张磊临证心得集：如何运用中医理论治愈多变疾病

从词义讲，理论是说理立论。这里所说的理论，当然是中医的理论。有一点需要说明，现在所说的中医，是西医传入中国以后的称谓。古时也有中医这个说法，但与现在中医的概念是截然不同的。据《辞源》对中医的解释：“符合医理。《汉书·艺文志·经方》：‘庸医以热益热，以寒增寒，精气内伤……故谚曰有病不治，常得中医。’”实际这个中应读仲音（“中”的去声）。

何谓中医理论，是难以用简单的文字和语言能说得了的，这里不作具体讨论，但可用博、大、精、深四个字来概括。毛泽东主席说：“中国医药学是个伟大的宝库”，概括得非常好。

有局外人说：“中医理论非常玄，玄之又玄。”他说对了，中医理论就是玄，就是玄奥。这正是中医理论的独特所在。这个理论的形成，历经了实践——认识——理论，再实践——再认识——再理论的反复过程，一步一步地向高级发展（这个过程永远不会停止），可以说是“仰之弥高，钻之弥坚”。它一直在有效地指导临床。试观历代大医家，皆具有高深的理论功底，无论疾病种类怎样繁多，病证怎样千变万化，只要运用好中医理论，皆能治之。如“非典”和“艾滋病”，经中医治疗，皆获得了满意疗效。“医者理也，以一理而应万变”并非夸张之谈。故此，要当好医生，必须在理论上多下功夫，或者说下一番苦功夫，功夫不负苦心人。下功夫还要排除一些干扰，如懒惰、自满、浮躁、自弃、追逐名利、华外瘁内和讥讽等。从哪些方面下功夫，我个人之见，要多读书，读书有法。

（一）多读书

1．经典著作　当首推《内经》《伤寒论》和《金匮要略》。这些书大家都读过，我认为还应再读。

（1）《内经》：即《黄帝内经》，是我国现存医学文献中最早的一部典籍，也是一部医学巨著，“理论渊深，包举宏博”（清代汪昂）。读《内经》时，要在通读的基础上背诵其重要条文。只有通读，才能观其全貌；只有背诵，才能便于运用。《内经》文奥理深，不易读懂，必须借助注释才能明其深意，兹介绍几家，以作参考。

①《类经》。《类经》对《内经》的注释颇为详尽，多有发明。张景岳用四十年时间研究《内经》，写成《类经》一书，深为医家所推崇，可以说为学《内经》的必备参考书。此外，《类经图翼》和后附的《类经附翼》也不可不读。

②《黄帝内经素问注证发微》和《黄帝内经灵枢注证发微》。《黄帝内经素问注证发微》是明代医学家马莳所著，他用了三年时间写成此书，在解析医理方面有所见解；《黄帝内经灵枢注证发微》亦是马莳所著，《灵枢》文辞古奥，医理深邃，非常难懂，马氏长于针灸，有丰富的临床经验，本书中多结合临床对《灵枢》经文进行注释，故本书注释水平则高于《素问注证发微》。

③《黄帝内经素问集注》。《黄帝内经素问集注》是明代张志聪会合同学及门人数十人共同注释，是一部集体著作，质量较高，有人称此书开我国医学集体创作之先河，功不可没。

（2）《伤寒论》：《伤寒论》与《内经》一脉相承，它将理论和临床实践相结合，确定了祖国医学辨证论治的完整体系，有人称之为“开辨证论治之先河”，是一部理法方药具备的指导临床实践的医学典籍。为了更好地理解它，可以多看一些《伤寒》注家。

①《伤寒来苏集》，本书注重理论，与临床联系较紧，颇为后世医家所推崇。柯氏学识渊博，精通医学，他在“自序”中说：“常谓‘胸中有万卷书，笔底无半点尘’者，始可著书；‘胸中无半点尘，目中无半点尘’者，方许作古书注疏。夫著书固难，而注疏更难。”他对读仲景书颇有感触地说：“凡看仲景书，当从无方处索方，不治处求治，才知仲景无死方，仲景无死法。”

②《伤寒贯珠集》。本书从临床辨证论治着眼，以阐发《伤寒论》。尤氏辨证抓主证，鉴别抓要点，他用自己的研究心得阐释了原书的深文奥意，精简扼要，条理通达。

（3）《金匮要略》：我觉得《金匮要略心典》写得很好，注释明晰，条理通达，据理确凿，切合临床，是学习和研究《金匮要略》的必读之书。(www.xing528.com)

2．后世医家著作　自仲景以后，医家辈出，代有发展，其著作可谓浩如烟海，琳琅满目。一个人精力有限，时间有限，难以尽读，只能多读，也一定要多读。《全国名医验案类编》序中说：“不读书不足以明理，徒读书不足以成用；不读书不知规模，不临证不知变化。”

3．现代医家著作　医学随着时代的发展而发展，现在大医家在继承的基础上，结合自己的临床实践，无论在理论上、学术上、经验上都有很多创新和发展，这些著作不可不读。他们都有镕古铸今之功，能使我们眼界大开，受益多多。

（二）读书“七重”

书要多读，又不能尽读，怎样读才能效果更好呢？我个人体会，应有选择的读。大致可分为精读之书和粗读之书。对于精读之书，要反复读，多下功夫；对于粗读之书，顾名思义要读得粗些，一览而过。但不可忽视粗读之书也有精的部分，这一部分同样要精读。概括为“七重”。

1．重背诵　学习固须勤奋，亦宜讲求方法。以读书而言，背诵是打好中医基础最根本的方法，而且越早背诵越好。比如盖房一样，一块砖一块砖砌起来，然后才能粉刷。背诵也是为后来领悟、理解和运用打下基础，后劲较足。初学医时先背诵《雷公药性赋》《汤头歌诀》《濒湖脉学》等，作为启蒙读物。继背《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作。背诵时不用默诵，可在僻静处朗朗诵读，使声出之于口，闻之于耳，会之于心。内容多的篇章，采取分段滚动式背诵方法，背诵着后边的，复习着前面的，如盖楼打地基，垫一层夯实一层，如此，才能强记不忘。背诵开始要少，由少而多，集腋成裘，积沙成丘。俗话说得好：“少年背书如锥锥石，锥入虽难，但留痕不易消失；中年背书如锥锥木，锥入较易，但留痕不如前者牢固；老年背书如锥锥水，锥入甚易，消失也快。”这个比喻，非常形象。

2．重经典　我认为，为医者，尤其为上医者，四大经典不可不读。纵观历代大医家、有突出成就者，都是从经典起家的。根深则叶茂，本固则枝荣。岂可忽乎者哉！《内经》为中医理论之渊薮，为医不读《内经》，则学无根本，基础不固。后世医家虽然在理论上多有创建，各成一家之说，但就其学术思想的继承性而言，无不发轫于《内经》，故读《内经》《难经》《神农本草经》，目的在于掌握中医理论之根本。读经典著作时，要参阅相关著作，前文已述，此不多讲。

3．重广博　除经典著作之外，还要阅读很多后世医家著作。我常说，医要博览群书，广得其益。学习病因病机，除背诵“病机十九条”外，还要读《诸病源候论》，可以明了病因病机学理论；中医诊断方面，要读《医宗金鉴·四诊心法要诀》，该书造精微，通显幽，易学易懂，切于实用；方剂学知识，应读《医方集解》，该书辨证论方，贯通理法方药；中药学方面，可参阅《本草纲目》，其内容丰富，理明义详。我崇尚《脾胃论》，善用李东垣的补中益气汤治疗气虚发热、气虚头痛等疾病。王清任的《医林改错》本着求实精神，敢于创新，敢于纠古人之错，论述了血瘀所致病证，丰富发展瘀血学说。我主张多读名家医话医案，如《临证指南医案》《明清柳选四家医案》《谢映庐医案》《经方实验录》《秦伯未医话医案》《施金墨临床经验集》等。我认为，医案是医生临床经验的体现，是非常珍贵的医籍，读之能得到很多启发。医案大致分为两类：一是一家之专著，一是多家之集萃。前者系一人之经验，其系统性、学术性较强，如参天大树，望之蔚然；后者是医林缀英，如众蜂所酿之蜜，甘味绵绵。二者各具特色，各有其优，皆应读之。有些医案则妙中有妙、巧中有巧，有些医案则独辟蹊径，有些医案则棋高一着，令人目不暇接。其方也，如重型炮弹者有之，如轻舟行水者有之，如围魏救赵者有之。根据不同内容，或取其论，或取其方，或取其法，或取其巧，或取其妙，对其中最精要部分，更要细读，反复读，悟其理，会其意。只有广开学路才能迅速提高医疗水平。程钟龄说：“知其浅而不知其深，犹未知也；知其偏而不知其全，犹未知也。”对各家学说合读则全，分读则偏；去粗取精，扬长避短。学问并非尽载名家论著，广采博搜，不嫌点滴琐碎，“处处留心皆学问”。

4．重得要　读书不仅要“博”，而且还要由博返“约”，能够领会或掌握一本书、一段文章的精华所在，对重要篇章或段落，要精读，反复读，重点语句还要朱笔圈点，得其要旨。如据《素问·阴阳应象大论》“故因其轻而扬之”及《温病条辨》“治上焦如羽，非轻不举”的理论，我确立了“轻清法”。本法主要用于因风热之邪伤于头部的疾患，如头痛、头懵、头晕、耳鸣、眼胀、鼻流浊涕、鼻塞不通等病。创制谷精汤，方由谷精草、青葙子、决明子、薄荷、菊花、蝉蜕、酒黄芩、蔓荆子、生甘草组成。即用轻清上浮而又凉散的药物，易于速达病所，以祛除病邪。根据《素问·汤液醪醴论》“去菀陈莝……疏涤五脏”之旨，确立了“涤浊法”。因浊邪所在的上、中、下三焦位置不同，以及病邪兼挟不同，而分浊邪阻肺、肺失清肃方，浊邪中阻、脾失其运方，肝热脾湿、浊邪积着方，浊在下焦、膀胱失利方（详见临证八法篇）。阅读《医学心悟》后，认识到医生应具备“五知”：一是知理。明了中医博大精深的理论。《景岳全书·传忠录·明理》中说：“万事不参外乎理，而医之于理尤切”……故医之临证，必期以我之一心，洞病者之一本，以我之一，对彼之一，既得一真，万疑俱释，岂不甚易？一也者，理而已矣。”二是知病。知病首先要求本，其中最重要的是求病因、病性和病体之本。《素问·至真要大论》中说：“必伏其所主，而先其所因。”三是知动。人是一个时刻不停的活动机体，疾病是一个动态的病理变化，尤其用药治疗后，其变化更是明显，所以，医者不但要知病之为病，而且要知动之为动。四是知度。要把握好对患者的治疗尺度和用药尺度。“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”五是知误。既要知他医之误，又要知自己之误，误必纠之，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。最怕的是不知误，“一逆尚引日，再逆促命期”。张锡纯的《医学衷中参西录》是很值得认真研读的。许多书我是“蓝笔点来红笔圈”，有感于此，曾做诗一首，谓之《读书有感》：“医道精深学莫休，学如逆水荡行舟。书中要语自圈点，点点圈圈心上留。”愿与同道共勉。

5．重心悟　学习中医典籍，不仅“博”、“约”，而且还要“悟”。读书不能仅停留在字面意义上，尤其对经典著作，其理深，其义奥，非潜心研读，穷思精悟，莫得其要。如对《阴阳应象大论》“阴阳者，天地之道也……治病必求于本”中的“治病必求于本”体会较深，临床治疗中应该求病因之本、求病机之本、求病性之本、求病位之本、求病体之本。再如《素问·至真要大论》中“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平”这段经文，从“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”悟出了临床辨证思维六要，即：辨证中之证与证外之证，注意其杂；辨静态之证与动态之证，注意其变；辨有症状之证与无症状之证，注意其隐；辨宏观之证与微观之证，注意其因；辨顺逆之证与险恶之证，注意其逆；辨正治之证与误治之证，注意其伤。从“疏其气血，令其条达，而致和平”悟出了“疏利法”。疏是疏导，有分陈治理之义；利是通利，有运行排遣之义。常用于水湿失于输布出现全身郁（瘀）胀，似肿非肿的经络湮瘀证。针对水、湿、痰、瘀、气停滞的脏腑经络不同，又细分为疏补相兼方、行气通络方、化痰通络方、疏肝利湿通络方和化瘀通络方。对“令其条达，而致和平”提炼出“动、和、平”的学术思想。所谓“动”，是指正常情况下，人体是一个时刻不停地在“和”的状态运动的有机整体；其次，人体的病理是在“失和”状态下运动变化着的机体；第三，针对运动变化着的机体、疾病、病证，其理、法、方、药也应随之而动；第四，治疗的目的，使失去“和态”的机体，得到纠正，重新建立新的和平动态，达到“阴平阳秘”。这些都是所强调读书要读到无字处的体现。

6．重持恒　自学医以来，看书学习，从不间断，持之以恒。在受业期间以读书为主，在中医学院任教时还是以读书备课为多。现在从年龄上职务上退休，但读书学习不能退休，学无止境，干到老学到老，学到老干到老。即便诊务再忙，也要挤出一点时间看看书，展卷有益。如“达郁法”的形成，首先取法于《素问·六元正纪大论》的“五郁”，谓“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。继以《伤寒论》中治“少阴病，四逆”的四逆散和《丹溪心法》治疗“六郁”的越鞠丸化裁，组成“达郁汤”，药有柴胡、枳实、白芍、苍术、川芎、栀子、神曲、甘草。随着临床实践的深入，理论知识的不断积累，结合吴又可《瘟疫论》中达原饮之义，在原方的基础上，又伍入槟榔、草果、黄芩，使治疗五脏六腑之郁的力量更大，功效更全面。又如在阅读医案方面，读《临证指南医案》《吴氏医话二则》等，这些书涉及疾病广泛，论述精辟，见解独到，对临床治疗启发很大，对完善临床辨证思维很有帮助。《程门雪医案》《蒲辅周学术经验集》《岳美中医学文集》等，均为辨证精细，理验俱丰，见解独到的医著。近几年，中医医话医案迅猛增多，阅读的数量也大幅度增加，感受较深的是《朱良春用药经验集》和《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》等，这些医家用药独到，有胆有识。我常说，当好一个中医不容易，尤其当一个水平较高的中医更不容易。深知自己不足，在祖国医学博大精深的海洋里，只有奋力搏击才能前进！

7．重笔录　俗语说：“好记性不如坏笔头。”读书背诵固然重要，面对汗牛充栋的中医典籍、博大精深中医理论及丰富多彩的临床经验，都记忆不忘是不可能的，因此，对重要段落、观点做好笔录是非常重要的。系统学习中医理论是必要的，这是一个循序渐进、由浅到深、登堂入室的过程，但也不能忽视平时对零星知识的积累，每次读书勿求于多而求于精，重要部分摘录卡片，日久天长，积少成多，逐渐丰富自己、壮大自己，为临床、教学水平的提升起到重要作用。以学源不能断、起点作零点、求实不求虚、思近更思远作为学习的指导思想，坚信只要学而不厌，乐此不疲，久而久之，自能千丝成锦，百花成蜜。