妇产科查房实录：阴道接触性出血1年5个月病例治愈

【病历摘要】

患者27岁，已婚，因“阴道接触性出血1年5个月”于2004年8月24日上午入院。患者2003年7月妊娠，2004年4月剖宫产一女。产后40天体检发现“宫颈糜烂”，1周前当地医院宫颈活检示“宫颈原位癌”，为进一步诊治转诊本院。月经史：13岁初潮，月经周期30天，经期3～4天，经量中等，无痛经，LMP　2004年8月19日。18岁开始性生活，G5P1A4。个人史、家族史无特殊。

体格检查　T为36．8℃，R　20次／分，P　86次／分，BP　110／80mmHg，病人一般情况好。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈上唇糜烂状，范围1cm×0．8cm，宫颈管增粗，质硬，宫体中位，7cm×5cm×3cm，双宫旁尚软，双附件未触及明显肿物，直肠黏膜光滑，指套无血污。

辅助检查及实验室检查　B超提示宫颈前唇探及一实性低回声光团，大小为25mm×22mm，边界欠清，宫体及双侧附件未见明显异常。当地医院宫颈活检病理玻片经我院会诊示“（宫颈）送检黏膜组织，部分披覆上皮重度不典型增生原位癌变并早期浸润（上皮下1～3mm）”。

入院诊断　子宫颈早浸癌Ⅰa期。

【第一次查房】　入院后第1天

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　患者为27岁年轻女性，剖宫产后4个多月，阴道接触性出血1年多，宫颈活检示重度不典型增生原位癌变并早期浸润（上皮下1～3mm）。妇科检查发现宫颈上唇糜烂状，范围1cm×0．8cm。此患者诊断明确，为宫颈早期浸润癌，治疗可考虑手术治疗。至于手术方式，可根据病人对于生育的要求而定。如病人希望保留生育功能，可考虑行宫颈锥切术；如病人对生育无进一步要求，也可行全子宫切除术。

主治医师　同意住院医师意见，可考虑手术治疗。至于手术方式，除了考虑病人的年龄及对生育功能的要求外，还要考虑疾病的期别。此病例当地医院宫颈活检病理玻片经我院会诊示“（宫颈）送检黏膜组织，部分披覆上皮重度不典型增生原位癌变并早期浸润（上皮下1～3mm）”，诊断上来讲，仍属于早浸癌，可行宫颈锥切术或全子宫切除术。但此病人产后4个多月，为妊娠期合并的宫颈癌。有文献报道妊娠期合并的宫颈癌恶性度高，容易复发及转移。因此手术方式来讲，全子宫切除术更适合此病例。

教授　刚才大家的分析都是围绕着此病现有的资料而谈。就目前我们所具有的临床检查、病理诊断结果而言，大家的分析都有道理，也比较全面，此病诊断为早浸癌是有临床及病理依据的。但一个疾病的诊断期别对于采取何种治疗方式是至关重要的，尤其是对于癌的诊断。不知大家还记不记得，此病例在行妇科检查时，我说过她的子宫颈很粗大，质地硬。对于这样早期的宫颈癌病例，加之又为产后4个月，宫颈的质地应该更加柔软。因此我们有理由怀疑，宫颈管可能存在病变，在决定手术方式之前，应该了解宫颈管情况，再行宫颈多点活检及宫颈管挠刮，操作时请注意活检的深度，有出血时行塞纱止血。待病理结果回报后再考虑手术问题。

【第二次查房】　（入院后第4天）(www.xing528.com)

住院医师　检验结果回报，血常规、尿常规、血生化全套、凝血三项基本无异常，血Scc3．75ng／L（正常值≤1．5ng／L）；宫颈再次活检示宫颈11点、宫颈12点、宫颈3点送检少量黏膜组织黏膜鳞状上皮呈重度不典型增生原位癌变，可见灶性浸润，并累及腺体；宫颈管黏膜组织为鳞状细胞癌Ⅱ～Ⅲ级，可见多量核分裂。

主治医师　鉴于患者血Scc值异常升高，宫颈管黏膜组织见鳞状细胞癌Ⅱ～Ⅲ级，可见多量核分裂，此患者的诊断应更正为宫颈鳞癌Ⅰb1期，手术方式应为宫颈癌根治术，即广泛全子宫切除术＋双侧盆腔淋巴结清扫术，由于患者年轻，可考虑保留双侧卵巢。

教授　现在我们才可以讲，此病的诊断没有疑问。上一次查房时我们曾讨论过，一个疾病的诊断期别对于采取何种治疗方式是至关重要的，现在我要给大家强调一点，对于恶性肿瘤的治疗，采用何种治疗方式，对于其预后也是至关重要的。就此病例而言，如果我们不进一步明确诊断而行宫颈锥切术，即便再行宫颈癌根治术，宫颈管的肿瘤经2次手术的牵拉、挤压，也容易发生血管内癌栓，进而发生转移及术后复发。同样，如果我们不进一步明确诊断而行全子宫切除术，就造成手术不全，补救要行全量放射治疗，病人除了要承受手术的打击，还要承受放射的创伤，也容易造成血管内癌栓，进而发生转移及术后复发，影响预后。因此对于肿瘤尤其是恶性肿瘤的诊断及期别的判定，一定要小心谨慎，不能有任何马虎大意，因为这直接影响着疾病的预后及转归。

【预后及随访】

查房后于2004年9月3日在全麻下行宫颈癌根治术（保留双侧附件），并将双侧附件分别悬吊于左右结肠沟上端腹壁处。术后病人恢复好，术后病理诊断：宫颈一周见溃疡型肿物3cm×3cm× 1．5cm，浸润深肌层，宫内膜光滑。镜下：（宫颈）鳞状细胞癌Ⅱ～Ⅲ级，侵犯深肌层，累及宫颈管深肌层，增殖期宫内膜。术后7天拆线。术后给予CBP方案（环磷酰胺、博来霉素、卡铂）化疗2个疗程后，即行盆腔小野外照射，总量50Gy，放疗于2004年11月16日结束，此后门诊随访至今（2006年5月），未见复发及转移。

【最后诊断】

子宫颈鳞状细胞癌Ⅱ～Ⅲ级Ⅰb1期（颈管型）。

【述评及相关进展】

宫颈癌是发生于全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。近年来由于性观念的改变、性行为的开放、生殖道感染性疾病尤其是人乳头瘤病毒感染的流行，使得宫颈癌的发病年龄有年轻化趋势。对于年轻的宫颈癌病例，准确的诊断及分期，进而采取适当的方式治疗，尽量保留生理功能、提高生活质量非常必要。对于妊娠合并的宫颈癌，是否恶性度更高、更易发生复发及转移、预后更加不良，尚存在争议。一般而言，对于妊娠合并的宫颈癌，如果肿瘤细胞分化差，行适当的辅助化疗是必要的。

（张彦娜）