宫腔镜电切术治疗月经增多，痰中粉红泡沫，妇产科查房实录

【病历摘要】

患者，40岁，因“月经紊乱，经量增多3年”入院。于3年前开始出现经期延长，经量增多，在当地医院诊刮，病理提示：子宫内膜腺囊型增生过长，术后给予口服“妇康片”半年，服药期间月经正常。半年前又出现经期延长，经量增多，再次诊刮，病理示：子宫内膜腺囊型增生过长，B超示：子宫稍大，附件未见异常。半个月前在我院行宫腔镜检查示：子宫内膜肥厚，病理示：子宫内膜腺囊型增生过长收入院。

体格检查　T　36．7℃，P　68次／分，R　20次／分，BP　130／75mmHg。发育正常，营养中等。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈肥大，轻度糜烂，子宫平位，略大，活动好，无压痛，双附件未触及包块及压痛。

辅助检查及实验室检查　血常规：WBC　5．01×109／L，N 0．67，L　0．28，M　0．05，RBC　4．00×1012／L，Hb　84．7g／L，PLT 299×109／L，血型“A”型。尿常规无异常。肝、肾功能正常。宫腔镜示：子宫内膜肥厚，病理示：子宫内膜腺囊型增生过长。B超示：子宫稍大，附件未见异常。

入院诊断　功能失调性子宫出血；子宫内膜腺囊型增生过长；中度贫血。

【第一次查房】　（入院后第3天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人有以下特点：女性，40岁，月经紊乱伴经量增多3年，中度贫血，多次诊刮病理提示：子宫内膜增生过长，B超示：子宫增大，附件未见异常，宫腔镜检查：子宫内膜肥厚。经服用妇康片治疗，停药后病情反复。目前诊断功能失调性子宫出血（简称功血）基本成立，一般来说功血可以采用激素治疗，且效果比较好，但此病例经药物治疗后病情有反复，请问还有其他更好的治疗方法吗？

主治医师　该病人月经多，血红蛋白84g／L，患者较年轻，40岁，宫腔镜检查示子宫内膜肥厚，病理示子宫内膜增生过长，可排除器质性病变，确诊功血。功血的治疗除药物治疗、子宫切除等常规方法外，目前还有其他治疗方法，比如可在宫腔放置一种释放左旋18甲基炔诺酮（LNG）的宫内节育器，放入后释放LNG　20μg／d进入宫腔，除起到避孕作用外，它还明显抑制子宫内膜的增殖，起到治疗月经过多的作用，从而用于治疗功血。此外行宫腔镜下子宫内膜电切术也是一种治疗手段。子宫内膜切除术（transcervical resection　of　the　endometrium）是指切除或破坏子宫内膜，以达到控制出血的目的。子宫内膜切除术的原理是基于Asherman综合征的发现即创伤性子宫内膜会导致闭经。子宫内膜增生能力极强，但切除内膜全层并包括部分浅肌层，就可导致月经减少甚至无月经。术后复查宫腔镜发现许多患者保持完整的宫腔。因此，认为子宫内膜面积减少或消失是改善月经的原因。宫腔镜电切术的适应证有：久治无效的子宫出血，排除恶性疾患；子宫≤9周妊娠大小，宫腔≤12cm；已无生育要求。

教授　同意前面医师的意见，目前宫腔镜手术包括子宫内膜电切术，子宫黏膜下肌瘤电切术，子宫内膜息肉电切术，子宫纵隔电切术等已广泛应用于临床治疗。本病例患者40岁，因月经过多导致贫血，B超示子宫稍大，附件未见异常，诊刮病理为子宫内膜腺囊型增生过长。反复药物治疗效果不佳，患者已无生育要求，是行宫腔镜子宫内膜电切术的合适病例。

【第二次查房】　（入院后第5天）(www.xing528.com)

住院医师　患者于昨天在静脉麻醉下行宫腔镜子宫内膜电切术，手术过程顺利，手术时间25分钟，术后见患者唇周发绀，2～3分钟发展迅速，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，经气管插管，上呼吸机人工呼吸，现患者病情稳定。请问：该患者为何出现如此严重情况？如何预防和诊治？

主治医师　使用环状电极或滚球电极做肌瘤切除、纵隔切开和内膜切除，液体膨宫时腔内一定的压力可使膨宫介质经病人血管吸收，若吸收量过多时可能导致血容量过多及低血钠所引起的一系列症状，病人出现血压增高、脉搏减慢、恶心、呕吐、呼吸急促、发绀、精神意识改变，甚至抽搐、昏迷、死亡，这种低渗性水化过度的疾病首先是在泌尿外科行前列腺切除术时发现，因而命名为经尿道前列腺切除综合征（TURP　Syndrome）。TURP综合征诊断标准：初期表现为血压升高（收缩压、舒张压均升高），中心静脉压升高或心动过缓。清醒病人出现烦躁不安、意识障碍，应高度怀疑TURP综合征。如发生肺水肿，可表现明显的呼吸困难、气促和发绀。血钠降低：血钠低于120mmol／L可确诊。TURP综合征的发病机制是，低血钠，由于常用灌注液不含电解质，过量液体吸收必然导致血清电解质稀释，血钠降低；再加上手术创伤使钠向细胞内转移。血钠降低可引起一系列代谢紊乱并影响神经冲动传导、心肌收缩力以及细胞和腺体的分泌功能。水中毒，由于血钠浓度下降，使血浆和细胞外液渗透压下降，水分向细胞内移动，其结果是细胞肿胀，出现脑、肾和肺水肿等严重后果。血容量过多，大量而迅速的灌洗液吸收使血容量急剧增加，循环负荷超载从而加重了心、肺负担，严重者导致左心衰竭和肺水肿。本患者在宫腔镜电切子宫内膜后，突发唇周发绀、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。术中液体入量7　500ml，出量3　440ml，布巾吸收1　650ml，估计液体吸收量超过2　000ml。可见患者由于行宫腔镜电切术致液体超负荷，导致肺水肿、急性左心衰竭，诊断明确。治疗上经气管插管、呼吸机辅助呼吸，病情已稳定。现继续使用利尿药减轻肺水肿及脑水肿，用5%氯化钠注射液纠正低钠血症，激素保护细胞膜，减轻肺水肿和脑水肿；应用洋地黄类药强心治疗，待病情好转，可逐渐停用呼吸机。

教授　宫腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但手术也会出现并发症，并发症虽不常见，但有潜在危险性。根据美国妇科腹腔镜协会调查的14　000例宫腔镜手术资料统计，并发症发生率为2%。宫腔镜电切术并发症主要分为创伤性及膨宫介质引起的两大类。创伤性并发症有子宫穿孔、出血、子宫颈撕裂、输卵管破裂、肠穿孔与肠损伤等。气体膨宫介质引起的并发症有气栓、心律失常等，液体膨宫介质可导致过敏与类过敏性反应、液体超负荷、低钠血症致经尿道前列腺切除综合征（TURP综合征）。所以，在行宫腔镜电切术时，一定要做好术中监测，包括常规监测方法。①症状和体征：如病人有无出现声音嘶哑、胸闷、不适、气急、恶心、呕吐、烦躁不安、嗜睡、青紫或苍白、脸部水肿。②心率和血压：有学者指出，血压增高、脉搏减慢和精神异常兴奋是急性肺水肿的3个早期临床表现。亦有学者指出，TURP综合征可以只表现为血压和脉搏的变化。可见，无创血压脉搏监测临床简单易行。灌流液吸收量的监测，灌流液吸收量＝灌流液入量－出水管排除量＋出血量。出血量用Desmonol比色法＝总灌流液×测得血红蛋白克数×100／原有血红蛋白克数。在无条件做精确测量时，嘱专人监测灌注液体出入量，估计差值＞1　000ml应引起警惕。特殊监测方法包括：中心静脉压：常规监测CVP，可以反映右心室前负荷，即有否灌流液吸收过多，以及血容量改变。CVP的正常值为5～12cmH2O，＜5cmH2O为血容量不足，见于出血病人，＞12～15cmH2O，表示血容量过多和心功能减退。一般在手术开始后20分钟开始上升，60分钟左右达高峰。严密监测CVP是早期发现TURP的有效方法。③心电图和心功能监测。原有冠心病和高血压病人在宫腔镜手术时易发生心率和心律的变化。持续心电图监测可及时发现心律失常。④血清电解质测定。灌流液的吸收，可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠向细胞内转移，故电切术中血钠又不同程度下降。下降幅度可在2～20mmol／L，程度与电切时间、灌流液量有关。血钠下降超过14～20mmol／L，常提示大量液体的吸收，应提高警惕。血浆渗透压：灌流液的吸收常导致血浆渗透压降低。根据血钠、血糖及尿素氮的浓度可计算渗透压。血浆渗透压＝2（血钠）＋尿素氮／3＋血糖／18。⑤胸区电阻抗性测定。可用于监视液体吸收情况。因为胸部液体量与经胸测定的电阻抗性成反比关系，在灌流液大量吸收而使胸部液体量增加时，其电阻抗性降低，以此观察电切过程中液体吸收及血容量的变化情况。本患者术中液体吸收超过2　000ml，若及早使用利尿药，可防止肺水肿的发生。此病例向我们敲响一次警钟，宫腔镜电切术中必须加强监测，可及早发现可能出现的并发症。

【预后及随访】

本例患者于术后第3天脱离呼吸机，经强心、利尿、解除支气管痉挛等治疗，患者病情稳定。术后第12天，阴道无流血，复查EKG、胸部X线片、血生化、电解质等全部正常予出院。出院后每月月经量少，每次1～2天，每天1～2块卫生巾。1年后复查宫腔镜，见宫腔形态规则，内膜很薄。

【最后诊断】

①宫腔镜下子宫内膜电切术后；②TURP综合征。

【述评及相关进展】

宫腔镜下切除宫腔内病变是近年来妇科手术的一大革新。子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫纵隔、直径＜5cm的黏膜下肌瘤均可用内镜切割器切除。保守治疗无效的功能失调性子宫出血可在内镜直视下切除子宫内膜的功能层、基底层及其下方1～2mm肌肉组织，术后子宫内膜不能再生，功血治愈，使许多患者免除子宫切除。具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点。宫腔镜手术并发症不多见，但具有潜在危险性，可致子宫穿孔、水中毒、TURP综合征等严重并发症。故术中一定要加强监测，对患者症状和体征的观察，心率、血压及心电图的监测，对术中灌流液吸收量的测定，术后血电解质、血浆渗透压的检测，必要时可予中心静脉压、胸区电阻抗测定等，便于我们及早发现及预防可能发生的并发症。

（张帝开　伍圆圆　李艳秋）