侵蚀性葡萄胎伴盆腔包块病例78发现，持续6个月以上

【病历摘要】

患者女性，28岁，G0P0，因“发现侵蚀性葡萄胎伴盆腔包块6个月余”而于2005年10月14日上午步行入院。患者因侵蚀性葡萄胎在我院已行氟尿嘧啶（5－FU）和放线菌素D（KSM）的“双枪化疗”4次，其中包括2个疗程的巩固治疗。最后1次化疗时间为2005年7月28日至2005年8月5日，出院后多次监测血T－hCG和β－hCG值正常。患者从第1次住院化疗时即发现盆腹腔混合性包块，每次住院期间复查盆腔彩色B超发现盆腔包块大小无明显变化。月经史：14岁初潮，月经周期26～30天，经期3～5天，周期规则，无痛经，现月经已正常6个月。个人史、过去史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．5℃，R　20次／分，P　102次／分，BP　109／67mmHg，体重44kg。脱发，慢性病容。一般状况可，神清合作右侧下腹可扪及一16cm×10cm质偏硬包块，表面光滑，活动，无压痛。妇科检查：外阴阴道无明显异常，宫颈光、质中，宫体前位、正常大、质中、无压痛，右附件区可扪及一增大如孕3个多月大小偏硬包块，部分囊性感，表面尚光滑，活动度一般，无压痛。左附件区未扪及异常。

辅助检查及实验室检查　血T－hCG和β－hCG值正常。盆腔B超发现子宫右侧见一包块，大小为104mm×70mm×85mm，边界清，内见液暗区，分隔光带，稍强回声光团。

入院诊断

1．盆腔包块性质待查：①卵巢肿瘤；②卵巢黄素囊肿。

2．侵蚀性葡萄胎第4次化疗后。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为生育年龄妇女，未孕，曾因葡萄胎在外院行2次清宫。清宫后2个多月因阴道不规则流血，血T－hCG和β－hCG值持续上升考虑侵蚀性葡萄胎而在本院行5－FU＋KSM　4次化疗。第1次到本院治疗时即发现盆腹腔囊实性包块，孕3个多月妊娠大小，但追问既往病史无法得知葡萄胎清宫时是否有包块。现巩固化疗停止2个多月盆腔包块持续存在无缩小。B超提示子宫上方见一包块，大小为129mm×84mm×110mm，边清，内见多量大小不等圆形液暗区及低实质回声，其中一最大囊78mm×81mm，内见液性暗区、细光带分隔。此病例拟诊断为侵蚀性葡萄胎第4次化疗后，盆腔包块以卵巢肿瘤的可能性大。但怎么与卵巢黄素囊肿相鉴别？此病例有手术适应证吗？请上级医师给予指点。

主治医师　患者因侵蚀性葡萄胎到我院行化疗开始即发现盆腔包块，包块性质不明，考虑卵巢肿瘤可能性大，但需与黄素囊肿鉴别。黄素囊肿是由于hCG过度刺激引起卵泡膜细胞黄素化所形成的。病变多为双侧，大小不等，大者直径可达20～25cm，呈多囊性，壁薄，内含透明液性暗区或淡褐色液体，囊壁由颗粒层细胞和卵泡膜细胞组成，前者常萎缩脱落，而后者则显著黄素化和增生。发生黄素囊肿常见病因：①滋养叶细胞疾病最多见。滋养叶细胞不同程度增生，间质水肿，间质内血管消失，绒毛扩大成水泡。患者血清hCG明显高于正常，而使卵巢出现多房多囊样黄素囊肿。良性滋养叶细胞疾病刮宫后2～4个月，hCG下降，黄素囊肿即逐渐消失。如持续存在，应超声检查排除是否有宫内残留，如果盆腔彩超发现子宫出现血流丰富区域，测血流子宫呈低阻力循环，应考虑良性滋养叶细胞疾病转变为恶性的可能。②卵巢过度刺激综合征，多为不孕症患者应用过HMG或FSH促排卵所致，除不同程度的卵泡膜黄素囊肿的超声表现外，还可因刺激程度不同出现胸、腹水。该患者血hCG已正常4个月盆腔包块持续存在，包块实性且质地偏硬，B超提示包块内有强回声，故不支持黄素囊肿的诊断。因为考虑卵巢肿瘤可能性大，建议行探查术。

教授　同意主治医师的分析，诊断认为盆腔包块卵巢肿瘤可能性大，主要补充几点：①黄素囊肿持续存在多半会影响患者月经，但目前患者月经规律；②多次盆腔B超提示为混合性包块，而黄素囊肿为囊性，且黄素囊肿多为双侧，而该患者为单侧；③短期内如此大的黄素囊肿不多见。以上3点均不支持黄素囊肿诊断。根据患者临床症状，盆腔包块性质以来源于生殖细胞肿瘤的可能性大。建议患者行盆腹腔MRI检查协助诊断。患者没有生育史，建议行腹腔镜探查术。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　入院后积极完善相关检查，血T－hCG＋β－hCG正常范围内；肿瘤十二项结果正常；血激素显示黄体期改变，血泌乳素76．80ng／ml增高（3．7～21．3）；生化常规无异常。血泌乳素的轻度增高，不一定有临床意义。患者因为经济较困难，拒绝盆腹腔MRI检查。目前诊断为盆腔包块卵巢肿瘤可能性大，拟行腹腔镜探查术，术中需要注意哪些方面？(www.xing528.com)

主治医师　患者诊断考虑侵蚀性葡萄胎合并卵巢肿瘤的可能性大。由侵蚀性葡萄胎引起的黄素囊肿以右侧为主，且较葡萄胎引起的黄素囊肿持续时间长，也有报道没有滋养叶细胞疾患，血hCG正常情况下出现卵巢黄素囊肿，故该患者盆腔包块仍需与卵巢黄素囊肿以及黏液性囊腺瘤鉴别。手术中可取部分囊液检查hCG，如果为黄素囊肿，可向囊肿内注射5－FU治疗。

教授　同意两位医师的分析。盆腔肿瘤性质不明，有手术探查指征。虽然特征性肿瘤指标如CA125、AFP无异常，无腹水和消化道不适症状，但囊实性卵巢肿瘤不能排除恶性可能，如生殖细胞肿瘤中无性细胞瘤，性索间质细胞瘤中的颗粒细胞瘤等。腹腔镜手术探查过程中需注意：①取腹腔冲洗液或腹水找癌细胞。②取活检前将胶袋放入盆腔，尽量将操作在胶袋范围内完成。③术中取部分卵巢肿瘤组织送病检，用2把操作钳分别轻轻夹住卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带靠近卵巢门处，暂时阻断卵巢血供，减少活检处出血。④根据术中冷冻情况决定手术方式，尽可能行保留生育能力手术，但需将相应风险告知患者家属，如术后需化疗、可能复发等。⑤必要时改开腹手术。

【预后及随访】

查房后第2天在连续硬膜外麻醉下行腹腔镜探查术，术中见子宫正常大，表面平，活动。右卵巢见囊实性肿物，18cm×15cm× 10cm，包膜完整，呈分叶状，底部与膀胱后壁腹膜部粘连，左卵巢和双输卵管外观正常。淡黄色腹水50ml，横膈、肝、脾、胃、肠、肠系膜和大网膜未触及结节。取腹腔冲洗液送检没有找到癌细胞。将右卵巢肿瘤放入胶袋，抽取部分囊内液送检hCG，在肿瘤表面实性部分用单极电钩切取部分组织送冷冻切片病理检查。冷冻报告：右卵巢颗粒细胞瘤不排除。行右附件切除。将右附件放入胶袋，在胶袋内旋切取出大部分标本，剩余组织胶袋套出，见右卵巢肿瘤剖面为黄白色，部分囊性，部分实性，实性部分质脆。术后普通石蜡切片结果为（右卵巢）颗粒细胞瘤（高～中分化），输卵管未见瘤细胞侵犯。术后患者恢复好，腹部伤口Ⅱ／甲愈合，建议患者术后化疗，拒绝，签字出院。密切随访近半年无异常。

【最后诊断】

①右卵巢颗粒细胞瘤Ⅰc期（高～中分化）；②侵蚀性葡萄胎4次化疗后。

【述评及相关进展】

黄素囊肿是葡萄胎并发症，发生率在25%～60%。由于体内大量绒毛膜促性腺激素的刺激，使萎缩的细胞内颗粒细胞与卵泡膜细胞发生黄素化反应，扩大成囊肿。此囊肿一般在水泡状胎块排出后3～6个月可自行消退。病变多为双侧，大小不等，大者直径可达20～25cm，呈多囊性，壁薄，内含透明液性暗区或淡褐色液体，囊壁由颗粒层细胞和卵泡膜细胞组成，前者常萎缩脱落，而后者则显著黄素化和增生。由侵蚀性葡萄胎引起的黄素囊肿以右侧为主，且较葡萄胎引起的黄素囊肿持续时间长。

颗粒细胞瘤占同期卵巢肿瘤的2．4%。因颗粒细胞瘤多具有分泌雌激素功能，该肿瘤患者可有阴道不规则出血、月经紊乱等与激素相关症状，以绝经后女性常见。颗粒细胞瘤另一个显著特征是较易复发，特别是晚期复发。故对原发肿瘤＞5cm，肿瘤发生破溃及临床分期晚、病理分化差的患者尤其应注意随访和复查，对复发病例进行积极治疗仍可获得良好的效果。

有侵蚀性葡萄胎病史的年轻患者合并一侧卵巢颗粒细胞瘤，在血hCG正常后，月经恢复正常，且性激素处于正常水平，无明显雌激素相关症状，颗粒细胞临床特点不明显，需与卵巢黄素囊肿鉴别。

附图：

（张四友　符　淳）