力，病邪即由表入里，成为里证。若治疗适当，正气来复，病邪即可去表或由里出表，温病学中的“透营转气”之法，就是这个道理。由于邪正双方斗争的力量不断发生变化，所以表证和里证亦不断有出入的变化。临床上辨别病变表里部位固然重要，而辨别表里出入的趋势尤为重要，因此，必须用动态观念去对待它，分析它。此外，表里同病，以及表里与寒热的关系等，均应注意，不可忽视。

上与下，是代表病变部位的高低。一般说，在上部出现的症状，是上部病变的反映；在下部出现的症状，是下部病变的反映。然而人体经络相通，升降相因，往往有病在上而反映于下，病在下而反映于上的情况。如肺热叶焦而出现的痿躄，为病位在下而病本在上；肾阴亏虚而出现的眩晕，为病位在上而病本在下。在正常生理情况下，脾主升，胃主降，是人体阴阳气血升降的枢纽。当升则升，当降则降，升中有降，降中有升，二者是相辅相成的。其他各个脏器，无不配合脾胃以完成升降运动。若果升降之机失常，就会出现太过、不及等失调现象。不及方面，有升之不及的，如气虚不能上升出现眩晕、耳聋、目障等；有降之不及的，如肺失清肃出现的喘咳、气逆等。太过方面，有升之太过的，如肝气上逆出现的眩晕、耳鸣等；降之太过的，为肺气清肃过度而致心气被抑出现的心悸、气短等。在升降失调后，还有上不制下的，如中气虚的脱肛，肺气虚的遗尿、小便频数等；有下不制上的，如肾不纳气的喘息、气短等。有应升而反降的，如脾失升清而反下降的飧泄病；有应降而反升的，如胃失降浊而反上逆的胀等。由此可见，上下与升降是密切相关的，故在临床上，有病在上而取之下，病在下而取之上的。(www.xing528.com)

1978年我曾治愈1例小便不通患者，主要是遵“病在下取之上”的原则治疗的。患者，女，6岁半。某日，患者随其小姨看电影，欲解小便，她小姨吓唬她，让她强忍住。由于精神紧张，回家后小便就排不出了，即服中药2剂无效，乃住医院治疗，先行导尿，继用针药。但导尿管一取出，仍然不能排尿，拍片2张，未发现异常，辗转10天之久，而后询方于予。根据患者忍尿的当时精神状态，乃系肺气壅滞，肝失疏泄，以致升降失常，膀胱气闭，小便不通。随采取提壶揭盖法治之，以冀“上窍开，下窍泄”之效。处方：麻黄3g，杏仁6g，升麻4．5g，柴胡3g，白芍9g，牛膝9g，甘草3g。水煎服，并嘱服药后10分钟探吐。患者家属先把导尿管拔掉，按法服药，当时小便即通，不再用导尿管了。观察数日，乃出院回家。但小便有次多量少之象，尿道不疼痛，尿色不黄。症见面色较淡，脉象乏力。乃改用补气养阴兼疏利之剂与服。处方：生黄芪15g，生白芍9g，干地龙6g，怀牛膝9g，琥珀1g，滑石9g，冬葵子6g，甘草3g。水煎服。数剂而痊愈。