急性右下腹痛：妇产科查房实录

病例90　右下腹痛10小时

【病历摘要】

患者女性，54岁，无明显诱因出现下腹痛10小时，而于2005年5月30日下午步行入院。患者当天上午6时起床后突然出现下腹疼痛，以右下腹明显，而到当地医院就诊，B超发现盆腔囊实性包块，考虑“卵巢囊肿蒂扭转”，为进一步诊治转诊本院。发病以来，精神、胃纳欠佳。月经史：14岁初潮，月经周期24天，经期7～12天，周期规则，无痛经，LMP　2005年5月16日，前次月经2005年4月22日。

体格检查　T为36．6℃，R　20次／分，P　82次／分，BP　135／69mmHg，病人一般状况可，神清合作，下腹压痛（＋），反跳痛（—）。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，宫体中位6cm× 5cm×4cm大小，右附件可及1个15cm×10cm×8cm大小的肿块，压痛，活动欠佳，左附件可及1个8cm×4cm×4cm大小肿块，活动可，触痛不明显。

辅助检查及实验室检查　B超检查子宫大小为58mm× 42mm×49mm，形态正常，肌层回声均匀。右附件可见1个大小为158mm×108mm×92mm的肿块图像，形状呈椭圆形，内部为混合回声，分布不均匀，囊壁不规则增厚，边界清楚，盆腔内可见腹水暗区。左附件可见低回声不均质肿块大小为80mm×47mm× 41mm，边界模糊，囊液欠清。直肠子宫陷窝可见液性暗区19mm。查血WBC　9．59×109／L，N　0．847，Hb　132g／L，RBC　4．48（9× 1012／L）；生化常规无异常。

入院诊断　①双侧卵巢肿瘤性质待查；②右侧卵巢囊肿蒂扭转？

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为近绝经期妇女，无明显诱因出现下腹疼痛10小时未缓解，无恶心、呕吐、发热，无尿血、尿痛，二便正常，近期无明显消瘦。体格检查发现盆腔肿块，囊实性，右附件肿块有明显压痛，左附件肿块无明显压痛，可活动。B超发现子宫大小正常，右附件可见1个大小为158mm×108mm×92mm的肿块图像，形状呈椭圆形，内部为混合回声，分布不均质，囊壁不规则增厚，边界清楚，盆腔内可见腹水暗区。左附件可见低回声不均质肿块，大小为80mm×47mm×41mm，边界模糊，囊液欠清。直肠子宫陷窝可见液性暗区19mm。考虑双侧卵巢囊肿，右侧囊肿蒂扭转可能性大，此病例有手术适应证，可考虑行剖腹探查，请上级医师给予指点。

主治医师　此病例在无明显诱因的情况下，出现下腹疼痛，体检发现子宫大小正常，双侧附件肿块，右侧附件有明显压痛，无明显胃肠道症状。B超发现右附件肿块，边界清楚，内部回声不均匀。左侧附件低回声不均质包块，边界模糊，囊液欠清，盆腔少量液体。此病例应诊断为双侧卵巢囊肿，右侧蒂扭转。至于肿块的性质，目前很难判断。由于肿块回声不均质，盆腔内有少量的腹水，且患者54岁，应该考虑肿瘤有恶性的可能。患者目前一般情况好，疼痛尚可耐受，考虑手术治疗。因患者中性白细胞高，应给予抗感染治疗。

教授　同意主治医师的意见。卵巢肿瘤位于盆腔，早期往往无明显症状，多因蒂扭转、感染等并发症或常规妇科检查而发现，确诊时多数已较晚。我们诊断卵巢肿瘤，尤其是卵巢早期的恶性肿瘤是比较困难的。卵巢癌是较常见的妇科恶性肿瘤，其发病率在女性恶性肿瘤中所占的百分率为2．4%～5．6%，在女性生殖道恶性肿瘤仅次于宫颈癌、子宫内膜癌，占第3位。有关卵巢癌的防治也是非常困难的。诊断卵巢癌之前还应排除其他恶性肿瘤，尤其应排除胃肠转移癌及输卵管癌的可能。输卵管癌多有腹痛、阴道排液和附件包块，实际上输卵管癌术前能确诊的病例是很少的。此病例子宫体大小正常，子宫两侧均可触及囊实性肿块，右侧肿块有明显压痛，边界清楚，肿瘤破裂的可能性比较小，肿瘤蒂扭转的可能性则较大。B超提示两侧肿块为不均质回声，因肿瘤蒂扭转可能出现囊内出血可表现如此，但不好解释对侧，加上有少许盆腔液体，肿瘤很有可能属于恶性。对于可疑的恶性肿瘤患者，判断身体其他部位有无转移是必要的，也就是进行肿瘤分期。因此，应申请肿瘤标志物、胸部X线检查、胃镜及腹盆腔CT或MRI扫描。待诊断明确后，再考虑手术治疗。

【第二次查房】　（入院后第6天）(www.xing528.com)

住院医师　入院后经抗感染治疗，昨日复查血象WBC及中性粒细胞分类已降至正常。肿瘤抗原，CA19－9为133．91U／ml，CA125，CEA，AFP、β2－微球蛋白、β－hCG值正常，X线胸片提示无异常，腹盆腔MRI扫描提示，子宫左侧见大小为8cm×4cm×5cm的肿块影，与子宫分界欠清。子宫右侧见一多个分隔的类圆形肿块，大小为12cm×11cm×9cm，部分呈小结节状。盆腔双侧髂血管旁、左腹股沟淋巴结未见明显转移病灶。胃镜显示为慢性浅表性胃炎，肠镜未见异常。此病例原发部位可能就在卵巢。

主治医师　本例经一系列检查，发现CA19－9　133．91U／ml，其余各项指标均正常，胃肠未发现异常，盆腔各组淋巴结未见异常。CA19－9升高，肿瘤有可能源于消化系统肿瘤，但CA19－9无特异性。此病例的诊断还不能确定，但有恶性肿瘤的可能，卵巢癌未经手术很难明确病理诊断。做好充分的术前准备，尽早剖腹探查，术中行腹水找癌细胞，若术中发现肿瘤为恶性，则应考虑行卵巢癌细胞减灭术。

教授　关于此病例的诊断，卵巢癌的可能性还是存在的。B超在妇科恶性肿瘤中的辅助检查价值比较大，B超下肿瘤内部回声不均，或混合回声，均应考虑有恶性肿瘤的可能，B超在肿瘤早期诊断的价值可能还优于CT。CA19－9升高的特异性不强，但还是要考虑胃肠转移癌的可能。至于治疗，因为妇科检查及辅助检查，均未发现肿瘤转移的迹象，所以我认为，若肿瘤为良性，行双附件肿块切除即可；若为恶性，则可能仍为卵巢癌Ⅰ期。患者已经54岁，应该考虑一次性手术的彻底性，还要考虑手术中肿瘤细胞是否已转移、手术并发症等，行卵巢癌细胞减灭术比较合适，必要时术中请外科医师协助手术。

【预后及随访】

进行常规手术前准备，于7月7日行手术治疗。术中查无明显腹水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。见子宫大小正常，左输卵管增大为8cm×5cm×4cm，表面光滑，左卵巢正常。右卵巢增大为13cm× 14cm×15cm，囊实性，紫色，表面光滑，肿瘤蒂部扭转360°。大网膜、肝、脾、肠及盆腔各组淋巴结未发现异常。切除左输卵管及右卵巢肿瘤送冷冻病理检查，报告为右卵巢浆液性囊腺癌，左输卵管病变性质待定。遂行广泛全子宫切除＋双侧盆腔淋巴结清扫术＋大网膜切除术。术后病理示“右卵巢浆液性囊腺癌，伴广泛性坏死；左输卵管癌肉瘤，CK8（＋），Vimentin（＋），F8（＋），CEA（—），HHF35（—）；各组淋巴结未见癌，手术后给予卡铂化疗。现术后1年患者精神好，食欲佳，二便正常，无特殊自觉不适。仍在密切随访之中。

【最后诊断】

右侧卵巢浆液性囊腺癌Ⅰa期；左输卵管癌肉瘤Ⅰa期。

【述评及相关进展】

卵巢浆液性囊腺癌是苗勒管型上皮的恶性肿瘤，占原发卵巢恶性肿瘤的40%，是最常见者，好发年龄为40～60岁。而输卵管癌肉瘤属于恶性苗勒管混合瘤，非常少见，恶性苗勒管混合瘤发生部位的概率依次为子宫、阴道、宫颈和卵巢，而原发于输卵管者非常罕见，所占比例不足恶性苗勒管混合瘤的4%。其发生年龄为35～76岁，平均58岁。临床表现与输卵管癌相似，腹痛和阴道出血各占40%，其次为腹痛和腹水，术前确诊困难，多被误诊为卵巢癌、输卵管炎和输卵管积水。恶性苗勒混合瘤含有恶性上皮和间叶成分，源自中胚叶苗勒管系统。根据组织学结构可分为同源性和异源性两种，同源性又称癌肉瘤，基质成分为平滑肌或子宫内膜基质细胞。上皮多为中分化或低分化腺癌，可为乳头状腺癌、宫内膜样癌、鳞状细胞癌、透明细胞癌或未分化癌。异源性者除上述组织改变外，还可有软骨肉瘤、横纹肌肉瘤和骨肉瘤等成分。该瘤手术时多为较晚期，其临床处理同输卵管癌或卵巢癌，手术治疗是主要的治疗方式，术后辅以化疗或放疗。从有限的文献看，术后放疗或化疗未能明显改善患者的生存期，据统计2年存活率为52%，而5年存活率仅为16%。如果能够早期发现、早期治疗，也有望获得较长期生存。

（谢杏美　张清学）