妇产科病例：左腹股沟肿物伴阴道分泌物增多

【病历摘要】

患者女性，48岁，因“自己触及左腹股沟肿物伴阴道分泌物增多1个月余”，而于2005年8月2日下午步行入院。患者1个多月前无明显诱因出现阴道分泌物增多，黏稠，偶有血丝，并出现阴道少量接触性出血伴触痛；半个月前扪及阴道口肿物。当地医院行阴道肿物活检谓“阴道未分化癌伴溃疡、坏死、出血”，为进一步诊治转诊本院。月经史：16岁初潮，月经周期30天，经期3天，周期规则，无痛经，已于1年前绝经。

体格检查　T为36．6℃，R　20次／分，P　76次／分，BP　138／73mmHg，一般状况可，神清合作，左腹股沟区可触及实性肿物6cm×5cm，固定，无明显触痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道口前壁见一肿物4cm×3cm，与尿道融合，表面见溃疡出血。宫颈光滑，宫体中位7cm×5c×3cm，稍饱满，双附件未触及明显肿物，直肠黏膜光滑，指套无血污。

辅助检查及实验室检查　B超发现子宫前壁浆膜下肌瘤，大小为46mm×27mm，宫腔积液。查血WBC　15．7×109／L，N 0．577，中性粒细胞绝对值9．1×109／L，Hb　132g／L，RBC　4．31× 1012／L；生化常规无异常。

入院诊断　①阴道、左腹股沟肿物查因（阴道未分化癌？）；②子宫内膜癌阴道、左腹股沟淋巴结转移？③其他部位原发癌阴道、左腹股沟淋巴结转移？

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为绝经期妇女，无明显诱因出现阴道分泌物增多，黏稠，偶有血丝，伴阴道少量接触性出血，并自己触及左腹股沟肿物1月余，半个月前扪及阴道口肿物。体格检查发现左腹股沟区实性肿物6cm×5cm，固定；阴道口前壁肿物4cm×3cm，与尿道融合，表面见溃疡出血；宫体中位，约7cm× 5cm×3cm，稍饱满。B超发现子宫前壁浆膜下肌瘤，宫腔积液。阴道肿物活检示“阴道未分化癌伴溃疡、坏死、出血”。WBC 15．7×109／L，中性粒细胞绝对值9．1×109／L。此病例应诊断为阴道未分化癌并左腹股沟淋巴结转移。现WBC及中性粒细胞绝对值升高，说明有感染存在，感染的部位在哪里？此病例有手术适应证吗？请上级医师给予指点。

主治医师　此病例临床上出现阴道分泌物增多并少量接触性出血，自己触及左腹股沟肿物及阴道口肿物，且阴道肿物活检示“未分化癌伴溃疡、坏死、出血”，现应该借外院病理玻片会诊，如病理支持阴道未分化癌的诊断，则此病例诊断为阴道未分化癌Ⅳ期应该可以成立。至于感染的原因，在做妇科检查时，阴道分泌物有臭味，因此感染可能为阴道肿瘤坏死合并感染。现在可给予抗感染治疗。至于手术问题，对于阴道下段癌，其手术方式可以考虑行阴道大部分切除＋外阴广泛切除＋双侧腹股沟淋巴结清扫术。此病例病理确诊后，可以考虑手术治疗。

教授　以上两位医师的分析，都是围绕阴道癌来进行。此病例阴道恶性肿瘤的诊断是确定的，且病期已届晚期。诊断一个恶性肿瘤，除了要考虑肿瘤首先被发现的部位、大小及病理类型外，还要考虑肿瘤的原发部位。这就要求对于常见妇科恶性肿瘤的发病率、转移方式及生物学行为有一个深刻的认识。阴道癌是一种较少见的妇科恶性肿瘤，诊断阴道癌之前应排除其他女性生殖道恶性肿瘤，尤其应排除宫颈癌、宫内膜癌的可能。此病例有阴道排液增多，宫颈检查光滑，未见明显新生物，子宫体不大，稍饱满。应先行分段诊刮，了解宫颈管及宫内膜情况。另外，对于一个初诊的恶性肿瘤患者，判断机体其他部位有无转移是必要的，同时判断处于何种病期。因此，在抗感染的同时，借外院玻片会诊，行分段诊刮，申请胸部X线检查及腹盆腔CT扫描。待诊断明确后，再考虑治疗。

【第二次查房】　（入院后第4天）

住院医师　入院后经抗感染治疗，阴道排液略有减少，气味减轻。昨天复查血象WBC已降为10．7×109／L，血Scc、CA125、βhCG值正常，血乳酸脱氢酶344．00U／L（109．00～245．00U／L），X线胸片提示无异常，外院病理玻片会诊示阴道未分化癌，诊断性刮宫病理示宫颈管及宫腔刮出物镜下纤维组织中见分化差的癌浸润，考虑为未分化癌。腹、盆腔CT扫描提示腹部CT扫描未见占位性病灶，盆腔双侧髂血管旁、左腹股沟淋巴结转移；左臀部肌间软组织结节，考虑转移瘤；子宫增大，可见结节状肿块向外突出，大小为5cm×5cm，密度不均，考虑转移瘤。此病例原发部位不明，可能为阴道，也可能为宫内膜或宫颈。

主治医师　本例经病理证实阴道、子宫颈、及宫腔皆存在未分化癌灶，CT提示双侧髂血管旁、左腹股沟淋巴结、左臀肌、子宫转移瘤。此病例的诊断应为一个广泛转移的晚期恶性肿瘤，原发灶的部位尚不十分明了，我认为诊断为宫内膜癌Ⅳ期较为合适。就发病率而言，阴道癌的发病较宫颈癌及宫内膜癌远远为低，再者依照阴道癌的诊断原则，让我们再复习如下：①肿瘤原发部位于阴道，除了来自女性生殖器官或生殖器官外肿瘤转移至阴道的可能；②肿瘤累及至宫颈阴道部，子宫颈外口区域有肿瘤，应归于宫颈癌；③肿瘤局限于尿道者，应诊断尿道癌。很显然，此病例诊断为阴道癌不合适。宫颈癌转移至宫内膜，并跳跃性转移至阴道口且双侧宫旁组织无明显增厚，比较罕见。反而宫内膜癌转移至宫颈，并跳跃性转移至阴道口及淋巴结，同时宫旁组织无明显受累较常见。因此，应诊断为宫内膜癌Ⅳ期。治疗可考虑先行手术治疗，手术方式可行广泛全子宫切除＋双侧盆腔淋巴结清扫＋大部分阴道＋广泛外阴＋双侧腹股沟淋巴结清扫术，术后辅以化疗及放疗。(www.xing528.com)

教授　关于此病例的诊断，我同意主治医师的意见，诊断为宫内膜癌Ⅳ期较合适。至于治疗，我们除了要考虑一次性手术的彻底性，还要考虑手术中肿瘤细胞是否易转移、手术并发症的大小、病人的耐受程度以及病人生活质量的高低。此病例是一个广泛转移的晚期宫内膜癌，我们必须明白，单纯靠一次手术是不能治好的，再加上病理为未分化癌，肿瘤细胞分化差，恶性度高，极易侵犯血管、组织造成转移，如果手术前不行抗肿瘤处理，由于手术中的挤压、牵拉，手术中的种植、转移很常见。因此应先行抗肿瘤化疗，待局部病灶及转移灶初步控制后，再考虑手术治疗及手术方式。由于为上皮性肿瘤，化疗方案用TP方案［紫杉醇用135～175mg／m2，卡铂曲线下面积（AUC）取6计算出用量为0．7g］。

【第三次查房】　（距初次治疗8周后）

住院医师　该患者经TP方案2个疗程化疗后，阴道分泌物已明显减少，已无阴道流血，阴道口及左腹股沟肿物已经完全消失。B超提示子宫前壁肿瘤已由46mm×27mm缩小至29mm× 31mm。在阴道口前壁原阴道肿物处见黏膜粗糙，无明显新生物，经2次活检，病理回报均为阴道黏膜慢性炎症，未见癌。该患者下一步是否考虑手术治疗？

主治医师　该患者TP方案化疗疗效显著，已无阴道流血，阴道口及左腹股沟肿物已经完全消失，B超检查也提示子宫转移瘤有缩小。现在可以考虑手术治疗，术式可否行广泛全子宫切除＋双侧盆腔淋巴结清扫＋双侧腹股沟淋巴结清扫术，请教授指导。

教授　该患者经2个疗程辅助化疗后，阴道口及左腹股沟肿物已经完全消失，且原阴道肿物处经2次病理活检皆未见肿瘤残留，妇科检查也提示子宫已较化疗前明显缩小，现在手术是很好的时机。手术前复查CT扫描，了解双侧髂血管旁、左腹股沟淋巴结、左臀肌、子宫转移瘤化疗后的情况。术前化疗又称辅助化疗或诱导化疗，其目的是为了缩小肿瘤为手术创造机会，一般2～3个疗程为宜。术前化疗太多疗程，肿瘤易产生耐药，而延误手术时机。至于术式，此前我们也讨论过，除了要考虑手术的彻底性，还要考虑手术并发症的大小、病人的耐受程度以及病人生活质量的高低。现阴道口及左腹股沟肿物已经完全消失，可不考虑行阴道大部分切除＋外阴广泛切除＋双侧腹股沟淋巴结清扫术，行广泛全子宫切除＋双侧盆腔淋巴结清扫术为宜。术后辅以3～4个疗程化疗。如果腹膜后淋巴结有转移，可行盆髂及双腹股沟淋巴结区域外照射；如病理证实腹膜后淋巴结无转移，仅行双腹股沟淋巴结区域外照射即可。

【预后及随访】

查房后立即预约CT扫描，结果提示双侧髂血管旁、子宫转移瘤灶明显缩小，左腹股沟淋巴结、左臀肌转移灶消失。在进行常规手术前准备，排除手术禁忌证后，于10月12日行手术治疗。术中见子宫增大约10cm×8cm×6cm，表面见结节状突起3个，直径2．5～4cm，局部破溃，呈鱼肉状，子宫与后腹膜、双侧附件等周围结构粘连，左侧髂外动脉旁触及肿大淋巴结2个，2cm×1cm×1cm及2cm×2cm×1cm，质硬实，遂行广泛全子宫切除＋双侧盆腔淋巴结清扫术＋大网膜切除术。术后病理示“子宫内膜分化差的恶性肿瘤，考虑未分化癌，侵犯子宫全层，大网膜、左闭孔淋巴结、左髂外淋巴结见癌转移”。手术后用TP方案化疗2个疗程后，现在行盆髂及双腹股沟淋巴结区域外照射中，患者精神好，食欲佳，二便正常，无特殊自觉不适。拟放疗结束后再补充2个疗程化疗即结束治疗，密切随访。

【最后诊断】

子宫内膜未分化癌Ⅳ期。

【述评及相关进展】

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。其病理类型主要为子宫内膜样腺癌以及腺棘皮癌、腺鳞癌等，未分化癌非常少见。主要包括小细胞型、梭形细胞型和大细胞型。未分化癌恶性程度高，肿瘤预后差。文献报道的病例中，多数在1年内复发转移。但如果能够早期发现、早期治疗，也有望获得较长期生存。小细胞癌主要发生于肺部，往往出现癌的伴随症状，又称类癌综合征。偶有报道子宫内膜未分化癌像小细胞肺癌一样，出现类癌综合征。对于子宫内膜未分化癌的治疗，多采用手术加化疗的综合治疗，化疗方案多采用以铂类为主的联合化疗方案。

（张彦娜）