突发下腹痛半天？查房实录揭秘妇产科病例86

【病历摘要】

患者21岁，未婚学生。因“突发下腹痛半天”入院。患者当天上午体育课结束后突觉右下腹疼痛，呈持续性，并呈进行性加剧，继而出现恶心、呕吐，无发热、寒战，无肛门坠胀感，急诊入院。月经史：14岁初潮，月经周期30天，经期4天。LMP为10天前。未婚未孕，否认性生活史。

体格检查　T　36．7℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　91／61mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，检查合作，痛苦面容。腹平，腹肌紧张，以右下腹较明显，隐约可扪及一包块，压痛明显。肛门－腹部诊：子宫大小正常、质中、无压痛、活动好，子宫右后方可触及一包块10cm×8cm，囊实性、边界尚清、表面欠光滑、压痛明显、活动度欠佳，左附件扪诊不满意。

实验室及其他检查　血常规：RBC　3．6×1012／L，WBC　8× 109／L，PLT　250×109／L。B超示：子宫及左侧附件未见异常，子宫右侧一包块10cm×7cm×7cm，囊实性、类圆形、边界尚清，内部回声不均匀，有多个类圆形小液性暗区，少量盆腔积液。

入院诊断　左侧卵巢肿瘤并蒂扭转。

【第一次查房】　（入院当日下午）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例特点是：21岁未婚女性，因突发下腹痛半天入院。患者在运动后突觉右下腹疼痛，呈持续性，并呈进行性加剧，继而出现恶心、呕吐，无发热、寒战，无肛门坠胀感，急诊入院。病人近3个月体重无明显减轻，偶尔感觉右下腹轻微疼痛，不以为意，一般情况好，胃纳及大小便均无异常。否认性生活史，无停经史，检查生命体征基本正常，腹肌紧张，以右下腹较明显，隐约可扪及一包块，压痛明显。肛门－腹部诊：子宫大小正常、质中、无压痛、活动好，子宫右后方可触及一包块10cm×8cm，囊实性、边界尚清、表面欠光滑、压痛明显、活动度欠佳，左附件扪诊不满意。B超示：子宫及左侧附件未见异常，子宫右侧一包块10cm×7cm× 7cm，囊实性、类圆形、边界尚清，内部回声不均匀，有多个类圆形小液性暗区，少量盆腔积液。初步诊断右侧卵巢肿瘤并蒂扭转。目前肿瘤性质尚未明确，治疗方面暂予抗感染治疗，现病人入院6小时，下腹痛无缓解。请上级医师指导进一步诊治。

主治医师　此病人21岁未婚女性，因突发下腹痛半天入院。患者于运动后突觉右下腹疼痛，呈持续性，并呈进行性加剧，继而出现恶心、呕吐，无发热、寒战，无肛门坠胀感，急诊入院。从病史、疼痛发作诱因、包块性质及体检、B超结果分析，卵巢肿瘤蒂扭转的诊断基本成立。

约10%的卵巢肿瘤可发生蒂扭转，其实际扭转的部位是瘤蒂，即卵巢韧带、输卵管及其系膜，包括其间的血管。一般发生蒂扭转的卵巢瘤瘤蒂长，瘤为中等大小，与周围组织无粘连，重心偏于一侧，在腹腔中能随肠蠕动或体位变动而转动。本例肿瘤较大，囊实性，B超示内部回声不均，重心可有偏侧，可能是因运动后诱发蒂扭转。

卵巢肿瘤蒂扭转可呈顺时针或逆时针方向进行，可部分扭转（不足1周）或完全扭转（1周以上）。病人的临床症状因蒂扭转的程度不同而异，如发生急性蒂扭转，病人突然感觉下腹部剧烈疼痛，可伴恶心、呕吐；蒂扭转发生较慢者可感觉下腹部持续性胀痛。体检可发现有不同程度的腹肌紧张及压痛，由于静脉回流受阻，瘤内充血，肿块较平时迅速增大。蒂扭转程度较轻者，可分清肿块与子宫的边界；扭转程度较重者，腹肌紧张，压痛明显，往往不易查清腹内情况。

蒂扭转轻者可自然回复，血供无影响。不能回复者，首先是静脉受压而阻塞，动脉继续供血，致使肿瘤充血、肿大、压痛明显，表面呈紫褐色，瘤内血管可破裂，血液充盈囊腔，甚至发生腹腔内出血致腹膜炎。如瘤蒂扭转严重，则动脉亦阻塞，久之肿瘤坏死。本例伴恶心、呕吐，并腹膜炎征象，入院后6小时无缓解，故可能扭转较严重。

卵巢肿瘤急性蒂扭转属妇科急腹症，常需紧急处理，以防肿瘤破裂出血致腹膜炎或恶性肿瘤播散、转移。体检时应避免用力过大，以防复位后瘤栓、血栓或坏死物质进入血管，引起栓塞或中毒症状等。另外，手术时应在蒂根部钳夹，将肿瘤和扭转的蒂一并切除，钳夹前切不可回复扭转，以防有栓塞脱落。本例可能肿瘤已经破裂或坏死，应尽快行剖腹探查。有关肿瘤性质，请主任医师予以指导。

教授　病人为年轻未婚女性，急腹症入院，肿块较大，囊实性，少量腹水，恶性卵巢肿瘤的可能性大。卵巢组织的多分化性，决定了卵巢肿瘤的复杂性。1973年世界卫生组织颁布的基于细胞的卵巢肿瘤组织学分类法，其中包括的3大类分别是：①上皮性肿瘤。②性索间质肿瘤。③生殖细胞肿瘤。本例病人为青年女性，应多考虑生殖细胞肿瘤。

卵巢生殖细胞肿瘤好发于儿童和青少年，是来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、绒毛膜癌、畸胎瘤。其发生率仅次于上皮性肿瘤，其中的成熟畸胎瘤属于良性肿瘤又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的10%～20%，占生殖细胞肿瘤的85%～97%，占畸胎瘤的95%以上，多为单侧，中等大小，呈圆形或类圆形，表面光滑，壁薄质韧，切面多为单房，腔内充满油脂和毛发或有牙齿和骨质。但本例肿瘤表面凹凸不平，B超示切面有多个网状液性暗区，故恶性肿瘤已经破裂的可能性较大。(www.xing528.com)

生殖细胞肿瘤中还应考虑到内胚窦瘤和无性细胞瘤。前者多见于儿童及青少年，多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形；切面实性或部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见囊性或海绵样区；肿瘤生长迅速，易早期转移，预后差；瘤细胞产生甲胎蛋白（AFP），故病人血清AFP浓度较高。本例病人为青年，单侧肿瘤，较大。B超示切面回声不均、多个小囊状，均符合内胚窦瘤的特点。当然，确诊仍有赖于检测血AFP及肿瘤病理等。而无性细胞瘤一般为实性，触之如橡皮样，表面光滑，而上皮性肿瘤发病年龄多为30～60岁，故本例的可能性不大。

常见的恶性上皮瘤有浆液性囊腺癌和黏液性囊腺癌。浆液性囊腺癌内部似网状，不均质，多为双侧，体积较大，呈半囊实性，结节状或分叶状，切面多房，腔内充满乳头。而黏液性囊腺癌单侧多见，瘤体也较大，切面呈半囊实性，囊壁也可充满乳头或实质区。本例肿块性质还是有与之类似的地方，但考虑到好发年龄等，一般来讲可能性不大。

因本例卵巢肿瘤合并蒂扭转，且恶性的可能性大，应尽快剖腹探查。术前除行常规检查外，应检测血AFP、癌抗原－125（CA 125）、CA　19－9等肿瘤标记物及人绒毛膜促性腺激素（hCG），做肠道准备及与家属谈话等。

【第二次查房】　（入院后第2天）

住院医师　病人于昨天下午在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术前血AFP＜25ng／L。术中见腹腔内有淡红色液体约500ml，抽取送病理检查。探查右侧卵巢肿块10cm×8cm×8cm，已经破裂，裂口长约5cm，边缘无活动性出血，表面呈淡灰色，肿瘤腔内淡灰色质脆组织，不规则。左侧附件及子宫正常，大网膜、肠道及肠系膜、肝、脾、横膈等未见异常。遂切除右侧附件。同时于左侧卵巢取小块组织病检。冷冻病理检查报告：右侧卵巢颗粒细胞瘤，左侧卵巢未见异常。

术后病人生命体征稳定，神志清晰，心、肺听诊无异常，未有肛门排气，肠鸣音每分钟4次。伤口渗血、渗液不多。请上级医师指导术后治疗。

教授　卵巢颗粒细胞瘤属低度恶性肿瘤，治疗原则是以手术为主，年龄较大无生育要求者切除子宫及双侧附件；有生育要求，对侧无异常的患者可行单侧附件切除，但复发概率较高，术后需密切随诊。本例因肿瘤已经破裂，辅助化疗是必要的。术后除常规处理外，特别要加强病人的体质恢复，以备化疗。首选VBP化疗方案［长春新碱或VP－16（V）、博来霉素（B）、顺铂或卡铂（P）］6～8个疗程，术后7天开始化疗。VBP方案用药：第1天用长春新碱1．2mg／m2即2mg静脉注射，第2天博来霉素30mg静脉滴注，第1～5天每天顺铂20mg／m2静脉滴注，同时水化；或VP－16总量300mg／m2，分3次。第1，3，5天静脉滴注，博来霉素15mg第1，3，5天肌注，卡铂按AUC取6计算剂量，第1天腹腔注入。每3～4周重复1次。化疗期间应注意血象变化，保护肝、肾等重要器官的功能，如白细胞持续在3×109／L以下，血小板在100×109／L以下，可适当延长用药间隔或减少用药剂量（按原剂量80%）。化疗后1年内，每个月随访1次，以后逐渐延长随访间隔。每次例行体检、B超，如都正常，为完全缓解。在随访期间无复发迹象，为持续缓解。

【后记】

病人术后1年已完成6个疗程的化疗，现一般情况尚好，随诊各项监测指标均正常。

【最后诊断】

右侧卵巢颗粒细胞瘤破裂。

【述评及相关进展】

卵巢颗粒细胞瘤属低度恶性肿瘤，据文献报道，发生率占卵巢肿瘤的3%～6%，占卵巢性索间质肿瘤的80%，可发生于任何年龄妇女，高峰为45～55岁。多为单侧，极少双侧，大小不等，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或囊实性，切面组织质脆而软，常有出血坏死区。镜下见颗粒细胞绕成小圆形囊腔，菊花样排列，中心含嗜酸性物质及核碎片（Call－Exner小体）。肿瘤细胞呈多边形，偶尔见圆形或椭圆形，胞浆嗜淡伊红或中性，细胞膜界限不清，核圆，核膜清晰。青春期前患者表现假性早熟，生育年龄患者表现月经紊乱，绝经后患者则表现不规则阴道出血，常并发子宫内膜增生过长甚至内膜癌变。颗粒细胞瘤患者预后较好，5年生存率80%以上，远期复发率较高，应长期随访。复发可再次手术。

（周　晖　陈　勍）